Tratamentul artritei reumatoide

Tratamentul artritei reumatoide este realizată prin următoarele clase de medicamente: medicamente antiinflamatoare nesteroidiene - AINS, inhibitori COX-2 - COX-2, medicamente anti-inflamatorii de bază - DMARDs, glucocorticoizi și Biologicals.

Deoarece schimbările distructive la nivelul articulațiilor și, în consecință, tulburări funcționale se dezvoltă rapid, acum mai multă atenție este acordată în tratamentul artritei reumatoide în stadii incipiente. O astfel de abordare proactivă este făcută posibilă prin creșterea arsenalul terapeutic pentru ultimul deceniu.

grup de medicamente

AINS și inhibitori COX-2 sunt administrate tratament in primul rand ca simptomatic al artritei reumatoide pentru a alina durerea și ca terapie concomitentă datorită acțiunii antiinflamatoare și analgezică. BPBP - un grup de agenti terapeutici care reduc simptomele artritei reumatoide, precum și pot încetini progresia modificărilor distructive în articulații. Aceasta este clasa principala de medicamente pentru tratamentul artritei reumatoide, acestea sunt esențiale pentru aproape toți pacienții. Medicamentul aparține DMARDs, în cazul în care acesta este capabil de a incetini progresia bolii.

Biologicals - analogii structurali ai moleculelor naturale (de exemplu, anticorp monoclonal) direcționat către mediatori patogeni specifici ai inflamatiei si daune in comun. Conform rezultatelor studiilor clinice mari au arătat o inhibare semnificativă a progresiei modificărilor distructive ale articulațiilor în desemnarea produselor biologice, astfel încât acestea sunt, de asemenea, referire la DMARDs.

Glucocorticoizii - agenți universale cu efecte anti-inflamatorii puternice, care sunt o altă clasă de medicamente. Ele sunt recomandate în diferite situații clinice, pentru a controla activitatea bolii, dar utilizarea este limitata de toxicitate severă cu utilizarea prelungită. Pentru suprimarea optimă a activității bolii la fiecare pacient descrise diferite clase de medicamente sunt combinate în prima oră a schemei de tratament combinat.

ghidurile de tratament

In timpul tratamentului poliartritei reumatoide urmeze mai multe principii. Cel mai important ca deciziile privind medicamentele bazate pe o evaluare corectă a activității bolii. Nu există standarde speciale de tratament optim al bolii, dar baza pentru a determina dacă pentru a schimba modul de coacere sau pentru a realiza o evaluare adecvată a răspunsului la tratament pentru un anumit pacient sunt rezultatele măsurătorilor descrise mai sus. Concluzii privind numirea tratamentului formulat un clinician cu experiență în vederea îmbunătățirii stării pacientului și riscul de toxicitate de droguri. Obiectivele tratamentului sunt de a reduce sau elimina durerea și umflarea articulațiilor, prevenirea modificărilor distructive, minimizarea tulburărilor funcționale și menținerea capacităților de exploatare. În prezent, deciziile cu privire la regimul de tratament acceptat în mare parte empiric din cauza lipsei de biomarkeri fiabile, în baza cărora este posibil să se selecteze un plan individual de tratament pentru fiecare pacient. Prin urmare, este comun pentru tratamentul pacientilor cu artrita reumatoida este prescris aceleasi medicamente.

Video: Tratamentul artritei reumatoide

Tratamentul standard pentru artrita reumatoida DMARD denumire recunoscută în primele 3-6 luni de la debutul bolii, metotrexat cel mai frecvent prescris (datorită beneficiul său clinic dovedit, bine inteles-eficacitate pe termen lung și profilul de toxicitate). În plus, efectiv combinat cu cele mai multe alte DMARD. Pe de altă parte, pentru pacienții cu forme mai putin severe ale bolii sunt folosite sulfasalazină și hidroxiclorochina. În stadiile incipiente ale bolii pentru controlul rapid al simptomelor artritei reumatoide și ca o legătură între debutul tratamentului DMARD și începerea acțiunilor lor (care este adesea amânată pentru câteva luni) glucocorticoide prescrise.

De obicei pacientii cu moderata pana la forme severe ale bolii administrat inițial metotrexat. In formele blande ale bolii pot fi utilizate hidroxiclorochina sau sulfasalazină și, dacă este necesar, în funcție de răspunsul și boala progresează, se procedează la tratamentul cu metotrexat. Cu bună tolerabilitatea metotrexatului pentru controlul optim al activitatii bolii, doza poate fi crescută la 10 la 25 mg / săptămână. Terapia combinată DMARD este utilizat la pacienții cu un răspuns inadecvat la MTX monoterapie. Dacă metotrexat nu dă rezultate corespunzătoare, desemna alte DMARD, cum ar fi inhibitor de TNF-alfa, sau leflunomidă.

Remisia este scopul principal al tratamentului artritei reumatoide, dar folosind o monoterapie standard de DMARD este de obicei imposibil de atins. Prin urmare, se recomandă ca tratamentul combinat mai eficient, de exemplu, administrarea concomitentă de metotrexat, hidroxiclorochina, și sulfasalazină. Metotrexatul este, de asemenea, de multe ori recomanda blocante ale TNF-alfa - etanercept, infliximab sau adalimumab. Alte diverse combinații de DMARD cu metotrexat (ca drogul principal), este, de asemenea, mai eficace decât cel care a primit metotrexat. Trebuie remarcat faptul că o remisiune completa de multe ori imposibil de atins, în ciuda utilizării de regim optim de tratament obținut empiric. Abordarea empirică în tratamentul artritei reumatoide este așa-numita metodă de creștere treptată a dozei la care concentrația de DMARD crescută treptat la dpetizheniya controlul adecvat al simptomelor. Deoarece metotrexat - adesea primul medicament din acest grup atribuit pentru terapia artritei reumatoide este continuată, în general, în timp ce un alt preparat DMARD sau biologică se adaugă pentru a îmbunătăți eficiența. În unele cazuri, în cazul în care pacientul nu este observat nici un răspuns clinic parțial sau detectarea efectelor secundare, metotrexat răsturnat. Pe de altă parte, se poate utiliza metoda de reducere a numărului de preparate faze, în care, la începutul bolii, pentru a maximiza efectul clinic de recepție combinate simultan începe două sau trei DMARD. Dezavantajul acestei abordări este că unii pacienți cu un prognostic favorabil poate „sta jos“ și expus la efecte secundare nedorite. Ca urmare a acestei paradigme, pacienții care au prezentat o ameliorare clinică persistentă a trece peste unele medicamente, traducerea în modul mai puțin intensivă, care oferă mai mult control al bolii. Această abordare este, de asemenea, menționată ca terapie de inducție și se bazează pe ideea că tratamentul intensiv în stadiile incipiente ale bolii poate schimba cursul, care este o caracteristică atractivă a acestei strategii. Analiza continuă a eficacității și a siguranței clinice de inducție regimuri.

Tratamentul de succes al artritei reumatoide depinde de cunoașterea detaliată a acțiunii diferitelor medicamente, inclusiv farmacocinetica, interacțiuni medicamentoase, efecte secundare și monitorizare. Următoarele descrie cele mai importante caracteristici ale DMARD individuale, medicamente biologice. In testele de răspunsul la tratament este de obicei determinată conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie imbunatatire (ACK). care se bazează pe determinarea numărului de articulații dureroase, evaluarea durerii de către pacient, evaluarea globală a activității bolii, evaluarea tulburărilor funcționale și a parametrilor de fază acută (VSH). răspuns ASK20 definit ca reducerea numărului de articulații dureroase, plus o îmbunătățire cu 20%, în cel puțin trei din cele cinci alți indicatori de boala cu 20% (valoarea minimă limită pentru descrierea îmbunătățirii descrie eficacitatea medicamentului, mai degrabă decât un efect placebo).

medicamente de bază anti-inflamatorii

Central printre DMARD ia metotrexat. Inhibă dihidrofolat reductaza - o enzimă necesară pentru sinteza ADN-ului. Anterior, sa crezut că efectul terapeutic al metotrexatului bazat pe inhibarea proliferării limfocitare. Până în prezent, se presupune că mecanismul de acțiune al metotrexat este cel mai probabil datorită activității sale anti-inflamator, deși nu este clar etapele specifice ale procesului. In interiorul celulei, metotrexatul este convertit într-o formă poliglutamat care inhibă enzima 5-aminoimidazol-4-karboksamidoribonukleotidtransformilazu. Această enzimă duce la blocarea acumulării intracelulare a enzimei și secreția extracelulară a adenozinei. Adenozina se leaga de receptorii specifici de pe suprafața limfocitelor, neutrofilelor și monocitelor și suprimă procesele inflamatorii. Metotrexatul inhiba activitatea neovascularizare și adeziunea neutrofilelor, sinteza de IL-1 și IL-8 stimulată mononuklearnyi celule sanguine periferice și producerea de celule T periferice TNF-a stimulate.

Metotrexatul sunt în interiorul (opțiunea cea mai convenabilă) sau injecție subcutanată (pentru reducerea efectelor toxice ale tractului digestiv și crește biodisponibilitatea medicamentului). Dozele inițiale de metotrexat a variat de la 7,5 la până la 15 mg pe săptămână pentru un control mai bun al dinamicii bolii, acestea pot fi crescute până la 25 mg pe săptămână. Terapia cu metotrexat pe săptămână reduce simptomele artritei reumatoide si incetineste rata de progresie, stabilită prin examinarea cu raze X. Când metotrexat monoterapie răspuns ASE20 observat la 60% din cazuri, care este comparabil cu alte DMARD cele mai eficiente. Datorită efectului cunoscut al femeilor teratogene cu metotrexat in timpul tratamentului artritei reumatoide cu metotrexat trebuie sa utilizeze preparatele contraceptive adecvate. Deoarece metotrexat parțial eliminat prin rinichi, acesta este, în general, nu este indicat pentru pacienții cu concentrații serice de creatinină de peste 2,0 mg / dl. De multe ori, în prezența insuficienței renale este suprimata funcției măduvei osoase. In plus, metotrexat determină o creștere a concentrației transaminazelor serice și, în cazuri rare, conduce la fibroza hepatică. Toți pacienții care au primit metotrexat, monitorizarea de laborator periodică a acestor indicatori de sânge și de enzime hepatice.

leflunomidă (Un preparat pentru administrare orală, o alternativă metotrexat) adoptat pentru tratamentul artritei reumatoide, în 1997, el inhibă orotic dehidrogenaza acidului - o enzimă implicată în sinteza pirimidinei. Leflunomida luate o dată pe zi, cu 10-20 mg. O trăsătură distinctivă a farmokokinetiki sale - timp de înjumătățire mare al metabolitului activ, care variază de la 15 la 18 zile. Activitatea Leflunomida de semnificativ superioară față de placebo (similar cu sulfasalazina sau metotrexat), în plus, reduce semnificativ deteriorarea structurală a articulațiilor. Utilizarea sa este oarecum limitată de efectele secundare asupra tractului gastro-intestinal și potențialul teratogen. La fel ca tratamentul cu leflunomidă metotrexat poate duce la o creștere a concentrației transaminazelor serice este, prin urmare, necesar să se efectueze testarea periodică a enzimelor hepatice.

hidroxiclorochina Acesta reduce simptomele artritei reumatoide. De obicei, acestea sunt administrate pentru tratarea formelor ușoare și în asociere cu alte DMARD. Mecanismul hidroxiclorochina de acțiune nu este pe deplin înțeles, dar efectul său se datorează parțial concentrației în interiorul celulelor, predominant în vezicule citoplasmatice acide. Acumularea de hidroxiclorochina în lizozomi crește pH-ul în interiorul balon și afectează astfel, procesele proteinelor autoantigenici. Eficacitatea clinică hidroxiclorochina este prezentat într-un studiu al pacienților cu forme relativ ușoară a duratei bolii mai mică de 5 ani. Până în prezent, nici unul dintre studii nu au confirmat reducerea vitezei de avariere a structurii atunci când monoterapie hidroxiclorochina.

Deoarece timp de decenii a dominat viziunea naturii infecțioase a artritei reumatoide, inițial sulfasalazină Acesta a fost dezvoltat ca un medicament care combină proprietăți sulfapiridină agent antibiotic și antiinflamator este 5-aminosalicilic acidului (5-ASA). Aproximativ 30% din sulfasalazina absorbită în tractul gastrointestinal, reziduul a fost degradat în intestin la sulfapiridină și 5-ASA. Cea mai mare parte sulfapiridină este absorbit în intestin, și 5-ASA este excretat în fecale. Sulfasalazina inhibă diferite funcții ale leucocitelor și limfocitelor și transformilaza inhibă ca metotrexatul, care are ca rezultat secreția extracelulară a adenozinei. Sulfasalazina reduce dezvoltarea de distrugere in comun.

Dintr-o serie de studii clinice au demonstrat eficacitatea clinică a minociclina (eliminate în Rusia, are efecte secundare puternice) si doxiciclina pentru tratarea formelor usoare de artrita reumatoida. Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii clinice mari ale acestor medicamente, iar ei nu au voie să folosească.

preparate de aur

Preparate de aur (administrare parenterală - auromalat sodiu și miokrizin pentru ingestie - auranofin) utilizate rar datorită toxicității lor ridicate și existența altor medicamente cu o tolerabilitate mai bună. Formulările Metotrexat și aurul este comparabilă în frecvența de ameliorare în studiile clinice, dar din cauza toxicității din urmă capătul receptor. Auranofin mai puțin probabil să provoace efecte secundare decat aurul injectabil, dar el a fost numit destul de rare din cauza debutului lent al acțiunii, lipsa eficacității clinice rezistente si tolerabilitate a tractului digestiv.

ciclosporina

In studiile clinice, tacrolimus inhibă simptomele artritei reumatoide si incetineste eroziy- dezvoltarea in asociere cu metotrexat are o eficacitate clinică mai mare. Formulare de microemulsie de ciclosporină (Neoral) are o mai mare biodisponibilitate orală și un grad mai mare de absorbție, decât formular standard. Eficacitatea ciclosporinei este cauzată de inhibarea IL-2 de sinteza si proliferarea celulelor T. Principalul factor de limitare la cursuri pe termen lung ale medicamentului - un efect secundar asupra rinichilor.

inhibitori TNF

Etanercept, infliximab și adalimumab - inhibitori de TNF-alfa aprobat pentru tratamentul artrita- reumatoide slăbesc manifestările și pot întârzia în mod semnificativ progresia X-ray. Pregătirile făcute pentru suprimarea specifică TNF-alfa - neurotransmitatorul care joaca un rol critic în dezvoltarea inflamației. Sa arătat că TNF-a este o citokină proinflamatorie major care reglează sinteza altor substanțe proinflamatorii cum ar fi IL-1 și IL-6. TNF-a activează, de asemenea, endoteliu, crește exprimarea moleculelor de adeziune contribuie la secreția metaloproteinazelor matriciale și stimulează osteoclastogenezei. Se crede că important în patogeneza acestor moduri.

etanercept - este un receptor solubil care se leagă la TNF-alfa solubil, neutralizând activitatea sa biologică. Infliximab - anticorp monoclonal himeric care se leagă la solubil și adalimumab TNF-a- legat la membrană - anticorp monoclonal uman, proprietățile de legare care sunt similare cu proprietățile infliximab.

Etanercept și adalimumab se administrează subcutanat, infliximab - intravenos. Testele clinice arată că adăugarea de metotrexat la TNF-un răspuns ASI20 diferă în aproximativ 50-70% din inhibitori. La aplicarea unor astfel de formulări, în combinație cu metotrexat în stadii incipiente prezentate pentru a crește răspunsul ASI50 - un răspuns a fost obținut în 40% -50. Deși etanercept și adalimumab și utilizat ca monoterapie, dar regimul cel mai eficient pentru a preveni progresia radiografice lua în considerare o combinație de metotrexat și un antagonist TNF.

Video: Cum și ce a trata artrita reumatoida si guta. Tratamentul eficient al artritei în casă.

inhibitori de TNF, și sunt eficiente, dar utilizarea lor este asociată cu efecte secundare, dintre care unele au consecințe grave. Etanercept și adalimumab reacțiile cauza la locul de injectare, dar rareori conduc la necesitatea retragerii medicamentului. Infliximab poate provoca reacții la perfuzie, care variază de la erupții cutanate și urticarie la febră și uneori se produce șoc anafilactic. eficacitatea Suprimarea medicamentului și dezvoltarea reacțiilor de perfuzie pot contribui la anticorpi neutralizanți, care sunt produse la pacienții tratați cu infliximab. De asemenea, există un risc crescut de infecții bacteriene și oportuniste grave, în special reactivarea tuberculozei latente. În timpul studiilor pe termen lung cu rezultatele tratamentului etanercept în poliartrita reumatoidă sa demonstrat că incidența bolilor infecțioase grave a fost de 4,2 la 100.000 de persoane-ani, această valoare este relativ stabilă.

Utilizarea antagoniștilor de TNF pot contribui, de asemenea, la un risc crescut de boli limfoproliferative (limfom). Amploarea un astfel de efect este necunoscut, deoarece el RA este asociat cu un risc crescut de limfoame în curs de dezvoltare, în timp ce acest risc este direct proporțională cu gravitatea bolii. Pacienții cu poliartrită reumatoidă au un risc crescut de a dezvolta limfom.

Alte reacții adverse rare cauzate de aceste medicamente includ tulburări de demielinizare și droguri lupus eritematos sistemic. Potrivit NYHA, antagoniștii de TNF nu trebuie administrat la pacienții cu insuficiență cardiacă, deoarece acestea pot spori această patologie.

Antagonist este anakinra cheloveskogo receptor IL-1 recombinant, care este aprobat pentru tratamentul artritei reumatoide (pe zi sub forma unei injecții subcutanate de 100 mg). Cu toate acestea, într-un studiu randomizat, raspuns ACR20 la aplicarea medicamentului a fost observată numai în 38% din cazuri, a remarcat, de asemenea, o ușoară scădere a progresiei radiografice. In general, eficacitatea anakinra mai mică decât cea a inhibitorilor de TNF. Din acest motiv, este recomandabil să prescrie anakinra pacienții selectate doar cu artrita reumatoida refractar peste.

Biologicals

Biologicals a recomandat recent, pentru tratamentul moderate pana la severe. Ele sunt recomandate pentru pacienții cu artrită reumatoidă activă și alte răspuns inadecvat la DMARD (sau insensibilitate la inhibitori ai TNF.

abatacept - o proteină de fuziune recombinantă. Abataceptul se leagă de receptorii S080 / SB86 pe suprafața celulelor prezentatoare de antigen și astfel previne legarea lor la receptorii de pe celulele T. legarea Violarea previne activarea așa-numita celulă T al doilea semnal. Tratamentul Abataceptul induce răspuns ASK20 la 50% dintre pacienții cu boală activă, ineficacitatea inhibitor TNF comparativ cu răspunsul la placebo de 19%. Este de asemenea demonstrat că abatacept este eficient într-un răspuns slab la tratamentul artritei reumatoide cu metotrexat.

aprobat inițial pentru tratamentul limfomului non-Hodgkin, Rituximab (un anticorp monoclonal față de S020) sunt în prezent recomandate pentru tratamentul pacientilor cu moderata pana la forme severe ale bolii. Mecanismul său de acțiune nu este complet elucidat, dar sugereaza ca o suprimare a activării celulelor T prin reducerea prezentării antigenului de către celulele B sau concentrațiile de citokine ale celulelor B a scăzut. In ciuda distrugerii epuizarea celulelor B periferice mai mult de 97%, concentrațiile de imunoglobulină rămân de obicei în intervalul normal. Concentrarea factorului reumatoid poate snizitsya- totuși frecvent o ameliorare clinică începe să reducă titrului acestuia. Rituximab este administrat la o doză de 1000 mg, perfuzie repetată după 2 săptămâni.

Comorbiditățile

Osteoporoza este considerată o comorbiditate semnificativă în artrita- reumatoidă ea apare ca urmare a bolii în sine și utilizarea glucocorticoizilor. Cei mai mulți pacienți pentru prevenirea osteoporozei este de obicei sfătuiți să ia suplimente de calciu. La pacienții cu risc crescut de osteoporoză, densitometrie trebuie efectuate pentru a evalua necesitatea pentru numirea bisfosfonați sau blocant selectiv al receptorilor estrogenici.

Bolile cardiovasculare - principala cauză a mortalității la pacienții cu artrită reumatoidă. Trebuie remarcat faptul ca artrita reumatoida sine contribuie la dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Nu este clar inca daca tratamentul agresiv al artritei reumatoide afecteaza acest risc, deși este cunoscut faptul că metotrexat, antagoniștii TNF reduce incidența complicațiilor cardiace și vaselor sanguine. Pacienții cu vârsta peste 50 de ani pentru prevenirea ar trebui să fie administrat de acid acetilsalicilic în doze mici. Verificați în mod regulat concentrația de scădere a colesterolului și a scrie preparatele sale, dacă este necesar. Alti factori de risc cardiovascular, cum ar fi hipertensiunea, diabetul si obezitatea, ar trebui sa fie tratate in conformitate cu regimuri standard.

concluzie

Evaluarea stării pacientului necesită o istorie minuțioasă și examinarea cu un calcul detaliat al numărului articulațiilor afectate. Nevoia pentru tratamentul artritei reumatoide este determinată în mare măsură de nivelul de activitate a bolii clinice. Principalele medicamente pentru controlul activitatii bolii sunt DMARD. Disponibilitatea unei varietăți tot mai mare de DMARD și Biologicals creează noi oportunități pentru influență efectivă asupra acestei patologii. În plus, standardele de tratament al artrita- reumatoide îmbunătățită în mod continuu ca apariția unui număr tot mai mare de dovezi ca inflamatia cronica a articulatiilor duce la modificări ireversibile sale distructive și invaliditate. Ca urmare, pentru un control optim al bolii și prevenirea modificărilor distructive în articulație se utilizează DMARD regimuri terapeutice combinate.

Video: artrita reumatoida. Tratamentul artritei reumatoide.