Laparoscopic plastic hernie paraesophageal

Protruzia partea de jos a stomacului in mediastin anterior la joncțiunea-esofagian gastric cunoscut sub numele de paraesophageal hernie. hernie Paraesophageal este de doar 5% din totalul herniilor hiatale, dar prevestește un prognostic slab în timpul tratamentului de urgență. Cele mai grave, care pun în pericol viața complicație a herniilor paraesophageal sunt volvulus sau ciupirea stomacului. Cu toate acestea, un material plastic laparoscopică planificat după diagnosticarea în timp util este sigură și dă rezultate bune.

Prima descriere a herniei paraesophageal este datat mult mai târziu decât descrierea traumatică hernie diafragmatica Ambroise Paré în 1579 tehnicile de autopsie probabil folosite înainte de debutul secolului XX., A făcut imposibil de recunoscut hernie paraesophageal. În 1800-e. Rene Laennec și Astley Cooper a sugerat în mod independent că organele abdominale pot pătrunde în interiorul cavitatea toracica printr-un orificiu natural în diafragmă. Henry Bodwitch a raportat primul caz cunoscut de hernie paraesophageal în timpul unei examinări post-mortem. În descrierea lui a esofagului prin diafragma în jos și sa întors în partea stângă, prin deschiderea în cavitatea toracică, unde sa unit cu stomacul.

La începutul secolului XX,. hernie paraesophageal a fost recunoscută ca o boală entități independente, a devenit posibil, în primul rând, folosind raze X, în plus față de istoricul medical si examenul fizic. Mai mulți medici cuprinse experiența lor clinică de hernie diafragmatica, în curs de dezvoltare prin deschiderea esofagian, ceea ce a condus la o descriere a problemelor anatomice asociate simptome și, eventual, la apariția de clasificare. Radiolog Max Ritvo după o revizuire a cercetării esofagiene ei efectuate cu bariu descris fiziopatologia hernie paraesophageal. El a sugerat că aceste hernii apar ca urmare a unei creșteri a presiunii intra-abdominale. Moore si Karklin descrie importanța pozițiilor de lucru și rabatabile presiune manuală pe abdomen în timpul esofagului cu studii de bariu în diagnosticul de hernie paraesophageal.

Anatomia chirurgicală

iris embrional provine din embrionar transversum anterior de sept, rebrodiafragmalnogo posterior tesut apendice (7-12 myotomes segmentale th) și lateral plevroperitoneal- GUVERNAMENTAL falduri. Astfel, la adulți diafragma este atașată la xifoid, inferior șase cartilajului costal și mediale si laterale lombare arcul costal. Mușchii du-te în partea centrală a tendonului. Ei primesc inervație motorie somatică a nervului frenic, care include o deschidere deschidere laterală a venei cave inferioare (IVC) și marginile din stânga ale inimii stânga și la dreapta, respectiv. apertură Sânge primește de la musculo-diafragmatice, perikardiodiafragmalnoy, superioară și inferioară a membranei arterele diafragmatice. Aceste nave provin din aortă epigastrică și trunchiul celiac. Clasificarea hernie hiatala. hernia Paraesophageal tip 1 (PEG) - culisantă hernie hiatală - forma cea mai frecventă (95%), caracterizată prin migrarea joncțiunii esophagogastric și cardia situată lângă deasupra diafragmei, mediastin prin orificiul esofagian. diabet Paraesophageal hernie 2 este mai putin comuna decat paraesophageal de tip hernie 1, dar sunt hernii paraesophageal adevărate. Ele sunt caracterizate printr-un solitar stomac migrația cardia prin deschiderea esofagian în piept, în fața joncțiunea-esofagian gastric localizat în mod normal. Paraesophageal hernia tip 3 - hernii o combinație de 1 și 2 de tip, în care joncțiunea esofagiana gastric cu o porțiune adiacentă a cardia gastrice și reliefează prin deschiderea esofagului. Aceste hernii pot fi mari, cu proeminența de mediastin mult de 50% din stomac și modelul inversat al stomacului in cavitatea toracica, cavitatea abdominală asociată cu numai gatekeeper. Paraesophageal hernia de tip 4 este cea mai rară formă hernia paraesophageal, similar cu hernii al treilea tip, dar sunt sacul herniar si alte organe abdominale (colon, pancreas, porțiune a intestinului subțire sau splină).

Video: hernie ventrală postoperatorie. plastic laparoscopică.

Artera mamara interna si ramurile aortei toracice de sange de aprovizionare partea superioară a diafragmei. Dreptul diafragmatică Viena curge în cava inferioară cavă și diafragmatice stânga Viena - vena cava inferioara sau suprarenale stânga / vena renală.

Diafragma are trei orificii. Gaura vena cavă inferioară într-un tendon centrală. Trece nizhnyayapolaya Viena și nervul prin aceasta frenic drept. deschidere esofagiana dispuse în porțiunile musculare diafragmă și clivează ea la piciorul drept al T₁₀, sărind peste esofag și ambele (față și spate) trunchiul nervului vag. orificiul aortic este situat in spatele picioarelor dreapta și stânga ale diafragmei la nivelul T₁₂, trece prin aorta, nepereche Viena, o mare splahnic și canalului toracic. De asemenea, în diafragmă, există mai multe spațiu mai puțin cunoscute, servind o sursă potențială de hernia. Acest tendon central (peritoneokardialnaya hernie), și găuri Mozhandi Bochdalek. Distinge 4 tipuri de hernii paraesophageal.

• Tipul 1 paraesophageal hernie - culisantă hernie hiatala, cel mai adesea sub formă vstechatsya (95%), caracterizată prin migrarea tranziției gastrointestinale și cardia al stomacului deasupra diafragmei prin orificiul esofagian in mediastin.
• Paraesophageal hernie de tip 2 nu este la fel de comune ca de tip 1, dar este adevărat hernie paraesophageal. Este un solitar stomac migrația cardia prin deschiderea esofagian în piept, în fața sfincterului gastroesofagian situat în mod normal.
• Paraesophageal hernia de tip 3 - combinatie PEG de tip 1 și 2, în care sfincterului gastro-esofagian este atașat la o parte din stomac, plus (în plus) cardia gastrice pătrund prin orificiul esofagian. Acestea pot fi hernia mare, cuprinde mai mult de 50% din stomac în mediastin și sa transformat în interiorul stomacului mediastin rămâne asociat cu cavitatea abdominala numai gatekeeper.
• Tip 4 - cea mai rară formă hernia paraesophageal, similar cu tipul 3, dar conținutul herniei în timp ce celălalt este un organ abdominal (colon, pancreas, intestin subțire porțiune sau splină).

DISCUȚII laparoscopice metode chirurgicale de tratament al herniilor IRIS

Laparoscopică plastic hernie paraesophageal este tehnici chirurgicale acceptabile în tratamentul herniei hiatale. Cu toate acestea, subiectul herniei plastice paraesophageal există mai multe probleme controversate. Simptomele clinice, examinarea și indicații operațiuni majoritatea chirurgilor nu provoacă controverse. Cu toate acestea, detaliile operațiunii rămân subiectul dezbaterii constante și punctul de aplicare a cercetării științifice. Probleme cheie de discuție - acces (deschis sau laparoscopică), frecvența recidivelor, chirurgie antireflux plus și picioarelor prin consolidarea diafragma proteze.

hernia Paraesophageal manifesta simptome clasice ale bolii de reflux gastroesofagian, cum ar fi disfagia, arsuri la stomac și regurgitarea. De multe ori există vărsături, dureri epigastrice în abdomen și sub sternului, marcate uneori astm si pneumonie. Când diagnosticul prin radiografie a pieptului în proiecție laterală poate fi setat retrokardialnuyu nivel plinătate de lichid și aer sau aer bule retrokardialno stomac, situat deasupra diafragmei. Mai mult, pentru determinarea dimensiunii hiat defect poate fi utilizat FEGDS. CT a abdomenului poate dezvălui în sacul herniar alte organe abdominale. Cu toate acestea, „standardul de aur“, studiu de diagnostic luate în considerare cu bariu. Un alt scenariu clinic de important, care ar trebui să fie amintit - o încălcare a obstrucției stomacului sau intestinului. În această notă disfagie, vărsături periodice și dureri în piept. O astfel de condiție impune o evaluare endoscopica imediată, și, eventual, o intervenție chirurgicală.

Indicații pentru operarea cu diferite tipuri de hernii diferă paraesophageal. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală pentru tipul de hernie 1 este constanta simptomelor care necesita terapie medicala si intoleranta terapia medicamentoasă sau orice complicații boala de reflux gastro-duodenale (esofag Barrett, sângerare, strictura, perforație sau ulcerație). Herniile 2-4 al doilea tip este mai bine să funcționeze într-un mod planificat după diagnostic, din cauza numărului mare de complicații (29%) a tratamentului de droguri și mortalitate ridicată (50%), după o intervenție chirurgicală de urgență.

Principalele etape ale materialelor plastice - este retrogradarea din stomac în cavitatea abdominală, excizia sacul herniei in mediastin, diafragma și fundoplicatură împletit picioare. discuție activă apare cu privire la selecția de acces (deschis sau laparoscopic) a constatat că, pentru materiale plastice laparoscopice hernie paraesophageal caracteristice cantitate semnificativ mai scăzută a complicațiilor perioperatorii și mai mici pierdere de sânge. De asemenea, în comparație cu timpul deschis herniei redus paraesophageal de plastic înainte de o putere independentă, durata de spitalizare și nevoia de droguri. Între timp, în grupurile de testare a fost nici o diferență în numărul de recurență anatomice, calitatea vieții și satisfacția pacientului. Având în vedere mai multe studii au comparat laparoscopice si cu acces liber, cele mai multe dintre autorii au recunoscut că materialul plastic hernia paraesophageal laparoscopica este însoțită de un rezultat mai sigur al operațiunii și o incidență mai mică a complicațiilor postoperatorii.

hernie Recidiva paraesophageal - un rezultat nedorit, dar există o mică diferență în numărul de recidive, în funcție de faptul dacă laparoscopic sau prin acces liber nu a fost aplicat. Multe studii retrospective au descris incidența recidivelor, dar dificultatea constă în faptul că nici unul dintre ele oferă un concept opredennyh clar de „recidiva“. Unii autori înțeleg de simptome recurente reveni, în timp ce altele îl descriu pe baza datelor cu raze X post-operative cu bariu, indiferent de simptome. Această discrepanță aparentă face dificilă identificarea diferențelor dintre studiile. Întrebarea este dacă reapariție asimptomatic semnificative clinic, rămâne deschisă. Cu toate acestea, o meta-analiza a 32 de studii retrospective colective a relevat o rata de recurență medie de 9,1%, după o intervenție chirurgicală deschisă, iar 7% - în grupul laparoscopie. Aceste date sugereaza faptul ca plasticul laparoscopică are un ușor avantaj față de frecvența deschisă de recurență.

Tehnici de aplicare in hernie paraesophageal antireflux este în prezent, în general, o practică acceptată. Acest lucru se datorează, în special, cu o incidență semnificativă a simptomelor de reflux gastroesofagian, în cazul în care intervenția nu este însoțită de fundoplicatură. Tehnici îmbunătățite și chirurgie antireflux volum mare efectuate de către chirurg, conduce la cea mai bună reducere a simptomelor bolii. Mai mulți autori au susținut necesitatea unor proceduri antireflux și cred că prevenirea reflux postoperator folosind fundoplicatură are un risc chirurgical suplimentar minim. Focalizat corect pe faptul că nu a existat nici un studiu prospectiv care leagă utilizarea procedurilor antireflux și prevenirea herniei paraesophageal recurente. Fundoplication se realizează în primul rând pentru a preveni simptomele de reflux gastroesofagian, după o intervenție chirurgicală, nu ca o recurență radiologică preventivă.

Video: laparoscopic inghinala plastic hernie (TAPP). Nu montați video.

Una dintre principalele probleme controversate este lungimea esofagului cu hernie paraesophageal din plastic. Este general acceptat faptul că joncțiunii gastroesofagiene cu plastic adecvat trebuie plasate intraabdominal. Acest lucru poate fi, de obicei, realizat prin mobilizarea adecvată a esofagului intrathoracic, de multe ori până la nivelul venei azygos. Cu toate acestea, în unele cazuri, este nevoie de proceduri prelungi esofag. In conditii de chirurgie laparoscopică acest lucru poate fi realizat printr-un gastroplasty Collis modificat cu unghi margine rezectia Sa și intratoracice esofag. Laparoscopică chirurgie Colles de realizare este realizată prin bougie trecut. Aplicarea acestei tehnici este însoțită de rezultate bune.

Amplification picior proteză, prin intermediul conduce la scăderea frecvențelor și pentru a minimiza complicatii ale recidiva bolii. Implantarea de plasa sintetice în defect hernia poate fi asociat cu disfagie postoperatorie, mesh ruptură, strictura formând și ulcere. Multe studii au comparat retroactiv rata de recurență după laparoscopica si plastic conventional cu o grilă, dar studii clinice prospective randomizate au fost efectuate nu este de ajuns. Unul dintre ei este estimat picioare câștig după hernie paraesophageal din plastic folosind o plasă politetrafluoretilenă. Autorii au constatat o reducere semnificativă a frecvenței recăderilor în legătură cu plasa (0%) în comparație cu altoirea simplă (20%), cu o medie de urmarire de 40 de luni. 100 pacienți au fost randomizați plastice plasture polipropilenă hiatalã împotriva materialelor plastice convenționale în timpul hiat laparoscopice fundoplication Nissen. 1 an după materialele plastice convenționale a înregistrat 26% din recurente, iar dupa compensare materiale plastice - 8%. Nu există diferențe în incidența simptomelor bolii de reflux gastroesofagian după o intervenție chirurgicală nu a fost între cele două grupuri, în timp ce a ochiurilor de plasă de plastic însoțită de o frecvență de 3 ori mai mare de disfagie post-operatorie. Recent, utilizarea de proteze biologice a fost studiată într-un studiu prospectiv, multicentric, randomizat (SIS, atselyullyarnogo ksenoloskuta pe baza porcin de tip colagen 1). Autorii au constatat ca plasticul cu material biologic reduce semnificativ rata de recurență, comparativ cu materialele plastice convenționale. Rata complicațiilor a fost similară în ambele grupuri. Se crede că avantajul protezelor biologice - minimizarea riscului de ruptură a grilei și dezvoltarea disfagie datorită moliciunea integrarea materialului și protezare în țesuturile corpului. Astfel, utilizarea rețelelor de plastic în paraesophageal hernie laparoscopică reduce în siguranță, recurenta.

Video: Operațiunea laparoscopice hernia POD.avi plastic

Gastrostomie a fost propusă ca un complement necesar pentru hernie paraesophageal din material plastic în „epoca de“ chirurgie deschise. Acesta a fost modificat în gastropexy față și rar utilizate în materiale plastice laparoscopice moderne. Nevoia de gastrostomie sau gastropexy rămâne controversată, deși gastropexy crește în mod semnificativ incidența complicațiilor postoperatorii.

Laparoscopic plastic hernie paraesophageal este o interventie chirurgicala sigura si eficienta. Chirurgia laparoscopică este comparabilă pentru a deschide în nivelul de complicații post-operatorii, dar are un nivel mai mic de complicatii intraoperatorii, mica rata de recidiva si durata de spitalizare. Utilizarea de plasă de plastic și fundoplicatură stomacului în timpul laparoscopică oferă o reducere suplimentară a numărului de recidive și simptomelor postoperatorii. De aceea, laparoscopic plastic hernie paraesophageal este metoda de alegere în tratamentul acestei patologii.

Tehnica laparoscopică paraesophageal plastic hernia

De obicei folosesc cinci trocare. Camera Port setata la 15 cm sub procesul xifoid în linia mediană. 5 și 11 -millimetrovy un trocar pentru chirurg în cadranul din dreapta sus. Cinci milimetri zona portuară podmechevidnoy utilizat pentru retracția ficatului, și portul de 5 mm în cadranul superior stâng - pentru asistent.
Disecția defectului hernie începe pe piciorul drept și să continue în direcția de stânga. În cursul mușchiului este lăsat jantei pentru a facilita închiderea peritoneului defekta.Verhnie navelor gastrice scurte cruce pentru a facilita mobilizarea în partea de jos pentru fundoplikatsii.Provodyat disecție minuțioasă a sacului herniei din structurile mediastinale. Layer pentru cea mai mare parte subțire. Suprafața pleurei sunt adesea reprezentate printr-o linie albă, este necesar să se evite deteriorarea prevenirea pneumotorax. Această disecție poate fi realizată cu ajutorul electrocauterizare, disecție cu ultrasunete sau dispozitive bipolare. Atenție ar trebui să efectueze dissektsiiyu în apropierea esofagului întâmplării nu doare. Trunchiurile nervului vag este, de asemenea, necesar să se găsească și să păstreze.

Video: Tratamentul laparoscopic al herniei diafragmatice esofagian

Primul pas al operației - reducerea conținutului hernia. In imagine a prezentat defect diafragmatica paraesophageal după reducerea stomacului. De multe ori stomacul înapoi în cavitatea toracică, în cazul în care nu deține, astfel încât adeziunile între stomac și sacul herniei trebuie să fie împărțită pentru a îmbunătăți accesul. Pentru mai multe hernii complexe în cavitatea toracică poate fi, de asemenea, de colon și de alte structuri. În scopul de a consolida partea din spate krurorafii utilizate plasă. În general, noi preferăm sunt ochiurilor de plasă biodegradabile, astfel încât să nu lase un corp străin în țesuturi. În cazul în care defectul nu poate fi cusut, plasa de plastic este necesară pentru a fi sigur, nu este opțională. După completare plastice hiatalã trebuie să treacă liber clipul adiacent al esofagului. După traversarea scurt navele gastrice disecției continua de-a lungul piciorului stâng. După repoziționa complet sacul herniar poate fi îndepărtată complet sau lăsate intacte. Scoaterea sac fundoplicatură mai ușor, dar acest lucru trebuie făcut cu precauție, pentru a evita deteriorarea stomacului. Uneori (pentru hernii mari) îndepărtarea completă a sacului herniei este imposibilă. În aceste cazuri, punga trebuie să fie tăiate într-un cerc. Fundoplication și funcționarea completă gastropexy la peretele abdominal anterior. instalarea unui tub de gastrostomie este de asemenea posibilă.