Recurență locală a cancerului rectal

recurenței locale de cancer rectal poate apărea dacă una dintre următoarele motive.

• Tumorile decalaj pentru orice motiv, în timpul inițial operațiuni.
• Excizia locala a fost inadecvat.
• Celulele au fost implantate exfoliate viabili într-un pat / sit de port laparoscopice rana / tumora de injectare / anastomoză.
• ruptură tumorală
• acces de audit Reckless prin oamenii din față în timpul germinației tumorii în avans.
• Germinarea a tumorii în direcția înainte la bărbați

Fără îndoială, disecția tumorii primare la momentul mobilizării va suporta un risc extrem de mare de răspândire a celulelor canceroase viabile. Sanse sunt, atunci când acest lucru se poate produce atunci cand o interventie chirurgicala pentru cancerul colorectal includ următoarele situații.

Cand sudate tumora bucla intestinului este considerată a fi sudate tepi „inflamatorii“. Bucla trebuie rezecat în bloc din tumora primară, dar nu trece între clemele.
Prin disecarea rect peritoneu. Held a făcut mai mult decât oricine altcineva, pentru a explica importanța menținerii integrității acoperirii peritoneală a rectului. A susținut că tracțiune dur, separarea bont și mai puțin de excizia completă a rectale peritoneului duce la ruperea capacului peritoneală că, atunci când ștergeți va arăta inegale și mutilat. Tehnica chirurgicală atentă cu utilizarea unui bisturiu sau Diatermocoagulare sub control vizual direct pentru a ajuta la evitarea acestei probleme.

cancer rectal este rareori invadează denonvillier fasciei cu înfrângerea seminale baza de vezicule, de prostata sau vezica urinara. Cu toate acestea, toate chirurgii au fost cazuri în care acest lucru a avut loc. O astfel de problemă nu se întâmplă la femei, deoarece acționează ca o barieră de vagin care restricționează germinarea in vezica urinara, si chirurgii efectua o histerectomie cu leziuni ale peretelui vaginal uterului / posterior.

În Marea Britanie, un examen de specialitate folosind IRM a schimbat examinarea preoperatorie a cancerului rectal. Chirurgul Professional poate obține imagini de înaltă calitate, care demonstrează coajă mesorectal și permit evaluarea rezectie de margine circulară. Deși endoanalnoe ultrasunete oferă o oportunitate pentru evaluarea locală a adâncimii de germinare și poate ajuta la prezicerea de cazuri, care sunt potrivite pentru excizie locală, cu ajutorul IRM explorează limitele care ajuta medicii să selecteze acei pacienți care sunt cele mai susceptibile de a fi de ajutor pentru chimioterapie preoperatorie sau acei oameni care în timpul germinării tumorale într-o direcție înainte recomanda exenteratie primar. In trecut, chirurgii sunt de multe ori se confruntă cu problema de germinare fața neașteptată a tumorii în timpul intervenției chirurgicale. reticența naturală a medicilor pentru a începe îndepărtarea simultană inutilă a vezicii urinare într-o singură bucată cu formarea unei vezici artificiale din ileonul terminal conduce la rezultate modeste în mod obiectiv ale intervenției chirurgicale extinse și lipsa de credință a multor chirurgi în propriile lor competențe în acest domeniu. Firește, în această situație a fost de a utiliza convenționale disecție de direcție față, în speranța că o tumoare și vezicule seminale pot fi tăiate posterior la prostata / vezica urinara.

O astfel de situație nu apare, cu condiția ca, în toate cazurile de cancer colorectal a efectuat un set standard de tehnici de pre-chirurgicale (unitate 4-1), inclusiv primul RMN. Să sperăm că acum aceste mistere vor fi rare, pentru un chirurg. Este înțelept să întrerupeți și să reevalueze situația. Este mai bine pentru a opri funcționarea, numește un curs de radioterapie si apoi din nou să recurgă la o intervenție chirurgicală după un timp, cu speranța că o reducere a excizia tumorii posibil, pentru a găsi avionul fără germinare în alte organe. (În aceste condiții recomandate așteptați mes- de 3 cm. Mai jos.) În cazul în care pacientul este destul de tânăr și fără boli concomitente severe, oportunitate exenteratie pelvină să fie luate în considerare pentru ea. Aceste operațiuni sunt, în toate cazurile, să fie precedată de chimioterapie, iar operațiunea trebuie să dețină în sine doi chirurgi comenzi - colorectal si urologi.

Block 4-1. Studiile preoperator standard în cancerul rectal

• Numarare toate celulele sanguine, electroliți, FPP
• antigenul carcinoembrionar Ser (opțional)
• de sânge și de anticorpi de grup (ABO și Rh)
• colonoscopie
• RMN
• Ultrasunete transrectal (dacă se consideră că tratamentul local)
• Radiografia celulelor hepatice toracice cu ultrasunete
• Discutați înainte de operație cu participarea medicilor de diverse specialități

Video: Noua metodă de tratament al cancerului colorectal

excizie locală inadecvată

Cum să fie o îndepărtare radicală a țesuturilor pelvine în caz standard de cancer rectal? Această întrebare se răspunde: excizia mesorectal totală, limfadenectomie pelvină extinsă și ligatura mare sau mică de nave (cu sau fără predaortalnogo skeleting). În plus, este necesar să se ia în considerare rolul excizie locale.

mezorektumektomiya totală

Istoria de chirurgie a cancerului gastric conștient în timpul unei dezbateri aprinse cu privire la posibilitatea sau nu ar trebui să fie întotdeauna îndepărtarea totală a stomacului, sau numai atunci când este cu adevărat necesar. Esența discuției a fost următoarea poziție: deprincipale totală gastrectomie totală împotriva gastrectomie de necessitaire. Discuții privind mezorektal- picior excizie identice. Există două păreri care excizia mesorectal ar trebui să fie utilizate numai în anumite circumstanțe și excizia mesorectal totală ar trebui să se aplice întotdeauna și în toate cazurile de cancer colorectal. Putini chirurgi se confrunta in prezent îndoieli cu privire la excizia totala zorektalnogo, cazuri me- de funcționare de cancer rectal scăzut sau mediu. Centrele de dezbatere în jurul cancerului colorectal localizate în treimea superioară.

În primul rând, există o lipsă de date clare asociate cu cancerul, atunci când se ocupă cu cancer al treimii superioare a rectului. Held a arătat că, în unele cazuri, cancer al depozitelor prin satelit, nu întotdeauna în ganglionii limfatici pot fi prezente în mezenterul distal rect la marginea inferioară a tumorii palpabil. Acest lucru se aplică indiferent dacă este în cazul părții superioare a cancerului de colon? Cât de des? Și, în măsura în care sub marginea inferioara a tumorii palpabilă, unele dintre aceste depozite pot fi găsite? Răspunsurile la aceste întrebări sunt date în literatura de specialitate, nu sunt suficient de clare. Intr-un studiu recent arată că răspândirea rect mezenter poate fi de 3 cm sub marginea distală a tumorii, în timp ce distribuția lor descrise Held 4 cm mai jos. Extrapoland aceste date, se pare rezonabil pentru a efectua in practica oncologie excizie mesorectal la 5 cm sub tumora, cancerul de rect superior, aceste materiale nu sunt implicate întotdeauna în excizia mesorectal totală.

Se poate argumenta că rezultatele bune din totalul mezorektumektomii face aceste întrebări inutile, dar, în practică, capacitatea funcțională în absența rezervorului-iliacă intestinal (vezi. De mai jos) sau sold rect scurt mai rău în cazul în care totalul mezo rectale excizia și chirurgie complicații a suferit sunt mai frecvente care face necesară o stomă temporară.

În acest context, mulți chirurgi, cancerul partea de sus a rectului, va servi un pic mai puțin decât excizia mesorectal totală. Cu toate acestea, toate acestea vor face la un anumit grad extins rezectie distala a mezenterului, de cel puțin 5 cm, formând anastomoza în jurul media zonei de tranziție în treimea inferioară a rectului.

limfadenectomie pelvină Extended

Video: AM Tratamentul chirurgical al cancerului Karatchoun kishki.m2p directe

Fără îndoială, cel puțin în literatura japoneză, care a lovit în ganglionii limfatici din cazurile de cancer colorectal in cursul vaselor iliace interne. Aceste afectate ganglionilor limfatici se află în afara limitelor din totalul mezente- excizia tradițională ble și, astfel, cauza recidivei locale în cazurile în care acestea nu au fost eliminate.

De exemplu, o publicație japoneză indică faptul că ganglionii limfatici sunt afectate in 18% din cazuri și 36% din cazuri cu clasificarea stadiu cancer Duke C. Mai mult, în 6% din ganglionii limfatici afectati lateral peretele pelvin. Cu alte cuvinte, în cazul în care nu a fost efectuat parietal extins limfadenectomie pelvină, aceste cazuri ar trebui să fie considerate ca fiind etapa A și în conformitate cu clasificarea Duke. Pe baza acestor date, rata biologică a recidivelor locale în totalul excizie mesorectal trebuie să fie de aproximativ 18%, dar promotorii metodei revendicate de 3-5%. Care sunt posibilele explicații pentru aceste diferențe?

În primul rând, explică literatura japoneză, în cele mai multe în cazul în care din aceste cazuri există un nod limfatic de-a lungul trunchiul principal al vaselor iliace interne (în acest caz, ele pot fi păstrate cu siguranță în excizia mesorectal totală) sau ele de fapt sunt aproape de lateral ligamente, care pot fi îndepărtate în timpul exciziei mesorectal totală.

În al doilea rând, studiile post-mortem au identificat în mod clar exemple de reapariție locale în cazurile terminale care nu sunt recunoscute în timpul vieții sale, deoarece nu produce simptome clinice. Astfel, pacienții cu recurența tumorii diseminate pot fi nerecunoscute în peretele ganglionilor limfatici pelvini: o incidență clinică a recurenței locale este inevitabilă este mult mai mică decât frecvența biologică. În cazul în care gradul de severitate al bolii este excesivă, iar pacientul este sortit oricum, parietale ganglionilor limfatici pelviene pot fi afectate, dar eliminarea lor în aceste circumstanțe nu ar afecta dependente de cancer de rezultat.

În al treilea rând, o valoare mare poate avea o selecție de pacienți. Probabil cazuri, operate de către cei care au o incidență scăzută a recurență, nu sunt reprezentative pentru restul. Cred că acest factor este nesemnificativ, deoarece este ultima opțiune explicație. Există tot mai multe dovezi ca medicii care folosesc total excizia rectal mezo, pentru a realiza o reducere semnificativă a frecvenței de atac independent retsidivov- Helda nu a evidențiat importanța selectării pacienților ca o explicație rezonabilă pentru aceste rezultate bune.

Este puțin probabil ca limfa- pelviene extins denektomiya devenit popular în Occident, în principal din cauza rezultatului funcțional săraci, și din cauza rezultatelor bune ale excizia mesorectal totală. În jumătate din cazurile descrise într-un studiu, performanța unei astfel de operațiuni nu a fost justificată, deoarece pacienții nu au găsit nici metastaze la ganglionii limfatici. Durata de functionare a crescut, ajungând la o medie de 5,5 ore, și pierdere de sânge excesivă (media 1,5 L). Toți pacienții au avut disfuncție sexuală și tulburări de urinare, 10% avea nevoie de un cateterism vezicii urinare constantă.

funcționare Developed cu păstrarea nervilor care permite să combine beneficiile potențiale ale unei limfadenectomia extinse cu mai puține leziuni ale nervilor. Cu toate acestea, rezultatele excelente ale excizie mesorectal totală a face astfel de operațiuni nepopular.

Comparând vasele de înaltă și joasă ligaturarea

arterei mezenterice inferioare pot fi traversate în locul de origine al aortă (ligatura ridicat), cât și la nivelul promontoriului sacrale conservare arterelor colici la stânga (ligare scăzută). Studiile efectuate suficient de comparat cele doua abordari privind ratele de supraviețuire, și a găsit nici un beneficiu de ligare de mare.

Se va vindeca aproximativ 20% din cazurile de ganglionilor limfatici apicale. Probabil că toți pacienții a căror aprovizionare cu sânge la nodul limfatic apicală afectat nu este subvenționată, va muri. O posibilă explicație pentru lipsa de avantaje în studiile mari Nia ligirova- este că operația nu este combinată cu extensia în direcția laterală a excizarea țesutului, adică nu parietal pelvină extins simultan limfadenekto- Miya a fost realizată. Se pare că, în leziunile avansate ale ganglionilor limfatici de la un grup de alte ganglionilor limfatici vor fi, de asemenea, implicate în procesul patologic, lăsând astfel un grup de ganglioni limfatici prin eliminarea celorlalți, este puțin probabil să obțină rezultate pozitive.

Atunci când se efectuează o anastomoza la anus vedere comun a problemei constă în faptul că ar trebui să fie utilizate în principal colonul descendent, sigmoid în loc. Nu numai colon sigmoid poate forma o presiune suficient de mare, ceea ce conduce la funcția relativ sărace, dar mai important absenta arterei marginii din colon sigmoid, care este astfel predispus la ischemie dacă sunt utilizate pentru anastomoză. Cu toate acestea, colonul descendent nu se va ajunge la anus până încă, în toate cazurile în care nu vor fi mobilizate flexura splenică, dar aici există o relație strânsă mai mică artera mezenterică la aorta, artera colică stângă este prea scurt și nu permite colon descendent ajunge la anus, dacă păstrarea stânga colonică scăzut arterei ligaturarea. În consecință, anastomoza scăzută va necesita întotdeauna ligaturarea mare, dar pentru tehnică, mai degrabă decât specifice cauza cancerului. anastomoza ridicat la fel de ușor de efectuat la ligatura mare sau mică.

In studiu randomizat international comparat rezervor colonic Direct koloanalnym anastomoză sigmoid colon a fost utilizat la 42%, și nu s-au dovedit sau deficiențe funcționale crește morbiditatea. Aparent, din motive practice, uneori, este posibil să se abțină de la utilizarea colonul descendent pentru a crea un anastomoza, așa cum era obiceiul înainte de: în cazul în care flexura splenică este ușor de mobilizat, în toate probabilitățile, încă mai corect să se aplice anastomoza cu kishkoy- colonului descendent, dar vysokoraspolozhennom și punct de vedere tehnic dificil de downgrade splenică colon sigmoid îndoitură poate fi cea mai bună alegere care evită mobilizarea complexă.

Alimentarea cu sânge a flexura splenică

În pregătirea anastomoza cu partea stanga a colonului, există un alt punct important - lipsa de fiabilitate a alimentării cu sânge din artera marginală la flexare splenică (punctul Griffith). Între cele două ramuri terminale ale arterei stâng artera marginală a colonului poate fi foarte subțire. Este important să se păstreze alimentarea cu sânge a mobilizarea unghiului splenic al celor două ramuri ca suport pentru artera de margine de la acest punct.

Rolul excizie locale

Cand tumorile limitate peretelui intestinului, există 15-20% probabilitate ganglionilor limfatici, în timp ce tumora germinativ întreaga grosime a peretelui intestinal, aproximativ 40%. În plus, probabilitatea ca o tumoare bine diferențiate are metastaze la ganglionii limfatici este de 25%, în timp ce tumorile slab diferențiate - mai mult de 50%. Astfel, în bine diferențiate, limitate formațiunile peretelui intestinului risc de metastaze în ganglionii limfatici este scăzută.

În analiza 151 polip malign a fost demonstrat că polipi în picior nu sunt un risc metastatic, in ganglionii limfatici atunci cand cancerul germinare cap limitat, gât sau tulpină de polipul, dar a fost de 27% în prezența polip germinare a ajunge la baza (dar numărul acestora a fost redus, 3 11 au avut metastaze la ganglionii limfatici). Pacienții cu polipi pe o bază largă ( „sit-down“) au o probabilitate de 10% din metastaze la ganglionii limfatici.

Mici (mai puțin de 3 cm în diametru), tumori rectale joase ale caror biopsii relevat diferentiere bun, potential potrivit pentru excizie locală prin TEMH sau maniera transanal convențională. Așa cum sa indicat anterior, biopsie preoperatorie nu poate fi examenul histologic cu adevărat reprezentativ până când toate excizia obținute, dar se obișnuiește.

Faimoasele adâncime nesigure estimează tumorii primare germinare prin tuseu rectal. ultrasunete rectala este foarte precis, dar nu toate chirurgii au acces la această metodă. Ca alternativă, proba poate fi considerată ca o majore biopsii excizionale si permit raportul anatomopatolog despre profunzimea tumorii primare excizia germinației și caracterul complet și pentru a determina stadiul final al tumorii. Folosind această abordare, chirurgul poate decide, pe baza completă În cele din urmă histologice, continuați operațiunea ca excizie locală sau recomanda pacientului la tratament în continuare mai radicale.

Când mobilizarea splenică a unghiului vascular este important să nu traverseze două ramura terminală a arterelor colice stângi și se lasă marginea lor de sprijin în zona colțului arterei splenice unde pot exista incoerență, dar în loc să traverseze trunchiul principal al arterelor colice la stânga, așa cum se arată. De multe ori vena mezenterice inferioare este de asemenea necesar să se treacă peste marginea inferioară a pancreasului pentru a elibera o lungime mai mare a intestinului.

A publicat rezultatele actualizate ale excizia locale a Spitalului San Marco. Dintre cei 152 de pacienți cu tumori limitate peretelui intestinului subțire, 11% au murit de cancer. În acest context, este dificil de a consilia un tânăr și se potrivesc pentru pacientii cu interventii chirurgicale pentru a limita excizie locală. Cu toate acestea, în vârstă și mai puțin potrivite pentru pacientii cu interventii chirurgicale, aceasta tehnica pare a fi încă valabilă. În plus, excizia locala nu necesita excizia țesuturilor pelvine cu toate riscurile legate de erectie, ejaculare, si functia vezicii urinare. Funcția intestinului este, de asemenea, semnificativ mai bune decât după anastomoza koloanalnogo directe. Din aceste motive, unii pacienți tineri care sunt informați în mod corespunzător, pot, totuși, să renunțe la tratamentul chirurgical tradițional și pentru a selecta excizie locală. Această problemă a fost dedicată cercetării recente folosind analiza deciziei, care a fost acordată o atenție deosebită față de rezectie abdominale-perineală cu excizie locală. Ca chirurgi colorectal expert sunt mai predispusi decat chirurgi generale, au posibilitatea de a alege între excizie locală sfinktersohranyayuschim și chirurgia radicală sfinktersohranyayuschey, ei pot decide în favoarea rezectie locale pentru cancerul colorectal precoce este scăzută.

Conform practicii adoptate în Marea Britanie, după excizia locală nu folosesc radioterapia postoperatorie, în contrast cu Franța și Statele Unite ale Americii, sau, uneori, radioterapie și chimioterapie. Acest lucru se datorează opiniei chirurgii că orice metastaze în ganglionii limfatici sunt puțin probabil să fie eliminate prin radioterapie si starea functionala a colonului iradiat poate fi afectat, și, astfel, a eliminat unul dintre avantajele specifice ale abordării locale. În final, detectarea recurenței în cavitatea pelviană iradiată poate fi mai dificilă decât în ​​absența radioterapie postoperatorie, ceea ce face potențial mântuirea în prezența recurență mai puțin probabilă. Cu toate acestea, în ciuda faptului că terapia cu radiații, în general, va afecta, fără îndoială, funcția, dar în același timp, pentru a crește eficiența tratamentului. Radioterapia poate fi utilizat în special la pacienții cu risc ridicat chirurgicale.

Video: Tratamentul cancerului rectal în Israel. Îndepărtarea tumorii intestinului

Implantarea celulelor tumorale

rol de implantare rămâne controversată. Pe de o parte, obținute prin date experimentale, care sunt exfoliate celulele de cancer colorectal in lumenul intestinal, acestea sunt viabile și reprezintă clona de celule capabile de implantare. Pe de altă parte, majoritatea chirurgilor din America de Nord ignora risc pentru chirurgia tradițională în care toate chirurgii ignora risc (de fapt, ei nu se poate evita) atunci când se efectuează excizia locală transanal sau mod convențional sau prin TEMH.

Celulele canceroase prezente în lumenul colonului în cancerul colorectal, în absența unui tratament adecvat poate provoca recidiva nu numai în zona anastomoza, ele pot, de asemenea, pătrunde prin anastomoza impermeabil sigilate, cauzând astfel mult mai frecventă recurență locală-regională. Condițiile experimentale de celule anormale efectiv distruse povidonă-iod, mercur perhlo- clorură de magneziu și clorhexidină / tsetrimidinom. Alte substanțe, cum ar fi apa, sunt ineficiente. Cu toate acestea, nu sânge iod povidonă și clorhexidina / tsetrimidin mult mai puțin eficace în distrugerea celulelor de cancer colorectal.

Cele mai multe chirurgi britanici oferă recomandări specifice pentru a preveni implantare. Aplicarea ligatură proximal și distal, în conformitate cu Cole, nu mai este recomandat, dar o clemă dreptunghiular trebuie aplicat peste intestin distal la tumorii, iar apoi se spală intestinul sub clema. Aceasta înseamnă că trecere neprotejat și cusătura de mai jos chirurgii scazut de cancer colorectal de in Marea Britanie este considerat nedorit. În schimb clemă dreptunghiulară trebuie introdusă mai întâi, și trecere și cusătura efectua în spatele după lichid de spălare bridă care conține o substanță care distrug celulele canceroase.

Cu toate acestea, există situații în care este pur și simplu imposibil de a impune un cancer dreptunghiular distală agrafă de rect, și apoi utilizați un capsator de prindere de tăiere de mai jos. Ce face apoi chirurg? De asemenea, există situații în care limba tumora se extinde în jos spre linia dintata, apoi intestin intersecția transanal si sfincterul intern la acest nivel se va efectua chirurgie reconstructiva, dar numai în cazul în care clema nu impune o tumoare mai mică.

Unii chirurgi susțin că aceste condiții nu trebuie să încerce să efectueze chirurgie reconstructiva, rezecția perineală de preferință bryushno-. Alții cred că clema dreptunghiular trebuie aplicat, și se spală anus pentru a prinde mai jos au efectuat apoi disecat tubul intestinal deasupra sau dedesubt și formând anastomoze koloanalnogo.

Cu toate acestea, există situații în care chirurgia reconstructiva este posibil punct de vedere tehnic, dar distală agrafă impunator si dedesubt spalare imposibil. În aceste condiții, eu (și alții) cred că în mod rezonabil să continue chirurgie reconstructiva, in ciuda faptului ca drogurile distrug celulele sunt administrate după îndepărtarea tumorii și înainte de formarea anastomoza. Astfel, utilizarea distală agrafă, fără clătire de mai jos se pare relativ. Motivul, relativă mai degrabă decât natura absolută a acestei alegeri este avantajul evident de chirurgie reconstructiva, comparativ cu stomă permanentă, faptul că mulți chirurgi, în special în Statele Unite, cred că riscul de metastaze de implantare exagerate, precum și faptul că chirurgii britanici cu pasiune convins în beneficiul protecției împotriva efectelor liniei anastomoza a celulelor tumorale viabile, și este încă utilizat în anumite circumstanțe, excizie locală, în cazul în care toate aceste riscuri potențiale aplicabile .