Analiza clinico-anatomice ale rezultatelor autopsiei - diagnosticul diferențial macroscopic al proceselor patologice

PARTEA III *
Analiza clinică și anatomice ale autopsiei
Diagnosticul histopatologic, istoricul caz, concluzia cu privire la cauza morții, colaționare
diagnostice
În URSS, pentru prima dată în structura de sănătate publică a apărut serviciul de anatomie morbidă ca un sistem special, care urmărește să clarifice calitatea de diagnostic in vivo a bolilor, studiul de etiologia lor, patogeneza, impactul intervențiilor de sănătate privind modificarea modificărilor morfologice și funcționale în boli și un rezultat al acestui - privind punerea în aplicare de control al calității, diagnostic clinic în timp util și de tratament și de diagnostic, t. e. pentru a crește nivelul de pregătire generală de medici. Deosebit de importante sunt materialul patologic pentru studiul cauzelor mortalității populației.
Al doilea, nu mai puțin important, aspect al activității serviciilor de patologie este studiul de biopsii de organe și țesuturi în timpul intervenției chirurgicale, rezultatele care contribuie la perfecționarea diagnosticului clinic, și de multe ori singura metodă de a afla natura bolii, mai ales în primele etape ale dezvoltării sale, pentru a clarifica caracterul adecvat al nivelului funcționarea și stabilite de boala biopsii repetate morfodinamica si efectul terapiei aplicate.

În acest capitol, ne vom concentra pe prima provocare cu care se confruntă serviciul de anatomie morbidă.
Patolog autopsie nu numai marchează modificările morfologice, dar, de asemenea, le compară între ele și cu istoria de date. Cu toate acestea, concluzia finală cu privire la natura proceselor patologice detectate, „echivalente“ lor clinice de foarte dinamica bolii, nosologia lui, și motivul pentru moartea patologi, de multe ori în combinație cu clinician face la sfârșitul deschiderii, ceea ce face diagnosticul anatomopatologic și istoricul de caz clinic și anatomice și efectuarea apoi compararea diagnosticului clinic și patologic. De multe ori, o hotărâre definitivă cu privire la natura bolii după tolera unele suplimentare (histologice, bacteriologice, virusologice, biochimice, etc.). Studii de materiale retrase de la cadavru.
Efectuarea de diagnostic anatomo, un patolog pe baza legilor logicii formale și dialectică, încercând să nu numai pentru a stabili natura bolii, cu toate consecințele sale, a dus la moarte, dar este posibil să se identifice etiologia bolii, dinamica modificărilor morfologice în ordine și legătură cu manifestările intravital și aplicarea lor activități terapeutice și de diagnostic și fond patologic care stă la baza adesea boala negativ, cauzand naru shenie homeostaza, rezistenta si pacient reactanței.
(* Partea III scrisă de un academician al Academiei de Științe a URSS Medicale AV Smolyannikovym)
Este deosebit de important pentru a afla impactul tratamentului și a procedurilor de diagnostic, ca intervenții medicale moderne, și numeroase metode de diagnostic în totalitatea ei se pot schimba dramatic cursul natural al bolii, care notate cu termenul „pathomorphosis medicale“, și să nu fie doar benefic pentru pacient, dar, de asemenea, pe una sau un anumit stadiu al bolii provoca un efect negativ, uneori, să fie cauza morții.
Astfel, prepararea diagnosticului postmortem include toate etapele și unitățile procesului cognitiv.
În consecință, pregătirea și formularea diagnosticului post-mortem - acest lucru nu este un act formal și încheierea în formă de terminologie precisă klinikoanatomicheskogo rezultatelor analizelor disponibile la simptome ale bolii în dinamica lor, relații și dependențe pacientului. Diagnosticul este format printr-un proces complex de cuprinzatore fapte descoperite observate de clinician in timpul bolii si la autopsie a relevat modificări morfologice în compararea lor. Astfel, diagnosticul anatomopatologic este etapa finală a procesului de diagnosticare, care a început cu primul tratament al pacientului la medic și terminând la masa secțiunii.
Conducerea pregătirea diagnostic post-mortem și terminologia conceptelor de diagnosticare se modifică în timp, în conformitate cu progresul medicinei. La începutul secolului XX, în cadrul elaborării diagnosticului este pus, ca să spunem așa, „conceptul temporar“, de ex., E. Diagnosticul începe cu „cea mai veche“ a proceselor patologice detectate în continuare în aceeași secvență de timp listate toate găsit în timpul autopsiei bolii și procese patologice. Rezultatul este de multe ori o boala care duce la moarte, „a pierdut“, într-o serie de alte procese mai puțin importante, inclusiv componentele „arhiva“ înainte de o boală. Desigur, o astfel de metodă de preparare a diagnosticului post-mortem a făcut-o pur morfologică, cu excepția datelor clinice privind dinamica procesului. Diagnosticul a fost incomod pentru dezvoltarea statistică și permite anumite „arbitrariu“ în alinierea modificărilor detectate.
La mijlocul anilor '20 IV Davydovskiy a propus o altă, rațională formă de pregătire diagnostic post-mortem, permițându-i să facă clinice și anatomice. Baza diagnosticului a pus diviziunea tuturor bolilor detectate și procesele patologice în trei categorii: boala de bază, complicații și comorbidități sale. Sub boala principală se înțelege că forma nosologică, care, în sine sau prin complicații a dus la moartea pacientului. Sub complicație a bolii de bază acceptate abateri cantitative și calitative de la cursul normal al bolii, ponderea acesteia, dar în valoare de ea în link-ul patogenetic directă sau indirectă. Astfel, de multe ori complicatii etiologic pot diferi de boala de bază (de exemplu, pneumonie stafilococica complicând tifoidă). Sub boli concomitente înțeleg toate celelalte procese patologice descoperite și patologice care reprezintă fenomene reziduale bolilor transmise anterior.
Diagnosticul histopatologic începe întotdeauna cu formularea bolii de bază - unitate nosologică. Până în prezent, acest principiu rămâne neclintită. Ca o excepție, în baza diagnosticului poate fi un sindrom, ci doar atunci când a stat cauza principală de deces nu a primit încă nosologică „clearance-ul“ t. E. Nu sunt incluse în nici o formă nosologică (de exemplu, sindromul Marfan, Peutz-Dzhigersa și și colab.).
Ca urmare a bolii primare sunt enumerate (în secvența patogenică) complicațiile sale. La finalul diagnosticului este o listă de boli concomitente și altele (de exemplu, reziduale) procese patologice.
Această procedură este prepararea și formularea diagnosticului ca anatomice si clinice, până de curând, nu a suferit modificări fundamentale. El a dovedit convenabil pentru medici de toate specialitățile, în scopul statisticilor medicale și de administrare a sănătății.
Cu toate acestea, în ultimele decenii, a descris diagnosticul mortem schema de compilare necesare pentru a face unele modificări și rafina noțiunea de boala de bază, subliniind variantele sale. Aceste modificări au trebuit să fie făcute în primul rând pentru că a crescut semnificativ numărul de boli multiple într-unul și același subiect, care sunt interconectate într-o relație complexă și au efecte diferite asupra manifestărilor clinice ale fiecărei oricăror boli care au valori diferite ale patogenice și tanatogeneticheskoe și necesită adesea utilizarea o varietate de măsuri de diagnostic și terapeutice. Motivele pentru creșterea numărului de mai multe boli sunt mulți factori de existență modernă a omenirii - schimbări în multe condiții de mediu de viață, prelungirea vieții umane, consecințele incurabile anterior, este acum de boli care pot fi tratate, lăsând, totuși, consecințele care sunt o condiție prealabilă pentru apariția unor boli noi, efectele adverse ale terapeutice și de diagnostic evenimente și altele. în prezent, potrivit unor surse, doar 1% din cazuri în persoanele cu vârsta peste 60 de ani a relevat o boală. Se sugerează că un număr de boli sunt combinate bazate pe caracteristicile organismului constituțional comun (boală coordonată) sau datorită faptului că o boala „drum deschis“ o alta, reducerea rezistenței și schimbarea reactivității (boala subordonată), unele boli sunt combinate între ele în mod aleatoriu.
Relația este determinată prin termenul boli multiple „patoplastika“: ea implică un efect însumare, deteriorarea sau îmbunătățirea fluxului uneia sau mai multor boli co-dezvoltare a schimba în deplasare simptomelor clinice, manifestările morfologice depreciate schimba reacția asupra administrării efectelor terapeutice, influența asupra thanatogenesis. Cunoscutul și efecte diferite asupra dezvoltării și cursul complică procesul.
Printre bolile multiple de interes particular este un grup de așa-numitele boli secundare. Aceste boli sunt legate de „subordonat“ apar în mod succesiv în timpul sau după recuperarea din boala prima. În acest caz, pe baza a doua a bolii poate fi un efect rezidual din prima. IV Davydovskiy unul dintre primii care au folosit conceptul de „a doua boală“, punând-l semnificație patogenetic profundă. El a susținut că bolile - aceasta este, în esență, organul de manifestare a bolilor, ceea ce duce la o încălcare a mecanismelor neyroregulyatornyh generale. Prin urmare, a folosit termenul de „a doua boală“, la un număr de boli manifestă predominant leziuni de organe, cum ar fi ulcerul peptic, pe care o considera ca a doua boală a apărut după o încălcare a regulamentului neuronale. El a scris: „Primul bolii, suntem mereu în căutarea - dincolo de stomac, de exemplu, în cavitatea craniană, așa-numitele centre vegetative.“ Este imposibil sa nu nota relevanța întrebării și așa mai departe în acest moment. Cu toate acestea, în cazul în care o astfel de interpretare a termenului nu este probabil pentru boala „primul“ și „al doilea“, și două „soiuri“ de aceeași boală, de exemplu, în cazul unui ulcer peptic a ascuns undeva „adânc“ nu este încă schimbările structurale identificate identificate de Pavlov ca „spațiu“ primar și „externe“, care sunt o consecință a primelor, simptomele de organe, creând un tablou clinic și anatomice familiară a unității nosologică, în acest caz, un ulcer peptic. Fundamentul lui poate fi așa cum este acum bine cunoscut, iar schimbarile hormonale cauzate de dezvoltarea unor tumori Apud-sistem, în care ulcerul are faimoasele sale predecesorul și, desigur, ar trebui să fie incluse în al doilea grup de boli. În general schițat mai sus adânc și credincios gândire I. Davidov, în practică patolog nu poate fi întotdeauna pusă în aplicare în legătură cu dezvoltarea în continuare insuficientă a medicinii teoretice, de ce conceptul de „a doua boală“ ar trebui să fie incluse sindroame sau entități de boală care stau în mod direct sau indirect din cauza bolii entităților anterioare.
Necesitatea unor modificări la schema de diagnostic patologic solicitate și procesele care nu se găsesc întotdeauna locul lor înainte de diagnostic, cum ar fi efectele adverse ale intervențiilor medicale, efectuate în special în legătură cu diagnosticul eronat care a dus la el rezultat fatal (de exemplu, aplazia măduvei osoase după radioterapie cu caracter incorect determinarea modului în care tumora malignă, o intervenție chirurgicală, care sa încheiat în moartea în absența bolezni- greșit intenționat in configurate efect terapeutic, ducând la deces, de exemplu, atunci când potente reacții o anumită aplicație transfuzie sangvina oslozhneniy- farmacologic și substanțe active biologic mortale alergice după administrarea lekarstv- moarte în timpul premedication înainte de moarte vmeshatelstvom- chirurgicale sau de diagnostic din cauza procedurilor de diagnosticare, inoculări profilactice și colab.).
Cu excepția erorilor medicale brute, care fac obiectul unor proceduri judiciare, toate cazurile similare considerate anterior în mod diferit: ca o complicație a bolii de bază, așa cum inevitabilă în această situație, fenomenul nu primește o interpretare clară de diagnostic sau considerată, spre deosebire de complicatiile bolii, „complicatii de la tratament,“ deși acestea a fost fatală.
ICD (revizuire IX) și certificatul de deces al expresiei „principala cauză a morții“ este identică cu formularea „bolii de bază“. Potrivit IBC, cauza principala de deces - „toate aceste boli, stări patologice, care au condus la decesul sau au contribuit la apariția acesteia.“ În conformitate cu această formulare de mai sus procesele asociate cu intervențiile medicale pot fi incluse în diagnosticul post-mortem sub titlul „condiția de bază“, desigur, după analiza clinică și anatomice aprofundată a situației în care moartea în trepte. ICD (revizuire IX) pentru înregistrarea statistică a unor astfel de cazuri, există mai multe subtopics în „E“, în cazul în care, în plus față de bază cu trei cifre cazuri pozițiile medicamente intoxicații înregistrate reacții adverse atunci când cerere justificată și corectă a medicamentelor, cazuri de aplicare a prejudiciului pacientului in timpul terapeutice si chirurgicale intervenție, precum și proceduri chirurgicale și terapeutice, ca o cauză a răspuns anormal sau o complicație târzie.
Diagnosticul formulare mortem în prezența unor procese patologice într-un fel sau altul legătură cu intervențiile medicale, necesită o placă de separare, în plus față de evaluarea medicală, și etică, și uneori legală (cu ajutorul unui expert medico-legal), mai ales în cazul în care este de așteptat consecințele intervenției medicale pentru a pune în fruntea diagnosticului .
În conformitate cu ICD (revizuire IX) existente dispoziții toate aceste cazuri, pot fi împărțite în mod schematic în grupe în funcție de natura intervenției și a valorilor sale pentru boala si tanatogeneză:

1. primirea de cazuri la pacienții spitalizați care au fost supuse unor proceduri chirurgicale care au dus la vindecarea celor dintâi le-au boala, de multe ori după o perioadă lungă de timp, cu efectele pe termen lung ale chirurgiei, sau efectele de îndepărtare a corpului ( „a doua boală“). Un exemplu este obstructia adeziv, eșecul anastomozei, strictura postoperatorii (ductelor biliare, ale tractului urinar, etc.), Agastralnaya anemia, sindromul dumping, și altele. Aceste state, la rândul său, necesită repetate intervenții chirurgicale, ca urmare a unor complicații au dus la moarte. În astfel de cazuri, considerate mai corect boala principala care peste care pacientul a intrat pentru re-chirurgie (de ex. E., „a doua“ boală) și nu entitățile de boală, care a dat naștere la prima operație, așa cum se întâmplă atât de des în practică și de multe ori Aceasta duce la discuții acute între clinician și patolog.
2. Fatal, ca urmare a traumei chirurgicale din cauza erorilor tehnice în exploatare. In aceasta situatie, trauma chirurgicală identică cu oricare alta, și ar trebui să fie considerate ca fiind echivalente cu boala de baza, care este evident mai ales în cadrul operațiunilor efectuate pentru indicații cosmetice profilactică a și operațiuni atunci când există valabilitate insuficientă. Acest grup de decese este deosebit de dificil de a determina rolul traumei chirurgicale în tanatogeneză. Este eterogenă și poate fi împărțit în două subgrupuri: a) decesul, după o intervenție chirurgicală, defectele asociate cu intervenția în sine merge în diagnosticul greșit al bolii, ceea ce duce la nejustificate sau operațiuni de volum excesiv. În astfel de cazuri, traumatisme chirurgicale este de a lua locul zabolevaniya- principal b) deces dupa o interventie chirurgicala, adecvate naturii bolii. Aceste decese sunt, de obicei, la pacientii in stare critica. Acestea depind de intoleranță sau operațiuni pentru o anumită stare a pacientului în raport cu gravitatea bolii sau de neglijare, sau de la infecție, prevenirea care, în acest stadiu al bolii nu poate fi perfect. În astfel de cazuri, traumatisme chirurgicale și consecințele sale ar trebui diagnosticul să aibă loc între principalele complicații ale bolii.
3. Moartea din anestezie, care pot fi din diverse motive: sunteți hipersensibil la supradoze de droguri, sufocare, cu întârziere, intubare cu întârziere egală cu detubare, bronhospasm, aspirația maselor de alimente. Acest tip de moarte poate avea loc chiar și în timpul sedare. Putem presupune că toate aceste tipuri de „anestezic“ în diagnosticul de deces ar trebui să ia primul loc, iar boala, despre care produce sau tranzacția propusă, se numără secțiunea fondul bolii.
4. Fatal, ca urmare a procedurilor de diagnostic (angiografie, laparoscopie, pneumoencephalography, biopsie etc.). De regulă, principalele în diagnosticul trebuie să indice aceste manipulări cu complicații și boala lor, despre care acestea sunt realizate, ar trebui să fie incluse în rubrica bolii de bază.
5. Decesele la pacientii cu tumori asociate cu efectele tratamentului cu chimioterapie, determinare eronata ca o tumoare malignă, considerată ca boala principală.
6. Decese legate de complicații transmisibile transfuzie. Aceste complicații ar trebui să fie întotdeauna „condus“ diagnostic anatomice.

Gruparea de mai sus de decese cauzate de intervenții medicale, în special chirurgicale, și evaluarea lor propusă ca principala cauză a morții este încă în curs de dezbatere. În același timp, există în prezent reguli de diagnostic de pregătire post-mortem în grup dat de decese nu reflectă gravitatea reală specifică a intervențiilor medicale în apariția decesului, a redus atenția asupra lor din partea autorităților sanitare și a medicilor și, prin urmare, nu contribuie la îmbunătățirea procesului de tratament și statistică morbiditate și mortalitate înregistrate în cifre inexacte denaturează adevărata stare de lucruri.
În prezent, ca o măsură temporară în practica a unor departamente spital patologice în pregătirea diagnosticului post-mortem a acestor observații sunt interpretate ca „boala combinate de bază“, în cazul în care primul loc apare boala, despre care a produs o intervenție medicală, care a jucat un rol important sau chiar rolul principal în ofensiva moarte, în al doilea rând - intervenția în sine. Cu toate acestea, nu putem exclude posibilitatea de feedback și interpretări care depind de orice relație între cele două procese. De exemplu, într-una dintre cele mai mari spitale ateromul colțul interior al ochiului a fost diagnosticat greșit ca a fost efectuat encephalocele și craniotomie, în timpul căreia o arteră cerebrală majoră, care a necesitat rezecție de lobi ale creierului și a provocat o evoluție letală a fost deteriorat. În acest caz, operațiunea grosier de eroare de diagnostic, cu toate consecințele sale, desigur, să devină baza pentru diagnosticul post-mortem și ateromul a fost menționată ca tumora în mod eronat considerate ca fiind encefalocelul, printre comorbidități.
Aceste caracteristici ale stadiului actual noțiunea de complexitate a bolii de bază, prin urmare, și cauza principală a morții, a condus la faptul că vechea definiție lipsită de ambiguitate a bolii de baza a aparut in multe cazuri, nu se aplică, și care a necesitat o revizuire a definiției. Ca urmare, a avut loc în revista „Archives of Pathology“ discuții legate de aceste probleme, au fost propuse mai multe definiții noi de diagnosticare.
Să începem cu termenul de „boala de bază combinate.“ Acest concept include, de asemenea, în cazul în care două sau mai multe boli, care pot fi în diferite, adesea complicate relații. Acest lucru a necesitat alocarea printre principalele boli combinate ca urmare a speciilor lor:

1. „Concurente boala“ - acest termen se referă la un pacient găsit două sau mai multe boli, fiecare dintre care de la sine sau prin complicațiile ar putea fi cauza morții, astfel încât să aloce bolii de bază, chiar și cu analiza clinică și anatomice și tanatogeneticheskom detaliate dificil.
2. „Comorbiditățile“ - două sau mai multe boli, fiecare dintre care ar putea conduce, în sine, la un combinat de moarte, ei au servit cauza morții.
3. Sa considerat oportun în schema de diagnostic patologic pentru a include alte categorii - „Boala de fond“ Acest termen se referă la o boală care precede principal sau combinat cu ea, a crescut gradul de severitate al cursului său sau a jucat un rol important în dinamica sa, sau în cazul unor complicații. bolile de fond sunt adesea cronice, în grade diferite, în încălcarea homeostaziei. Un exemplu tipic de fondul bolii pot fi menționate, de exemplu, diabetul zaharat, în cazul în care aceasta cauzează curs severe de boli infecțioase, boli cardiovasculare si multe alte boli. De multe ori, în bolile de fond includ hipertensiunea, ateroscleroza, tumori maligne, uneori. Context și primare boli pot fi combinate boala de bază. Grupul de boli de fond pot fi incluse și unele dintre efectele adverse ale măsurilor terapeutice, o povară pentru boala de bază sau a jucat un rol in debutul si severitatea complicatiilor singulare.

Includerea în circuitele categoria „bolile de fond“ de diagnostic este important pentru elucidarea rolul și importanța proceselor incluse în grupul de boli asociate, în care, la fostul sistem de diagnostic patologic au fost făcute ca boli agravante pentru boala de bază, și a proceselor patologice nu joacă un astfel de rol de exemplu, efectele bolii anterior transferate, lăsând doar urme de morfologică (cicatrici, cusătură seroase între foi), tumori benigne, și altele. pe măsură ce experiența și Performan dezbatere la poziția „boala de bază“ poate fi de mare importanță în analiza multor cazuri de deces perinatale a fătului și nou-născutului, în elucidarea implicarea în procesul patologic și rezultatul fatal al complexului mamă-placentă-făt (copil).
Aceste adăugiri la diagnosticul post-mortem de circuit contribuie la o evaluare mai precisă și obiectivă a rolului și semnificația fiecăreia dintre bolile multiple detectate și pathomorphosis medicale poate detecta si ajuta la determinarea valorilor deținute de intervenții medicale pentru fluxul de modificări morfologice și rezultatul bolii. Cu toate acestea, rezultatele analizelor nu sunt întotdeauna satisfăcătoare din cauza complexității situației, agravată de multe ori din cauza deficiențelor de observație clinică și examinarea pacientului. Situația frecventă și controversată, în cazul în care decizia medicului și patolog nu coincid, mai ales în cazul unor abateri de diagnostice clinice si anatomice. Ca un exemplu, putem indica următoarea observație: la pacienții vârstnici cu boală cronică compensată ischemică cardiacă (CCHD) provenit de cancer gastric, un lung asimptomatice. Dupa sangerari abundente din tumora a apărut agravarea CCHD cu dezvoltarea infarctului miocardic acut, care a provocat boli cardiovasculare fatale. Evaluarea patolog: boala care stau la baza - cancer de stomach- infarct miocardic - o complicație care rezulta din hipoxie post-hemoragică acută pe fondul CCHD. Evaluarea unui clinician: boala care stau la baza - miocardică de cancer de stomac miokarda- acută - un fundal boală.
În general, cu toate acestea, în practică, departamente majore patologice ale spitalelor, pentru o evaluare corectă a valorii multiple boli în analiza fiecărui caz descris mai sus, circuitele de diagnosticare în sine este în general justificată, dar problema de înregistrare și analiză a acestui grup de boli statistice rămâne nerezolvată. Toate evoluțiile statistice existente referitoare la morbiditatea și mortalitatea ia în considerare doar unul dintre detectarea bolii, indiferent cât de grave ceilalți. Același principiu este construit și ICD IX. Prin urmare, pe baza datelor statistice de analiză tulburări multiple imposibile. Se poate dovedi mai accesibile atunci când se utilizează certificatul de deces moderne, în care, pe lângă principala cauză de deces (coloana I), și sunt specificate alte condiții (coloana II).
La elaborarea diagnosticului post-mortem, în cazurile de mai multe boli medic ar trebui să ne amintim că statisticile vor fi luate în considerare ca un fapt de bază care diagnosticul este primul înregistrat. O astfel de metodă de înregistrare a bolilor multiple conduce la o serie de convenții și simplificări ingusteaza materiale de valoare obținute cognitive.
epicriza clinico anatomice, spre deosebire de diagnosticul post-mortem include părerea patolog despre caracteristicile acestui caz, pe baza tuturor disponibile (clinice, de laborator, precum și al morfologică.) Din dispozițiile de diagnostic de date și explicații, dacă este necesar. O schemă clară de elaborare a nu epicriza prezent, este puțin probabil că este posibil, deoarece, în fiecare caz, este necesar pentru a reflecta diferite aspecte ale procesului, bazate pe caracteristicile bolii, thanatogenesis și multe altele. Prin urmare, în unele cazuri, pentru mai mult de epicriza de detaliu dezasambla câteva întrebări și omite altele, care, în alte cazuri sunt extrem de importantă.
Puteți programa epicriza de conținut numai în forma cea mai generală ca o listă de probleme și probleme care pot deveni baza: justificarea diagnosticului bolii de bază, de deschidere a dinamicii sale, patogenezã oslozhneniy- cere tanatogeneza- clarifice factorii care ar putea duce la o perturbare a homeostaziei (genetice , imunitar, de consum, de mediu, de fabricație, etc.), la dezvoltarea bolii și techenii- sale epicriza o parte importantă a analizei ar trebui să fie efectuată prin intervenții medicale -. utilitatea lor, lor posibilitatea vremennost- de timpuriu pre-spital și utilizarea spital diagnostiki- necesare oportunitatea priemov- de diagnostic de spitalizare, dinamica de diagnostic protsessa- indicatiile corecte pentru interventie chirurgicala, caracteristic acestui medicament terapii- vmeshatelstva- caracteristică caracteristică resuscitare.
Istoricul cauzei în primă și în special cea de a doua sa parte, dedicată calității îngrijirii, ar trebui să fie nu numai pe baza înregistrărilor din istoria bolii, dar, de asemenea, cu participarea activă a medicilor, de multe ori numai după o analiză detaliată a cazului, la o ședință de comisie de control medical sau la conferinta clinice si anatomice. În esență, aceste întrebări, reflectate în epicriza clinice și anatomice ar trebui să fie subiectul de discuție la conferința menționată mai sus. Răspunsul la aceste întrebări vor permite să caracterizeze toate etapele procesului de diagnostic si tratament, eșecurile, eșecurile de gândire medicală și de organizare a muncii terapeutice și preventive pe exemple concrete în asociația medicală, activitatea birourilor „paraclinic“, administrare, servicii de afaceri, și, desigur, să reflecte calificări medici și rolul consultanților.
Comparația (colaționare) a diagnosticului clinic si patologice. Una dintre cele mai importante secțiuni ale analizei clinice si anatomice a datelor autopsie este compararea diagnosticului clinic și patologic. Rezultatele acestei analize sunt incluse în partea finală a epicriza clinice si anatomice si sunt supuse unor discutii obligatorii privind conferinta clinice si anatomice. După cum reiese din cele de mai sus, compararea diagnosticului este una dintre cele mai importante secțiuni ale comparațiilor clinice si anatomice la toate, adică. E. O gamă largă de aspecte legate de examinare, îngrijire, tratament, documentația, și așa mai departe.
Compararea diagnosticelor este adesea înțeleasă ca o simplă comparație a diagnosticelor clinice si patologice finale. Acest lucru nu este adevărat. In timpul compararea diagnostice este necesară pentru a analiza dinamica gândirii clinicienilor la fiecare stadiu al bolii, având în vedere dovezile, ceea ce a permis să se stabilească diagnosticul inițial, și ia în considerare următoarele măsuri de diagnostic și gradul de adecvare a acestora, promptitudinea și valabilitatea aprobării sau modificarea originalului, și apoi un diagnostic final. Acesta din urmă este rezultatul observației pacientului în timpul șederii sale în spital, care implică date ambulatoriu, istoricul medical la distanță și de viață. În cazurile în care diagnosticul clinic incorecte este adesea posibil ca o astfel de analiză detaliată a procesului de diagnosticare pentru a stabili în ce stadiu și de ce ideea de clinician a luat calea greșită.
În comparație țara noastră de diagnostice clinice si anatomice declarate ca un eveniment obligatoriu cu privire la schema propusă de Davydov IV și aprobat de către țările de conducere patologi, la o reuniune a avut loc în RSFSR comisariat 1934. baza diagnosticelor de comparație puse principiul nosologică. Comparația se efectuează în trei categorii: boala principală, complicațiile sale și cel mai important dintre cele mai importante comorbidități. Motivele posibile discrepanțe diagnostice pot fi dificultăți obiective, senzație de lipsă de observație, reevaluarea sau subestimarea încheierea consultanților, datele de laborator și alte studii, și altele.
Aceste principii se aplică comparație diagnostichează mai mult de 40 de ani, acestea sunt plătite în mare parte off. Lucrările la compararea diagnostice rămâne un factor important în îmbunătățirea calificării medicilor și ajută la identificarea punctelor slabe în organizarea de ajutor medical pentru populație. Cu toate acestea, în timp, ne aflăm unele neajunsuri ale principiului compararea diagnostice. Astfel, încercările de a evalua calitatea unității medicale, și în interiorul acestuia - cabinete medicale doar de procentul divergenta de diagnostice. Fără a ține cont de profilul instituției, încărcarea acesteia, capacitățile de diagnostic, populatie de pacienti, posibilitatea de spitalizare. defecte detectate de diagnostic clinic atribuite mecanic instituției medicale în care decesul pacientului, dar o parte semnificativă din ele fac parte din etapele anterioare de tratament

1. pe site-ul, in clinica, in alte spitale.

O astfel de utilizare abuzivă a rezultatelor comparației diagnostice periculoase, deoarece medicii vor încerca să stabilească un diagnostic precis în faptul că, indiferent de cost, folosind metode de diagnosticare complexe și chiar periculoase, fără a lua în considerare gravitatea stării pacientului. Analiza erorii nu ar trebui să înceteze să fie interesat de medici: acestea sunt importante soluție nu numai la problema, a coincis sau nu se potrivește cu diagnosticul final. În cazul în care diagnosticul este „nu corespund“, analiza atent substitut inacceptabil justifică căutările. Cu toate acestea, unii patologi uneori înlocuită cu analiza clinică și anatomice a abordării „procuror“ pentru afaceri, acuzând medicii în a face o greșeală, mai degrabă decât să explice asta. cazuri în special inacceptabile și contrare în cazul în care un patolog sub presiune din administrarea și medicii pot subestimeze în mod artificial numărul de diagnostice de discrepanțe. Această practică poate duce la o reducere de medici interesați în analiza materialelor sectionale, fac aceste critici formale și au un impact negativ asupra calității conferințelor clinice-anatomice. Din această perspectivă, raportul Departamentului de Patologie nu ar trebui să fie formală, sau autoritățile de sănătate va fi lipsit de o sursă importantă de informații cu privire la ceea ce defecte există în organizarea muncii terapeutice și de diagnostic. patolog Informațiile nu pot înlocui alte surse, deoarece este în materialele patologice detectate cel mai frecvent deficiențe în organizarea muncii medico-diagnostic pe baza cărora este posibil să se identifice cu obiectivitate completă, în cazul în care, în ce stadiu și de ce au apărut aceste defecte. Trebuie remarcat faptul că până în prezent nu și-au pierdut declarațiile lor de valoare IV Davydov și S. Weil, publicat la sfârșitul anilor '30, care conțineau informații valoroase cu privire la cauzele de deces, și, ca terapeutice și de diagnostic, rapoarte de lucru, pe baza materialelor prezentate departamente patologice ale spitalelor. Din cele de mai sus este evident modul în care este necesar astfel de rapoarte ar fi în acest moment, ținând cont de toate schimbările care au avut loc atât în ​​procesul de diagnostic și tratament și organizarea serviciilor de sănătate în general.
Deficiențele Comparație diagnostic patologic si clinice in cele mai multe cazuri, sunt după cum urmează:

1. Diagnosticul clinic al conceput impropriu, de exemplu, boala apare ca însoțitoare la sol, iar solul este la un loc concomitent. Această situație este văzută în mod diferit: unii clasifica ca o divergență de diagnostice, în timp ce alții cred că diagnostice a coincis, deoarece boala a fost încă stabilită, deși de multe ori, în astfel de cazuri, nu numai ideea de medici, dar acțiunile medicale au fost greșite, axat pe boala, considerată în mod greșit ca de bază.
2. Conform reglementărilor, numai diagnosticul este impus pe pagina de titlu a istoriei. Cu toate acestea, unii patologi considera cei diagnostic prezumtiv, care apar doar în epicriza sau chiar într-una dintre intrările din istoricul medical jurnal (mai ales dacă este „benefic“ pentru clinician).
3. Ambiguitățile sunt disponibile în cazul detectării la autopsie mai multe boli grave, inclusiv atunci când este dificil să se aloce teren. Dacă una dintre aceste condiții este recunoscut în timpul vieții sale, în timp ce alții au rămas neidentificat, că unii patologi consideră situația ca o coincidență de diagnostice, altele - ca o discrepanță.
4. De multe ori, medicii nu contribuie la bolile diagnostic final lichidați, ale cărei efecte au fost cauza decesului (de exemplu, obstrucție adezivă cu peritonită după apendicectomie lungă). Este o chestiune de controverse, așa cum sa menționat mai sus, în discuția bolii „a doua“.
5. Diagnosticul bolii de bază nu este întotdeauna atunci când este nevoie, suficient de detaliate, mai ales atunci când vine vorba de departamente specializate, cum ar fi diagnosticul unei tumori pe creier, fara a specifica localizarea atunci când pacientul în departamentul de neurologie, natura bolilor de inima in departamentul de cardiologie, si altele. O astfel de diagnostic este în litigiu prin colaționare cu anatomice, deoarece în astfel de cazuri, diagnosticul corect trebuie sa fie considerate ca atare, care identifică numele de proces exact și locația acestuia.
6. Problema care a detectarea bolii este considerată a fi principalul, poate face obiectul dezbaterii. De exemplu, putem considera boala care stau la baza recunoscut aterosclerozei la deces de infarct miocardic, în cazul în care acesta din urmă a rămas nediagnosticate în timpul vieții? Ștampila „recunoscut“ boala de bază este cu siguranță dăunătoare, deoarece reduce atenția clinicianul atât de grele, și în acest caz, procesele fatale, reprezentând peste instalațiile existente sub formă nosologică independent, cu multe specii.
7. Poate o tumoare, boală infecțioasă acută maligne apar în diagnosticul ca un companion sau fundal? Astfel, pacienții cu cancer gastric, boli infecțioase acute pot muri, cum ar fi un infarct miocardic. Se pare că includerea bolilor menționate într-un număr de relevant este nejustificată, deoarece acestea au jucat un rol în tanatogeneză, și, prin urmare, ar trebui să fie considerate ca fundal.
8. Mare dificultate este interpretarea cazurilor de leziuni la persoanele în vârstă, după care se dezvoltă o insuficiență cardiacă fatală, așa cum se întâmplă, de exemplu, dupa o fractura de sold. Ca atare, în astfel de cazuri, insuficienta cardiaca este rezultatul unei încălcări a întregului sistem de compensare a funcțiilor vitale, instabile în vârstă și un prejudiciu servește ca un impuls pentru o decompensare, jucând rolul factorului etiologic, și ar trebui să fie tratate ca boala de bază.
9. Dificultățile care apar în cazurile de deces ca urmare a erorilor de diagnostic și măsuri de tratament menționate mai sus.
10. Necesită decese speciale de analiză a avut loc la pacienți înainte de ziua de spitalizare. Astfel de cazuri sunt adesea asociate cu condiții de urgență și sunt într-o poziție specială în raport cu diagnosticul. Există, de multe ori mai important decât dreptul de a stabili cauza stării grave a pacientului (comă, sângerare, abdomen acut, insuficiență cardiacă acută, intoxicații, etc.) să ia măsuri urgente pentru a elimina, dar imaginind Nosologie a bolii este la fel de importantă ca și în toate celelalte boli .

Analizând diagnosticul clinic în caz de divergență a anatomice, ar trebui să fie luate în considerare, în cazul în care a pus diagnosticul greșit - tratament în etapa anterioară, sau în spital, unde a avut loc decesul. Primul este, în cazul în care pacientul este internat la spital într-o stare care nu permite o examinare completă și diagnosticul nu mai este materia la un rezultat tragic. În cazul în care diagnosticul greșit a fost făcută în instituția anterioară, ar trebui să fie pentru a afla în măsura în care aceasta a afectat rezultatul.
Aceste considerații toate cazurile de discrepanțe diagnostice împărțite în trei categorii:
Categoria 1. Boala nu a fost recunoscută în etapa anterioară de tratament, iar la spital, unde a murit pacientul, să stabilească diagnosticul corect nu a fost posibilă din cauza stării pacientului severe, la o fază de funcționare a bolii, sau din cauza apariției rapide a morții. De obicei, în astfel de cazuri, diagnosticul greșit în spital nu a avut consecințe pentru pacient. Această categorie include pacienți cu tumori maligne sau în stare de nefuncționare metastaza pe scara larga perioada, pacientii complicat, dificil de diagnosticat boala într-o fază finală a procesului (de exemplu, colagen, nefroscleroza). Criteriul de severitate al condiției care nu permite activitățile de diagnostic necesare, este esențial să se includă acest tip de observații din prima categorie.
Categoria 2. Boala nu este detectată în spital, în cazul în care pacientul a murit, dar pentru a stabili diagnosticul corect au fost posibile, atât în ​​ceea ce privește durata șederii, și starea pacientului. Cu toate acestea misdiagnosis nu au un impact negativ semnificativ asupra rezultatului asistenței radicale incapacitatea în legătură cu tumori maligne incurabile sau pentru că pacientul înscris în faza a bolii, ceea ce elimină furnizarea de asistență eficientă (de funcționare, pacienții cu boală mai severă, pacienții din faza finala a cardiace cronice, rinichi, insuficiență hepatică).
Categoria 3. Diagnosticul corect nu este stabilit în spital, iar acest lucru a avut o influență decisivă asupra cursului bolii, tratamentul și moartea. Această categorie include cazuri de urgență care necesită asistență imediată radicală: apendicita distructivă, pancreatic, gastric perforat sângerare ulcer, hernie încarcerată, șoc cardiogen din cauza infarct miocardic, accident vascular cerebral, pneumonie lobara, alte boli infecțioase acute.
Coincidența de diagnostice ale bolii de bază ar trebui să fie privită ca o formală, în cazul în care diagnosticul corect a fost târziu și nu a dus la aplicarea corectă a măsurilor terapeutice adecvate. În prezent, această parte importantă a analizei înregistrărilor medicale nu poate fi efectuată în totalitate, din cauza asta, de regulă, nu pot da seama când am fost diagnosticat, iar apoi a trecut pe la pagina de titlu a istoriei. Acest punct important este rar înregistrată în istoricul medical jurnal. Uneori, numai înregistrările de consultanți sau comentarii șeful departamentului atunci când crawling sau își poate asuma o perioadă aproximativă de stabilirea diagnosticului de prescriere. Absența datelor conduce la faptul că din înregistrările din istoricul bolii este dificil de a afla dezvoltarea de „idei de diagnostic“ medicul, si diagnosticul clinic final de multe ori este neașteptat, nu rezultă din intrările din jurnal și cercetări suplimentare și nu pare a fi justificată.
După cum sa menționat deja, în ultimele decenii sa schimbat dramatic structura morbidității și mortalității. Medicul a început să se întâlnească mai des, cu o combinație de mai multe boli grave, a căror diagnostic și definirea rolului fiecăreia dintre ele în evaluarea stării pacientului și numirea de tratament, în special la vârstnici, complicat în mod dramatic. Multe boli au fost „uitate“, ca medicii moderni aproape niciodată nu le întâlnește. Așa cum sa întâmplat cu un număr de acută, boli infecțioase, lepra, sifilis, într-o anumită măsură, TBC și alții. De aceea, aceste și multe alte boli, atunci când de multe ori nu vii recunoscute, iar detectarea lor și nu întotdeauna ușor pentru patolog. Schimbat, în plus, natura activităților terapeutice și de diagnostic. Acest lucru are un impact asupra cursului multor boli, ceea ce duce la un remediu pentru multe dintre ele, considerate anterior absolut mortale. viata pacientilor semnificativ mai mare, ceea ce duce la mai mult sau mai puțin pronunțată pathomorphosis. În plus, resuscitarea de plumb, care sa permita pacientilor sa se intoarca la viata dupa ce a fost clinic mort pentru o lungă perioadă de timp pentru a susține existența unei condiții artificiale speciale. Ca rezultat al operațiunilor de succes asupra inimii, plămânilor, ventilație mecanică, și mai existau noi, procesele de boli anterior necunoscute si sindroame. Eliminarea mari suprafețe sau organe întregi afectate de procesul patologic, o vindecare completă a bolii, cu privire la care aceste operații au fost efectuate, de multe ori duce la apariția unor noi procese patologice distinctive asociate cu pierderea funcției organelor îndepărtate și cu efectele operațiunii, procesele care apar pe propriile sale legi.
Acest lucru a dat naștere la nou capitol în ce mai complexe de patologie - „terapie patologie“, adică stări de boală din cauza măsurilor terapeutice ...
În legătură cu tabloul clinic și anatomia patologică a multor boli bine cunoscute au suferit schimbări dramatice sub influența terapiei moderne.
Aceste schimbări în practica medicală a condus la faptul că, în analiza bolii există dificultăți mari în determinarea patogeneza multor procese patologice, dependența acestora de evoluția naturală a bolii sau a intervențiilor medicale efectuate. Aceste dificultăți sunt și mai semnificative în clarificarea thanatogenesis, care este adesea legată în mod direct sau indirect cu intervenții medicale.
Consecința progresului biomedicale si stiinte medicale a fost tot mai mare de profile de medici cu specializarea lor îngustă într-un anumit domeniu. Acest proces este natural și inevitabil, se bazează pe evoluția obiectivă a medicinei. Au fost zeci de specialitati medicale înguste, precum și specialiști în secțiunile adiacente ale profesiilor tehnice (fizica, cibernetica, și altele.).
Dezavantajul acestui proces se adâncește din ce în ce contradicție între baza teoretică extrem de sofisticat de medicina si extrem de specializate practicieni, rezultând în interesul medicului și perspectivele sale involuntar limitate la zonele selectate. Între timp, specializare nu scade, dar crește necesitatea și posibilitatea de a obține informații detaliate despre starea pacientului și interpretarea sa din punctul de vedere al patologiei generale. De exemplu, Resuscitator, anestezistul nu poate organiza în mod corespunzător activitatea lor profesională, fără să se bazeze în mod constant pe date fiziologie, fiziopatologie, biochimie, farmacologie, morfologia, utilizați un număr mare de tehnici sofisticate bazate pe disciplinele menționate, și să recurgă în mod constant la integrarea datelor. Acest lucru asigură efectul pozitiv al activităților la un moment dat de o intervenție chirurgicală sau alte intervenții. O situație similară nu poate fi la fel de pronunțată, suma și activitatea altor specialiști. Prin urmare, lipsa de specializare, aceasta nu restrânge aria de acoperire de informații care pot obține medic, precum și complexitatea și, uneori, incapacitatea de a analiza numeroasele fapte obținute și sinteza lor ulterioară și integrarea. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să aibă o perspectivă largă și patologică generală, bazată pe ea, pentru a obține o imagine de ansamblu a stării pacientului și impactul pe ea efectelor medicamentelor. Aceasta este ceea ce nu este de multe ori suficient de experți într-un interval îngust de medicina practică. Acest lucru este confirmat indirect de faptul că, în ciuda capacității enorme a posibilităților metodologice pentru diagnosticarea bolilor, îmbunătățirea preciziei procedurilor utilizate, creșterea numărului acestor tehnici utilizate în tratamentul fiecărui pacient (uneori mai multe zeci de o varietate de teste sunt în istoricul bolii), potrivit procentul autopsie nerecunoscut in timpul in pericol viata boli de mai mulți ani, are loc la nivelul de 9-10% și numai în unele dintre cele mai mari agenții specializate yvaet de mai jos.
Medicul curant poate să nu fie în măsură să analizeze și să evalueze suficient de des pentru a stabili informațiile diagnostic corect pe care le primește în aplicarea metodelor moderne de investigare. Acest lucru este împiedicat de faptul că mulți medici au pierdut abilitățile examenului clinic al unui pacient și să-l observarea. Moderne, în special tineri, medicul face un pilon principal al diagnosticului pe baza rezultatelor studiilor speciale, reflectând unele progrese în organele și sistemele individuale, care nu poate înlocui analiza tuturor tabloul clinic al bolii, suma istoriei datelor, examinarea fizică sistematică, observația de la noptiera, desigur utilizarea și aplicarea conștientă de investigații speciale.
Depășirea această discrepanță între posibilitate și realitate poate fi realizat nu numai și nu atât de mult diferențierea în curs de specialități medicale, căutarea de modalități de integrare a informațiilor de specialitate îngustă care rezultă cu privire la starea pacientului, organele și sistemele sale. Început pentru a fi utilizate pe scară largă în tehnologia de mașini în scopuri de diagnostic, este posibil să aibă un ajutor serios, dar, desigur, nici un substitut pentru un medic de gândire.
Rezolvarea problemei „medic și metode moderne de vindecare“ - o chestiune complicată și adăugarea mnogogrannoe- la marea importanță de mai sus, este extinderea teoriei medicale Outlook medicului general, prin auto-educație, rezuma experiența profesională personală. Acest lucru poate contribui la un contact intim alt profil clinic permanenta intre ele si cu teoreticieni medici in primul rand cu patologi. În general, spitalele, anatomopatologi sunt printre principalii reprezentanți ai medicinii teoretice, în același timp, strâns legate de activitatea medicală. Departamentul de autopsie al spitalului rămâne un centru important în cazul în care în mare parte formate și perfecționate tehnica și metodologia de gândire clinică într-o analiză retrospectivă comună a materialelor clinice în lumina datelor patologice. Acest rol al Departamentului de Patologie, în ultimii ani a crescut ca urmare a progreselor studiilor morfologice, datorită care este acum posibilă o clarificare a modificărilor la mai subtile nivel celular și subcelulare, care se extinde în mod semnificativ ideea de subturnare material al bolilor. Poziția lui Pavlov „dedicat dinamica structurii“ este din ce în ce realizează. Ca și în trecut, și chiar mai mult, o analiză comună a bolii în cazuri individuale, patogeneza sale, „patokineza“ (IV Davydovskiy) thanatogenesis valori efectuate activități terapeutice și de diagnostic efectuate de către toți cei implicați în tratamentul pacienților de către medici, ajută la extinderea Outlook patologice generale atat pentru clinicieni si patologi.
Noi nu putem fi de acord cu acei medici care reprezintă problema ca și în cazul în care în acest moment există un bunic declin de disecție. Aceasta este o idee greșită, în opinia noastră, datorită faptului că, datorită progresului imens de patolog medicinii teoretice, la fel ca înainte, nu poate rezolva singur problemele fundamentale ridicate de experiența medicilor, inclusiv o analiză a fazei bolii finale. Ar trebui să fie parte a tuturor celor care au tratat pacienți specialiști, sinteza tuturor datelor ante-mortem în lumina unei analize morfologice aprofundate efectuate până în prezent. Numai în aceste condiții materiale patologice „vorbesc o limbă vie“ și va fi la fel de important pentru progresul medicinii teoretice și practice, la fel ca toate celelalte stiinta de baza biomedicale și anatomie patologică va avea locul său de drept ca știință, situându-se la intersecția dintre teoria și practica medicina .