Obstructia duodenale

obstrucția cronică duodenal (HDN, duodenostaza, megaduodenum, tulburări cronice ale passableness duodenal) - o boala de conducere semn clinic, care este de a încetini funcția motorie-evacuare a duodenului, din cauze congenitale sau dobândite.

Informații istorice. Primul raport de obstructie duodenale cronice a facut Boernus (1752). Glenard (1889) și Albrecht (1899) a descris manifestările clinice ale compresiei duodenal prin corelarea dezvoltării sale cu compresia parțială a intestinului a vaselor mezenterice. Ei au sugerat, de asemenea, utilizarea de chirurgie în duodenoenterostomiyu obstructia duodenale cronice. operație Acesta a fost finalizat cu succes în clinica Stavely în 1908 Bergeret deoarece 1942 pentru tratamentul obstrucției duodenale cronice a aplicat metoda de trecere a duodenului la vasele mezenterice urmate de duodenoenteroanastomoza impunere terminolateralnogo. Sloan (1923) și Strong (1958) au descris o tehnica de disecție de Treitz ligament și unghiul duodenojojunale retrogradată.

Prevalența. Violarea permeabilității duodenal apare la 15-50% dintre pacienții cu boala de ulcer peptic, la 10-35% - la patologia tractului biliar, pancreasului, 2-15% - după gastrectomia și vagotomia. În 0,1-0,3% din totalul de examinare cu raze X a tractului gastro-intestinal superior este diagnosticat de compresie arteriomesenteric a duodenului.

Video: duodenostaza. Sindromul de ocluzie a arterii.duodenalnaya mezenterice superioare. Sindromul lui Wilkie.

Cauzele polyetiology obstructie duodenale cronice. La 10% dintre pacienți 3- încălcare duodenale permeabilitatii natura mecanică datorate factorilor: congenitale sau dobândite. Printre acestea se numără:

I.  Compresia ramura orizontală inferioară superioară a intestinului arterei mezenterice din cauza: a) unei artere cu descărcare de aorta la o mai acută decât în ​​condiții normale (30-50% din cazuri), uglom- b) anomalii ale arterelor și în prezența sosudov- suplimentare) spayaniya dens artera mezenterică superioară cu un perete frontal duodenal kishki- g) lordoză în partea inferioară toracice și lombare pozvonochnika- d) strângerea rădăcina mici mezenterului intestinului la vistseroptoze- e) epuizarea pacienților, care este însoțită de relaxarea aparatului ligamentous cavitatea abdominală și o scădere a grăsimii și a mezenterului, protejate de compresie duoden mezenteric superior arteriey- g) slăbiciunea mușchilor peretelui abdominal anterior.

II. Violarea normală anatomic a stării de tranziție spațiu bucla primar duoden a jejunului t. Unghi E. duodenojojunale. Adesea în acest domeniu: a) statutul ridicat inerente duodenojojunale zony- b) dobândite de proces-cicatricial adeziv, rezultând îndoire, torsiune, îngustarea joncțiunii-duodenală jejunal. Dezvoltarea sa este asociat cu periduodenitom, perieyunitom, ulcer gastric, inflamația grăsimii retroperitoneale, procesele tumorale, operații pe organele abdominale.

III. duoden Compression pancreas inelar, filme congenitale în șuvițe anormale de tranziție duodenojojunale între canalul parietal lateral peritoneu și ficatul, vezica biliara, colon transvers, indoite sale hepatice (toroane Ladd), colon transversal mezenteric si colon sigmoid (COG Mayo) tumori si chisturi ale pancreasului, ganglionilor limfatici și mezenterice r rădăcină. d.

Video: Funcționare cu infertilitate tubară

IV. Îngustarea lumenului duoden datorită proceselor patologice localizate în interiorul lumenului acestuia și prezența corpurilor străine (paraziți și t. D.).

V.  Erorile în performanța rezectiei gastrice Billroth-2, vagotomie și operații de drenaj gastric (stază în duoden cult după gastrectomie, gastroenteroanastomosis suprapunere și t. D.).

In 90-97% din cazurile de obstrucție duodenală cronică este asociată cu o schimbare în starea aparatului nervos intramural duodenului. Cel mai adesea este funcțional în natură și este cauzată de impulsurile anormale care provin din focare de inflamație la nivelul stomacului și duodenului (ulcer, gastrită), pancreasului (pancreatită cronică), Tractul biliar (colelitiaza), ca urmare a prejudiciului duodenal, tulburări metabolice în organism în diabetul zaharat, hipotiroidism, hipovitaminoza, tulburări ale SNC, producția insuficientă de hormoni sexuali, efecte toxice. Duodenostaza mai multe ori din cauza agangliozom congenitale.

Patogeneza. Ca urmare, masa comestibilă duodenului de reducere a vitezei de golire permanent păstrate în acesta, ceea ce duce treptat la o creștere a dimensiunilor sale. În același timp, încetinirea golirii gastrice, fluxul de bilă și suc pancreatic. Din cauza presiunii intraduodenala creșterii conținutului duodenul este aruncat în stomac, adică. E. Există un reflux duodenal, apoi de multe ori gastroesofagian. Aceasta este însoțită de modificări în structura mucoasei gastrice: aceasta enterolizatsiey, ulcerații, metaplazie. Rezultatul proceselor este de a dezvolta gastrită de reflux alcalin, ulcer peptic, uneori cancer. Ulcerație contribuie la upregulate gastrină celulele O antrum și duodenal stază antrală datorată.

Chitanța infectat conținutul duodenal în canalul biliar, duct pancreatic provoacă procesele acute și cronice în aceste organe. Dezvoltarea intoxicație cronică. În legătură cu vărsături persistente, făină de pacienți restricție încălcate schimburile de sare și proteine ​​apoase.

anatomie patologică. duodenostaza duoden când este extinsă. Diametrul său este de 2-4 ori mai mare decât diametrul normal, în mod normal 3-4 cm. Gut aton, peretele său este subțiat, dar uneori îngroșat. Cea mai crescută partea orizontală inferioară a intestinului. Gapes pulpă piloric. Vezica biliară este golită tensionate, rele de continut (Schmid simptom) sau, dimpotrivă, ușor eliberat, dar umplut rapid (simptom Spasokukotsky). In duodenostază secundar imagine macroscopic completat simptomele cauzate procesul de boala in zona cicatricial duodenojojunale, localizarea anormala a arterei mezenterice superioare și t. D. Histologic modificărilor atrofice găsite în mucoasa intestinală și membranele musculare, schimbări reactive și degenerative ale fibrelor și neuronii.

Clasificarea obstructie duodenale cronice. Prin origine, duodenostază primar și secundar izolat cauzată de modificări organice în alte organe. Evoluția clinică a fiecăruia dintre care sunt cu trei faze (etape) de dezvoltare - subcompensation compensare și decompensare, precum și perioadele de calm și exacerbare. Faza de compensare se caracterizează prin prezența hipertensiunii duodenale. In subcompensation faza de marcat hipomotilitatea duodenal si reflux duodenal. Pentru faza de decompensare, între hipomotilitatea și atonie, în mod tipic pronunțat lărgirea colonului.

Forma psihopatologiei functionala distinsa obstrucției duodenale cronice, apare la pacientii cu functionale somatogenică patologiey- mentale, observate ca urmare a curge lung boli somatice în abdominale polosti- inerente mecanice din cauza unei anomalii a etajului superior al duoden și mezenterici organelor sosudov- mecanice achiziționate - cu compresia ulcer duodenal din cauza complicații în timpul bolilor somatice adiacente corpurile lor cu ea (Yu Nesterenko et al., 1990).

Simptomele de obstrucție duodenală cronică. HDN se caracterizează prin absența simptomelor patognomonice. Pentru o lungă perioadă de timp atât congenitale și dobândite duodenostaza asimptomatice. Ulterior, există semne care sunt în mod condiționat subdivizate în gastric și intoxicație. Simptomele includ stomac durere, o senzație de greutate, balonare, epigastrică sau dreapta a buric, arsuri la stomac, eructatii de aer, vărsături biliare sau alimente consumate înainte, scaun instabil, pierderea poftei de mâncare. Simptomele intoxicației cauzate de stagnarea conținutului duoden. Pacienții sunt observate oboseală, dureri de cap, scăderea performanței, neurastenie.

Odată cu trecerea timpului, în funcție de stadiul de dezvoltare a simptomelor duodenostaza creșteri de intensitate, atingând cea mai mare severitate în timpul exacerbarea și aplatizare în perioada liniștită. Pentru a facilita pacientului condiție cauza eructatii sau vărsături. Ia-o situație forțată: corpul este pliat înainte și a efectuat o presiune manuală pe peretele abdominal în zona de proiecție minciuna Bolivariene pe partea dreaptă și duce la abdomenul inferior konechnosti- ia poziție Bozeman. Treptat intervale luminoase ce mai mici. obstructia duodenala cronică progresează lent. Admiterea brută și alimente abundente, supraalimentarea, duodenostaza grele de lucru provoca exacerbare. Există simptome sugestive de implicare în procesul de organe conexe ale tractului gastro-intestinal. Prin manifestările clinice disponibile duodenostaza se alăture calități particulare pancreatită acută sau cronică, colecistita, gastrita de reflux, esofagita de reflux, ulcer gastric și ulcer duodenal.

Diagnosticul de obstructie duodenal cronic. La subiecții cu duodenostaza severă atrag atenția asupra lor piele subponderali, palid și uscat, turgor redus. În timpul examinării abdomenului în regiunea epigastrică sunt umflarea, uneori vizibile pe motilitatea ochiului și palparea - durere, stropire a sunetului. simptome Koenig determinat de multe ori Gayesa, Kellogg. Esența simptom Koenig este de a reduce durerea după hodorogit în intestin pe stânga și deasupra buricului (asociat cu depășirea obstacolelor conținutul duodenului). Simptom Gayesa este de a îmbunătăți pacientului bunăstarea după presiunea mână pe zona rădăcinii mezenterului. Kellogg simptom este prezența durerii în partea dreaptă a punctului buric la marginea exterioară a mușchiului rectus dreapta (punct corespunde părții orizontale a localizării duoden).

Pentru diagnosticul instrumental al obstructie duodenale cronice folosind examinarea radioopac a stomacului și duodenului cu duodenografia relaxare, screening-ul ecografic al cavității abdominale, fibrogastroduodenoscopy, selectiv angiografia artera mezenterică superioară, etaj manometriei duodenokinezigrafiya tractului gastrointestinal, determinarea bilei în conținutul gastric ale componentelor (acizilor biliari totale, bilirubina, lizolecitină, enzime pancreatice, fosfataza alcalină și fracțiunile acestuia). Principalele semne ale obstructie duodenala radiologice cronice sunt întârziate suspensie de bariu în duoden în faza compensată a bolii la 1- 1.5 minute subcompensat - la 1,5-8 min, decompensat - timp de 8 min-lumen extensie intestin și stomac atonie lor pereți, prezența în ele cantități mari de repaus alimentar lichid. De multe ori determinate de simptome ale celor două niveluri la care detectează simultan niveluri de contrast la nivelul stomacului și duodenului mărită.

În cazul compresiei pe arteriomesenteric impaction Radiografia găsi partea orizontală inferioară a duodenului. Plot vizate de comprimarea, corespunde cu proiecția arterei mezenterice superioare. Este scurt (1.5-2.5 cm), cu un contur plat sau o linie de evacuare clar oral rupere. Mucoasă zona de compresie pliuri longitudinale reconstruite.

In obstructia duodenale cronice cauzate de modificari cicatriciale inflamatorii in zona rădăcinii de mici mezenterului intestinului, lungimea segmentului comprimat ajunge la 3-5 cm și mai mult. Circuit sa orală sau o linie de rupere de evacuare neclare, dantelate.

Ultrasunete de screening organe abdominale este cea mai modernă metodă pentru diagnosticarea duodenostaza. Acesta vă permite să explorați locația, forma, conturul părții pilorica a stomacului și duodenului. Cu aceasta, a determinat cantitatea de lichid conținută în duoden grosimea peretelui intestinului. Aortomezenterialnoe distanța măsurată (distanța dintre peretele frontal și peretele posterior al aortei arterei mezenterice superioare), unghiul de divergență al arterei mezenterice superioare din aorta. La recepția de către subiect 400 ml funcție de evacuare a apei analizează caracteristicile stomacului și duodenului, dimensiunile specificate aortomezenterialnogo spațiu la momentul trecerii prin val peristaltic intestin.

Video: laparoscopie. sutură laparoscopică ulcer perforat

Cand endoscopie a relevat modificări inflamatorii ale mucoasei gastrice și ulcer duodenal, esofagian și de multe ori, cantități mari de lichid stagnant cu bilă în stomac și duoden stomacul gol, refluxul continutului duodenal în stomac prin pilor căscate.

Pe arteriomezenterikogramme sunt aortomezenterialnogo spațiu de reducere (în mod normal, este egală cu 1.5-2 cm), mai acută (5-25 °), decât în ​​mod normal (30-50 °), mezenterice tip aortă-colț ramură principală a arterei mezenterice superioare ( trunchiul principal al ramurilor la o distanță de 4,5 cm de la gura).

REZUMAT per măsurare podea manometriei este presiunea intracavitară consistentă (bazale și după încărcare 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu) prin corp cateter deschis într-o poziție verticală în jejun, duoden, stomac si esofag. La persoanele sanatoase, valorile lor corespund jejun 40 la 60 mm de apă. Art, duoden -. 80-130 mm apă. st, stomac. - apă 80 mm - 60. Articolul, în esofag -. 0 - 40 mm de apă. Art.

In diverse patologii ale sistemului digestiv, există șase tipuri de curbe manometrice: hipertensiune duodenale sub acoperire și izolat (formă caracteristică compensată de obstrucție duodenală cronică, atunci când funcția de supape ale tractului gastrointestinal nu este rupt) - hipertensiune duodenală cu descărcare în stomac și hipertensiune duodenal cu descărcare în stomac și esofag (caracteristice formelor subcompensat de obstrucție duodenală cronică cu încălcarea unuia sau mai multor valve funcționale) - duodenală w otenziya (duodenostaza, tipic pentru pacienții cu formă decompensată obstructie duodenale cronice) - hipertensiune intestinului subțire.

Statutul Motilitatea duodenală și estimate prin duodenokinezigrafii. Esența ei este de a determina presiunea hidrostatică în duoden, reducerea peretelui de înregistrare cu calibre speciale tensometrice, înregistrator.

Pentru diagnosticul diferențial între obstructie duodenala cronică mecanică și funcțională poate fi utilizată metoda de creștere artificială a presiunii în lumenul duodenului la 300 mm de apă. Art. obstrucția funcțională dispare la o presiune de 14-16 mm de apă. Art.

Video: Conferința științifico-practică „probleme complexe de cancer colorectal,“ PARTEA 1

Metode de laborator în diagnosticul obstrucției duodenale secundare cronice, ele sunt informați nu numai cu privire la prezența distribuției conținutului duodenal în duoden, dar și asupra gradului de evoluat ca urmare a modificărilor structurale ale mucoasei gastrice (fosfataza alcalină și izoenzimelor sale).

Tratamentul obstructie duodenale cronice. Inițiala precum și în faza acută b se efectuează ca tratament conservator preoperator. Aceasta implica intubarea nasogastric (fracționată sau permanent duoden drenaj cu FRC soluția de spălare 0,02%, 0,9% soluție de clorură de sodiu suplimentat cu antibiotice de sodiu).

Pentru a îmbunătăți duoden golire aplică soluții diluate de sulfat de magneziu, curățare clisme. Pacienții sunt încurajați să ia periodic o poziție de pe partea dreaptă, pe burtă, cu un capăt piciorul ridicat al patului și poziția genunchi-cot. Numit de ușor de digerat dieta bogata in calorii care conține o cantitate mică de fibre. Hrănirea pacienții malnutriți este realizată prin efectuarea în tubul jejun. Arata vitamine, medicamente tulburări eliminate (în special vitamina creșterea tonusului intestinal), hormonii anabolici și t. D. Din cauza diferite de perfuzie intravenoasă în echilibru apă-electrolit al corpului, o deficiență a metabolismului proteic. terapie fizică adecvată și FTL. medicație concomitentă Purtat de stomac și duoden, tractului biliar, pancreasului și t. D.

Printre numeroasele metode de corecție chirurgicală a obstrucției duodenale cronice două grupe de etape: duodenului drenarea și în afara trecerii sale de produse alimentare.

Operațiunile primului grup și cea mai comună este o operație simplă puternică, a cărei esență constă în disecția eliberării ligamentului Treitz și downgrade unghiul duodenojojunale de 4-6 cm. Duodenoenterostomiya utilizate frecvent. Printre modificările cele mai bune rezultate pot fi de așteptat după operație, Gregory-Smirnov (duodenoenterostomiya off la Roux bucla jejunal). rezultate promițătoare au fost obținute atunci când se utilizează operația Vitebsk (duodenoenterostomiya transversal anastaltic).

Dintre operațiunile din al doilea grup, se acordă preferință antrumectomy suprapus pe gastroenteroanastomosis off buclă Roux, care în prezența ulcerului duodenal suplimentat vagotomie tulpinii sau vagotomie selectivă. În cazul unei expansiuni dramatică a duodenului, ea a marcat antrumectomy atonie produs de tip rezecție gastrică de Chamberlain-Finsterer cu formarea unei bucle pe duodenoenteroanastomoza de evacuare și bucla aferente coaserea pentru a preveni gastrita de reflux. La persoanele cu obstrucție arteriomesenteric la un perete duodenale stare satisfăcătoare a făcut operație Robertson - rezectia duodenului, tranziția enterică la restabilirea continuității tractului digestiv în conformitate cu „sfârșitul -. La sfârșitul anului“