Diagnosticul și tratamentul artritei reumatoide - artrita reumatoida

diagnosticare

Există criterii pentru clasificarea artritei reumatoide, propusă de Colegiul American de Reumatologie (1987). Acestea sunt utilizate în diagnosticul artritei reumatoide au fost caracterizate prin sensibilitate ridicată (91-94%) și specificitate (89%).

Video: Uita-te - artrita reumatoida Simptome Diagnostic Tratament

Criterii de clasificare a artritei reumatoide:
1. rigiditate matinală. rigiditatea matinală (articulațiilor și țesuturilor periarticulare) care persistă timp de cel puțin o oră.
2. Artrita de trei sau mai multe articulații. Umflarea tesuturilor periartrikulyarnyh moi sau prezența fluidului în cavitatea articulara definită de către medic cel puțin trei articulații (nu osteofite). Procesul poate fi implicat în stânga și în dreapta pe 14 articulații.
3. Artrita articulațiilor mână. Umflarea cel puțin un grup din următoarele articulații: interfalangiene proximale, metatarsofalangiene sau încheietura mâinii.
4. Artrita simetrica O leziune similară în dreapta și la stânga articulații (leziune bilaterală interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau articulații metatarsofalangiene).
5. noduli reumatoida. noduli subcutanati, medicul palpabil pe suprafața extensor a antebratului în apropierea cotului sau în alte articulații.
6. Factorul reumatoid în ser. Prezența în serul Federației Ruse determinată prin orice metodă care îi permite să identifice mai puțin de 5% dintre persoanele sănătoase în rândul populației.
7. Modificări de raze X. Modificări tipice ale artritei reumatoide la nivelul articulațiilor și articulațiilor încheieturi perie cuprinzând eroziune sau os decalcifierea (chisturi) situate în apropierea articulațiilor afectate.

În prezența oricărei patru din cele șapte criterii specificate diagnosticat artrita reumatoida. Criteriile de la 1 la 4 ar trebui să fie prezent în pacient timp de cel puțin 6 săptămâni. Este important sa detectarea precoce a artritei reumatoide ca fiind cea mai eficientă terapie adecvată a început mai devreme. Cu toate acestea, tabloul clinic tipic al artritei reumatoide, a format majoritatea pacienților după 6-12 luni de la începerea primelor semne ale bolii.
Pentru criteriile de diagnostic mai multe informații ar trebui să fie utilizate teste suplimentare: studiu de lichid sinovial, studiul morfologic al membranei sinoviale.

Video: Artrita reumatoida Tratamentul - viu sănătos! Simptomele și tratamentul artritei reumatoide

tratament

Tratamentul pacienților cu artrită reumatoidă trebuie să fie cuprinzătoare și care vizează suprimarea activității și progresia bolii, prevenirea recăderilor, prevenirea dizabilității precoce și restabilirea funcției articulare.
Terapia patogenetic droguri artritei reumatoide include două tipuri de medicamente: anti-inflamatorii și de bază (Boala modificatoare) produse.
K primul grup sunt AINS, acțiune se bazează pe inhibarea activității COX - principalul metabolismul enzimatic al acidului arahidonic. Până în prezent, tratamentul artritei reumatoide preferă diclofenac sodic, ibuprofen, naproxen si indometacin si piroxicam.
In ultimii ani, medicamente care inhiba selectiv numai COX-2 a dezvoltat, ceea ce reduce efectul ulcerogen al AINS (meloxicam) și medicamente care au atât, iar efectul modificatoare directe anti-inflamator pentru artrita reumatoida (tenidap).
Deoarece AINS incepe tratamentul pacientilor cu artrita reumatoida, in special sub forma de articulare care curge cu o activitate minimă și ușoară a bolii. Alegerea unui anumit medicament se face ținând cont de sensibilitatea pacientului individual la aceasta, gradul de eficacitate și posibilele efecte secundare.
Efectele clinice după inițierea AINS are loc în ziua a 2-a sau a 3. Încetarea tratamentului duce la durere a crescut, modificări exudative la nivelul articulațiilor. Astfel, principala condiție pentru utilizarea AINS la pacienții cu poliartrită reumatoidă este o lungă perioadă de utilizare. Lipsa efectului timp de 7-10 zile servește ca bază pentru medicamente de înlocuire.
Tratamentul începe cu unul dintre AINS, Doza medie zilnică Este: pentru Voltaren si indometacin - 150 mg pentru Brufen - 1,2-1,6 g piroxicam - 20-40 mg. În cuvintele efect anti-inflamator și analgezic și tolerabilitate Voltaren este cel mai bun de AINS. Indometacinul, de asemenea, extrem de eficace, dar de multe ori provoca reacții adverse (dureri de cap, amețeală). Brufen mai slabă activitate anti-inflamatoare, dar este bine tolerat de pacienți.
Dacă absent artralgii NSAID monoterapiei, modificări exudative în articulații, este stocată gama normală de mișcare, doza este suficientă. În cazul exacerbări temporare AINS pot fi folosite în continuare sub formă de supozitoare rectale sau injecție intramusculară pentru o perioadă de 1-2 săptămâni.
Doza zilnică poate fi distribuit uniform în timpul zilei sau de a folosi formă prelungită, care este de preferat pentru primirea pacienților datorită multiplicități inferioare de primire și eliberare lentă a substanței active menținând constantă concentrația acestuia în sânge. Administrarea cronică de AINS necesare controlul numărului de celule sanguine, funcția renală și în special starea de mucoasa gastrică și duoden. Recent, este recomandabil, chiar dacă pacientul nu se plânge, pentru că un număr mare de detectat de multe ori la endoscopie „Prost“ ulcere gastrice.
Rapid acțiune anti-inflamatorii, de asemenea, GCS. Cel mai frecvent utilizat prednison, metilprednisolon, si dexametazona. Medie prednisolon Doza zilnică pentru artrita reumatoidă este de 10 mg triamcinolon și metilprednisolon - 8 mg.
GCS administrat, cu toate acestea, Doar la o activitate ridicată a artritei reumatoide, prezența organelor interne sau lipsa de eficacitate a AINS. Cand generalizate vasculita reumatoida, sindromul Felty, cu CER prednison doza zilnică poate ajunge la 30-40 mg.
Efectele anti-inflamatorii ale corticosteroizilor in artrita reumatoida este prezentată în următoarea zi după începerea tratamentului. Reducerea dozei de corticosteroizi este lent, nu mai mult de 1/2 - 1/4 comprimate de droguri și nu mai mult de 5 zile.
la activitate moderată artrita reumatoida, manifestări extra-articulare absenta terapiei GCS se efectuează timp de 1,5-2 luni., apoi medicamente doza se reduce treptat, până când sunt anulate.
la Desigur apatic de artrita reumatoida Doza de întreținere de corticosteroizi este depozitat pentru o perioadă mai lungă, în aceste cazuri, numirea medicamente de bază.
rudă contraindicații la utilizarea de corticosteroizi sunt: ulcer gastric sau ulcer duodenal, diabet zaharat, hipertensiune arterială stadiul II-III, tuberculoza activă, angină pectorală sau infarct miocardic, obezitatea, osteoporoza.
la nici un efect în timpul primei 3-6 luni de la începutul terapiei anti-inflamator în complexul medical care urmează să fie administrat medicamente de bază.
Până în prezent, nu există indicații clare pentru alegerea unui medicament din acest grup, dar experiența arată că atunci când sinovită relativ benigne puteți utiliza aminohinolinovogo droguri sau sulfasalazină (salazopiridazina). la In timpul artritei agresive, manifestări extra-articulare ale prezenței preferate imunosupresori citotoxice.
BP trebuie administrat cât mai curând posibil, pentru a preveni distrugerea comune și dezvoltarea manifestărilor sistemice. Frecvența și severitatea reacțiilor adverse ale alimentatorului pot fi împărțite în ușor toxice (Derivați de chinolina, sulfasalazină, auranofin) pentru moderat toxice (Azatioprina, ciclosporina, săruri de aur, penicilamină, și metotrexat) și extrem de toxice: Ciclofosfamida (ciclofosfamidă), hlorbutin.
In stadiul incipient al bolii cu forma predominant articulare si activitate moderata de artrita reumatoida, tratamentul este inițiat cu preparate de uz aminohinolinovogo (delagil, Plaquenil). Ele sunt prescrise 1-2 comprimate pe zi. Prelungită recepția lor poate dezvolta leucopenie, dermatita, și retinopatia. În absența efectului în termen de șase luni de la preluarea acestor medicamente în continuare inoportună utilizarea lor și ar trebui să treacă la alți agenți de bază.
Acestea includ în primul rând Preparate de aur. Preparatele injectabile (krizanol, miokrizin, tauredon și colab.) este introdus 1 dată pe săptămână. Primul (test) doza este de obicei 1 / 2-1 / 4 al unui ordinar. Efectul clinic începe să iasă până la sfârșitul anului 2-3-lea luni, și severitatea ei maximă observată numai 6-8 luni-lea tratament.
Dacă remiterea artritei reumatoide, intervalul dintre injecții poate fi prelungit până la 2-3 săptămâni. Tratamentul de droguri de aur ar trebui să fie efectuate pentru o lungă perioadă de timp, în această perioadă, păstrând în același timp un efect pozitiv.
Pregătirea pentru aur oral - auranofin - administrat într-o doză de 6 mg / zi. Tratamentul este recomandat să continue timp de cel puțin 6 luni. Când se utilizează medicamente de aur aproape o treime din pacienții trebuie să întrerupă tratamentul din cauza dezvoltării complicații: erupții cutanate, leziuni, febră, hepato-și / sau nefrotoxicitate, neutropenie etc.
tratament penicilamină ar trebui să înceapă cu 250 mg pe zi. Cu efect bun timp de 3-4 luni. tratamentul dozei este reținut în viitor. la nici un efect creșterea dozei de fiecare penicilamină 3 zile la 250 mg la 750 mg pe zi.
Indicația pentru penicilamina sunt forme active de refractari artrita reumatoida la tratamentul cu AINS. Acesta este utilizat mai puțin frecvent decât sărurile de aur, din cauza reacțiilor adverse frecvente și nevoia de supraveghere medicală constantă.
În ultimii ani, au fost atribuite la categoria fondurilor de bază sulfasalazină și salazopiridazina. ei încep tratamentul cu o doză de 0,5 g o zi, treptat (la fiecare 5-7 zile), creșterea dozei de un plin, componentă 2 ani Efectul tratamentului de obicei, începe să se dezvolte prin 2-3 luni evenimente adverse observate mult mai puțin frecvent decât atunci când se utilizează droguri de aur si penicilamina.
In cazurile in care tratamentul este ineficient BP indicat sau evident imposibilă, prost tolerată, și în prezența manifestărilor sistemice și forme deosebit de agresive ale artritei reumatoide (vasculita, sindromul Felty) este utilizat ID citotoxic.
Pentru tratamentul artritei reumatoide este cel mai des folosit azatioprină, metotrexat, ciclofosfamidă, clorambucil, și ciclosporină A. Tratamentul azatioprina începe cu 150 mg pe zi. Primele semne clinice de eficacitate a remarcat în 3-4 săptămâni. Ca terapie de întreținere cu ajutorul de dozare care cuprinde 50-100 mg pe zi.
Mai frecvent utilizate în artrita reumatoidă metotrexat. El este numit inițial pentru 7,5 mg 1 dată pe săptămână (2,5 mg la intervale de 12 ore). După obținerea răspunsului clinic și remisie susținută a dozei poate fi redusă la 5 mg o săptămână. Utilizarea și administrarea intramusculară de metotrexat (1 10 mg o dată pe săptămână). Dacă este necesar, doza săptămânală poate fi crescută la 10-15 mg. metotrexat au dovedit mai eficiente decât cu azatioprină manifestări sistemice artrita reumatoida, vasculita reumatoida in special cauzate. Printre efectele secundare relativ rare de metotrexat este cea mai semnificativă dezvoltare fibroza si ciroza ficatului, care necesită o monitorizare regulată a funcțiilor organismului. Riscul de apariție a reacțiilor adverse crește la vârstnici, cu abuzul de alcool și de lungă durată (mai mult de 40 luni) care primesc metotrexat la o doză mai mare de 7,5 mg pe săptămână.
în special cazurile rezistente de artrita reumatoida recurgerea la tratament ciclofosfamidă în interiorul doza inițială 100-150 mg pe zi. În viitor, du-te la recepție Doza de întreținere (75-50 mg pe zi). Medicamentul poate fi administrat parenteral, inițial la 200 mg de 1-2 ori pe săptămână, iar după atingerea efectului clinic de 200 mg 1 dată pe 1-2 săptămâni. la necrozante Tratamentul vasculitei reumatoide de ciclofosfamida (ciclofosfamida) pentru a începe „Șoc“ dozele (1000 mg i.v.).
ciclosporină A este utilizat în artrita reumatoidă, la o doză 2,5-10 mg / kg (De obicei, 2,5-3 mg / kg pe zi). Utilizarea medicamentului este adesea însoțită de efecte secundare grave, cum ar fi disfuncția renală, hipertensiune, tulburări ale tractului gastrointestinal, hipertricoza, enzimelor hepatice.
Avantajul față de alte PD ID citotoxic este efectul lor asupra manifestărilor sistemice ale artritei reumatoide, în special datorită vasculitei complexe imune.
Cunoscut mesaje individuale privind oportunitatea aplicării în comun a BP, care stabilește unele diferențe în efectele lor asupra inflamatiei reumatoide.
Noi oportunități în tratamentul artritei reumatoide apar cu crearea medicamentului tenidap, care combină proprietăți ale AINS și PD. Primele observații clinice indică un debut rapid al efectului clinic, a redus fază acută a proteinelor (CRP et al., Precum și cantitățile de interleukina-6). Tenidap Doza optimă zilnică este de 120 mg.
Prelungit ID-uri de tratament ca artrita reumatoida si se duce la o slăbire a funcției imunoreglatoare a limfocitelor, determinând preparatele de utilizare acțiune imunomodulatoare (taktivin levamisol, timogen, timalin și colab.). Aceste medicamente nu trebuie administrate pentru o lungă perioadă de timp. Levamisol este utilizat ca 3-5 - curs de zi, și preparate ale glandei timus - 7 - 10 zile, la fiecare 2-3 luni.
Cunoscut noi medicamente biologice cu capacitatea selectivă de a influența aceste sau alte mecanisme de inflamatie in poliartrita reumatoida. Acestea includ MAT, care prin legarea de antigene de suprafață celulară, ceea ce duce la distrugerea sa prin activarea sistemului complement, inducerea citotoxicitate mediată celular, sau apoptoza (moartea celulară programată).
A doua direcție - este inhibarea citokinelor ele însele direct implicate în patogeneza artritei reumatoide, de asemenea, realizată creația Mab, inhibitori de citokine sau produse de recombinare, cum ar fi anticorpi la TNF.
Pentru tratamentul artritei reumatoide și a utiliza forme recombinante de interferon alfa și gamma, la doze diferite - de la 1-9000000 ME. Administrarea de interferon timp de 1 lună la fiecare două zile, și în următorii 1 ori pe săptămână pentru 1-3,000,000 mi-a arătat eficacitatea clinică a acestui tratament în raport cu sindromul articular, și un număr de manifestări extra-articulare ale bolii.
Pentru tratamentul pacienților cu artrită reumatoidă cu forme deosebit de rezistente, folosind o tehnica de terapie intensiva, care include în primul rând puls terapie cu metilprednisolon. versiunea clasica Terapia puls este 3 zile consecutive cu administrarea de 1000 mg metilprednisolon i.v., dizolvat în 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu lent (30-45 min). Terapia Puls ofera un efect imediat, care durează de la câteva zile până la 2-6 săptămâni. Durata scurtă de efect, în același timp dictează includerea BP. Terapia puls Metilprednisolon este metoda de alegere pentru a suprima simptomele comune ale bolii, dacă este necesar: febră, slăbiciune din cauza unui sindrom de durere pronunțată, precum și dezvoltarea unor semne de vasculită, în special necrozantă, vasculita a organelor interne, dezvoltarea unor complicații ale PD.
Tolerabilitatea puls terapie metilprednisolon este bun, dar poate dezvolta o senzație de arsură, creșterea tensiunii arteriale, hiperglicemie tranzitorie. Există dovezi că terapia puls metilprednisolon creste sensibilitatea la alte medicamente, în special cu ID-ul.
terapia locală Artrita reumatoidă este un loc important în măsurile terapeutice complexe. Luând în considerare datele privind reacțiile imunopatologice subiacente distrugerea tisulară în artrită reumatoidă, inhibarea activității proces local are un efect pozitiv asupra cursului bolii, în general.
În acest scop, utilizarea corticosteroizi intra-articulare, care oferă un efect foarte rapid, dar nu stabil. Pentru administrarea intraarticulară folosite acetat de hidrocortizon (60-120 mg, în mare, medie de 50-75 mg și 25 mg în articulațiile mici) Kenalog, metipred (20-40 mg, în mare, mediu 10-20 mg și 4-10 mg la nivelul articulațiilor mici). Există, de asemenea, forma actiune de lunga durata de corticosteroizi pentru administrare intra-articulară.
Înainte de administrarea de corticosteroizi se recomandă să evacueze lichidul sinovial, articulară se clătește cu soluție izotonă de clorură de sodiu. În prezența inflamației periarticular (chisturi, bursită, tendinită) poate fi administrat glucocorticosteroizi periarticulare. Cu cat mai mare activitate inflamatorie locală, efectul terapeutic mai pronunțat. La „uscat“ sau articulațiilor după evacuarea completă a lichidului sinovial din administrarea în comun a corticosteroizilor recomandabile în (5 ml), volum mare de soluție izotonică de clorură de sodiu, pentru o mai bună distribuție a medicamentului în cavitatea articulara. Pentru unii pacienți, după administrarea de corticosteroizi apare pe termen scurt (1-2 zile), exacerbarea sinovită, care este apoi urmată de o îmbunătățire.
In artrita reumatoida, apatic la schema clasică de terapie utilizată Terapii extracorporale, permițând să elimine din circulație, ca elemente celulare (limfotsitaferez) și diferite structuri proteice rezultate din inflamația (plasmafereza). Acest lucru poate fi atribuit hemosorption care constă în purificarea sângelui, deoarece trece prin adsorbantul.
O metodă de imunosupresie este iradiere limfoidă țesut.
În țara noastră, utilizate pe scară largă în tratamentul poliartritei reumatoide a gasit schema etape de tratament.
Prima etapă include preparate de AINS tratament aminohinolinovogo, administrarea intraarticulară a corticosteroizilor, impact fizic, ortopedie conservatoare.
Într-o a doua etapă conectat BP: săruri de aur, D-penicilamina, sulfasalazina sau salazopiridazina.
În cazul eficacității insuficiente a metodelor de mai sus sunt transferate a treia etapă cu ID: metotrexat, azatioprina sau ciclofosfamida.
In forme deosebit de agresive ale artritei reumatoide utilizând etapa a patra: puls terapie cu metilprednisolon și / sau terapie extracorporeală in asociere cu PD sau ID.
Cel puțin (etapa a cincea) Necesar să se recurgă la anticorpi monoclonali (TNF-alfa), preparate de interferon recombinante, imunoglobuline intravenoase, radiații ionizante.
Un număr tot mai mare de reumatologi tind să fezabilitatea tratamentului precoce, agresiv al artritei reumatoide.

reabilitare

Abordarea modernă la terapia artritei reumatoide includ metode de fizioterapie și reabilitare. Scopul principiu de bază al acestui tip de terapie este o abordare individuală, luând în considerare activitatea procesului, gradul de afectare funcțională a articulațiilor.
faza acută pentru a suprima durerea artrita si pastrarea functiei articulare se recomanda acestora, instalarea corectă, calm și controlat izometrică exercițiu (statică) în poziția culcat pe spate ședinței. kinetoterapie (terapie de circulație) trebuie efectuate la articulații sănătoase pentru a menține intervalul maxim de mișcare în aceasta. În faza acută începe terapia ocupațională, cu scopul de a învăța de auto-ingrijire.
faza subacută artrita reumatoida efectuat exerciții pentru a îmbunătăți coordonarea mișcărilor și exerciții izometrice. Înainte de a trece la mărirea amplitudinii mișcării în comun, este necesar să se pregătească sistemul muscular, care a efectuat active exerciții de stretching flexorii și extensorii de întărire. Se recomandă, de asemenea, kinetoterapie, care ar trebui să fie efectuată pe podea. În această etapă poate hydrokinesitherapy menținere la 30-35 ° C, Este important să se realizeze un terapeut ocupațional.
faza cronică artrita permite cea mai mare alegerea metodelor fizice si terapie exercitarea, și anume activă, activă și auxiliare mișcare și mișcările pasive rezistență pasivă și / sau încărcare crește treptat.