Anevrism al aortei toracice

Anevrism al aortei toracice

Informații istorice. În 1557 Vesalii a condus monitorizarea sac, și în 1581 Fernclius difuze anevrism sifilitica a aortei toracice. In 1761 Morgagni descris mai întâi separarea aortei toracice. Laennec (1819) a introdus termenul „anevrisme disecție). Moor (1864) pentru tratamentul anevrisme ale aortei toracice folosind metoda trombozei prin administrarea în lumenul sacului anevrismale corpurilor străine. Tuffier (1901) a făcut o ligare a gâtului de anevrism. Gurin (1935) efectuat la anevrism exfoliat Fenestrare distal la artera iliacă externă. În 1944, Alexander și Byron a inițiat chirurgie reconstructiva de anevrisme ale aortei toracice, rezecția sac anevrism. De Bakey în 1953, a raportat pe primul rezecția cu succes a anevrism necomplicate a aortei toracice cu o proteză, iar în 1955 - anevrismul disecant.

Prevalența. Anevrismele aortei toracice apar la 0,7 - 0,2% din cazuri, reprezentând 2/3 din toate observațiile anevrisme. Bărbații suferă în 3 - 5 ori mai des decât femeile. Anevrismele aortei toracice sunt localizate în orice parte a acestuia. Cu toate acestea, anevrisme de descendent parte încep să fie format într-un segment al aortei toracice este cu 2 - 3 cm distal de artera subclavie stanga. Ei au o formă practic sac. Anevrismele carte de uplink, in special combinata cu insuficienta aortica, provin din aortic valve annulus fibros.

Etiologia. Anevrismele aortei toracice sunt împărțite în congenitale și dobândite. anevrismele congenitale sunt diagnosticate inainte de varsta de 25 - 30 de ani și dobândite - 40 - 60 ani și peste.

De la boli congenitale conduc la formarea bolii anevrisme Marfan (o congenital elemente hipoplazie de tesut conjunctiv), displazia fibroasă, tortuozitate congenital al arcului aortic.

anevrism Dobândite este împărțit în:

?                      inflamator: nespecifică (endocardita bacteriană, reumatism, post-traumatice și postoperatorii complicații infecțioase), specific (sifilis, aortoarteriit nespecifice);

?                      neinflamatorie - ateroscleroza, defecte proteze, suturi, art performante operațiuni, leziuni piept;

?                       idiopatică - medionekroz Erdheim (idiopatică patologică chistică necroza medial, medionekroz la femeile gravide).

Rolul factorilor etiologici în apariția anevrisme ale aortei toracice diferite departamente variază. De exemplu, anevrisme ale arcului aortic A 65 - 75% din cazuri sunt datorate leziunilor sifilitice și descendent porțiilor - leziuni (20-42%), ateroscleroza (25 - 47%), boli congenitale (-12 6%).

Patogeneza. anevrism aortic toracice apar atunci când acțiunea comună a factorilor etiologici și hemodinamice. Hemodinamica Debitul sanguin aortic este determinată, forma și prăvăliș undei pulsului. Când în peretele modificărilor morfologice ale aortei datorate bolilor cronice și leziuni acute apar rupe învelișul interior pentru a forma un prim hematom subintimală sau ruptura aortei cu formarea ulterioară a anevrism. În plus, pacienții cu boli cronice ale anevrism aortic poate dezvolta ca urmare a pierderii proprietăților elastice ale peretelui, care este însoțită de pout ei.

Simptomele de anevrism aortic

În principal, determinate de localizarea si marimea anevrismului. Aceasta conduce la faptul că, în unele cazuri, anevrism devine descoperire accidentală atunci când examinarea pacienților pentru alte boli.

Cel mai frecvent simptom este un anevrism durere. Aspectul său se datorează întinderii peretelui aortic și prin aceasta iritație aortic compresie plexurile nervoase situate în apropierea organelor proceselor inflamatorii în peretele din nespecific aortoarteriit sau mezoaortite sifilitica. La pacienții cu sinusul Valsalva anevrism, aorta ascendentă este determinată de durere în inimă și a sternului. În acest caz, apariția sa este asociată cu reducerea fluxului sanguin si pe arterele coronare, datorita gurilor de compresie aneurismale pradarii arterelor coronare. În același timp, pacienții au raportat prezența unui sentiment de pulsație în piept. Cand un anevrism al arcului aortic, durerea este localizată în spatele sternului, care radiază la gât, umăr și spate. Anevrism al aortei toracice descendent și însoțite de durere în spine- In unele cazuri, anevrisme ale aortei toracice datorita iritatia plexului simpatic periarterială observat sindromul aortic-brahial, care se manifesta prin durere în omoplatul stâng și partea superioară a brațului. Pentru anevrisme thoracoabdominal sunt caracterizate prin dureri în zonele epi și mesogastric, senzație de greutate, prezența pulsație în abdomen. Odată cu înfrângerea ramurilor aortice viscerale a sindromului de durere se alăture tulburări de scădere în greutate și diaree progresive.

Semnele anevrisme ale aortei toracice (a doua frecvență) sunt simptome de compresie a organelor adiacente. De exemplu, anevrisme ale aortei ascendente cauzează adesea compresia venei cave superioare, care este însoțită de dureri de cap, edem și feței cianoză, gât, expansiune toracică vene safene și extremități superioare (sau mai degrabă cavă sindrom cava). Cand anevrisme aortice apar compresia arcului traheei, bronhiilor principale din stânga, artera pulmonară, gurile brachiocefalic arterelor, esofag, nervi. Nu au dispnee de repaus, în principal de tip inspirator, stridor, inflamație a plămânului stâng (pneumonie, abces, atelectazia), supraîncărcare cronică a plămânului cardiace congestive dreapta. tulburări de flux sanguin la gurile arterelor carotide comune rămase și subclavicular și brachiocefalic trunchi ischemie cauze ale creierului, ochilor, extremitățile superioare. Compresia esofagului duce la sindromul disfagie. Compresia însoțită de răgușeală nervului recurent, uscat kashlem- ganglion simpatic cervical - Horner sindrom vagal - salivarea și bradicardie.

Anevrism al aortei descendente poate comprima esofag, rădăcina plămânului stâng canalului toracic. În acest din urmă caz, există umflături ale părții superioare a corpului. Uneori este în curs de dezvoltare chylothorax. Compresie arterelor intercostale duce la apariția de ischemie a maduvei spinarii la dezvoltarea parapareza mai mici și paraplegie, și nervul intercostală - la radiculară și nevralgia intercostală.

Din cauza presiunii prelungite asupra aneurismale vertebrale organisme, SAC coaste si sternul distrugerea partiala a acestora are loc cu formarea de cifoza. Aproape fiecare al doilea pacient cu anevrisme ale aortei toracice este notat hipertensiune.

Prognosticul anevrisme ale aortei toracice nefavorabile. In perioada de la 1 la 3 ani după diagnosticul în cursul natural al bolii în viu este de 30 - 45% dintre pacienți, iar segmentul în creștere al arcului - 3 - 4%. Acest lucru este asociat cu dezvoltarea complicațiilor mănunchiuri și discontinuități (35 - 45%) de anevrism, insuficienta cardiaca, ischemie cerebrală și rinichi (25 - 30%), pneumonie, abces pulmonar (10- 20%). Mai observat în timpul anevrismul aortei ascendente, crescând anteriorly, deoarece aceasta nu produce comprimarea lungă a organelor adiacente.

Diagnosticul de anevrism al aortei toracice

În favoarea anevrisme ale aortei toracice în conformitate cu istoricul datelor sifilisului a fost suspendată, există aortoarteritis nespecifică, identificarea familiilor sindromul Marfan pacientului.

Video: Funcționare cu anevrismul disecant al porțiunii ascendente și arcului aortic © Chirurgie anevrismului

Pentru sindromul Marfan este caracterizat printr-o creștere ridicată la pacienții cu schelet îngust, subțire facial, „degete paianjen“, cifoscolioze, piept de pâlnie, în mod disproporționat membrele lungi, slăbiciune a aparatului ligamentar al articulațiilor. Jumătate dintre pacienții cu sindrom Marfan diagnosticat cu tulburări de vedere (subluxație, ectopie a cristalinului).

O examinare obiectivă a distrugerii cartilajului coaste aneurismale sac, sternul mâner clavicula dreapta determinat formarea de tumori pulsează sub piele. Pacientii cu anevrism, localizate în regiunea arcului aortic, marcată câștig ondulație notch jugulară a sternului si prezenta simptomelor Oliver - Cardarelli (întindere tiroid în sus și anteriorly însoțită de deplasarea laringelui în timpul fiecărui sistolei, care este asociat cu pulsația de transfer pe bronhii, trahee, laringe ).

Palparea superioare si arterele carotide sunt asimetrie puls. S-ar putea să fie o diferență în nivelul tensiunii arteriale. În timpul frontieră percuție al mănunchiului vasculare extins.

De 50 - 60% din cazuri peste porțiunea extinsă a suflului sistolic aortic auscultated. Detectarea inconstanță sale din cauza frecvente trombozei aneurismale sac apariția zgomotului diastolică în timpul al II-lea spațiu intercostal la dreapta și Botkina față de scăderea presiunii diastolice indică valva aortica in anevrisme difuze ale aortei ascendente. Breakthrough anevrism Valsalva sinusurilor într-una din cavitățile inimii este însoțită de zgomotul aspectul sistolic peste punctul de valva aortica.

Diagnosticul unui anevrism al aortei toracice poate fi confirmată prin polypositional date de raze X a pieptului, aortografie, CT, RMN, ecocardiografie.

Semnele cele mai tipice de anevrisme ale aortei toracice, polypositional detectabile în timpul examinării radiologice a pieptului, sunt: ​​circuite pulsație inseparabilitate aneurysmal sac din umbra aortei, contururile neclare și netezimea suprafeței exterioare a anevrism. Cu toate acestea, unda nu poate fi determinată prin tromboza de anevrism și calcificarea peretelui. Caracteristicile suplimentare includ zone de anevrism calcificare contur formarea detectabilă, uzuratsiya corpurile vertebrale toracice (la aorta anevrism descendent) uzuratsiya stern și coaste (anevrism aortic toracic) și limitarea deplasării trahee, bronhii, zona atelectazia pulmonară. Anevrismele aortei ascendente a identificat bine în proiecția anteropoaterioara ca o extensie a mănunchiului umbra vasculare și chiar bombat peretele lateral dreapta al aortei ascendente. La pacienții cu anevrisme ale arcului aortic al aortei este o umbră pe linia mediană sau se află în stânga, pachet vascular este extins considerabil. Anevrism al aortei descendente este însoțită de bombat în domeniul pulmonar stâng, compensat în contrast anevrism esofag, care in mod clar vizualizate în oblic II.

Cu aortografia (radioopac sau transaksillyarnoy femural Seldinger izotopului gamma-camera cu 99tTs pertehnetatului și t. D.) să stabilească Fiabil localizarea și dimensiunile anevrism, tipul de expansiune aneurysmal.

CT se extind lumenul segmentului bolnave al aortei toracice, subtierea peretelui său, straturi parietale. semne clare ale unui anevrism detectat în cazul „câștig“ administrarea intravenoasă CT a materialului de contrast mai ales la pacienții cu curs sertizată aortei, multiple suprapuneri pleural.

Video: Stentarea anevrisme ale aortei toracice

Ecocardiografia este cel mai informativ în diagnosticul de anevrism al aortei toracice ascendentă. Acesta permite definirea diametrului aortei și inelele aortice pentru a evalua starea de funcționare a supapelor.

Diagnosticul diferențial. Efectuat cu tumori si chisturi mediastinului, pericardul, sinuozității congenitală a aortei, cu cancer pulmonar.

Tratamentul anevrisme ale aortei toracice

Cele mai multe conservatoare de gestionare a riscului de pacienti cu anevrisme ale aortei toracice necesita tratamentul chirurgical planificat. operațiuni urgente sunt realizate în anevrisme, complicate de hemoptizie, melena, expansiunea bruscă a umbra mediastinului și durerile de creștere. operațiune de urgență efectuate în cazuri mănunchi și rupturi de anevrisme, t. E. Din motive de sănătate. Pacienții care fac obiectul unui tratament conservator, au contraindicații comune de operare.

Aorta și ramurile sale sunt expuse din toracotomia stanga fata-verso pe IV - spațiu intercostal V, sternotomie. acces stangaci sau torakofrenolaparotomny torakofrenolyumbotomny utilizate în thoracoabdominal localizare anevrisme.

Operații concepute pentru pacientii cu anevrisme ale aortei toracice, sunt divizate în radical și paliativ. Ca margine tratamente radicale aplicate rezecție (lateral, tangențial) și înlocuirea rezectia anevrismului proteză sintetică. rezecție Marginal efectuate la pacienți cu anevrisme saccular care acopera nu mai mult de 1/3 din circumferința aortei și având un gât bine format. După prinderea latura de margine a aortei și sacul aneurysmal defect excizia in peretele aortei cusăturilor este suturate suprapus: rotund Twining discontinuu și continuu în formă de U. Sudurile rând poate fi în continuare întărit petic de material sintetic. Dacă rezecție laterală anevrisme saccular este asociat cu lumen constricție aortice formate în defectul peretelui este cusut patch sintetic. tangențială metoda rezectie anevrisme este simplă, aplicarea sa nu este însoțită de încetarea fluxului sanguin în aorta toracică.

Proteza rezecție este indicata in anevrisme saccular, ocupând mai mult de 1/3 sau 1/2 din circumferința aortei și anevrisme fusiforme. Dacă este necesar, operarea este combinat cu implantarea protezei si ramurile de aortă în proteza sau individual, pe un singur site. Pentru tratamentul anevrisme ale aortei ascendente, combinata cu insuficienta aortica, aplicate separat sau transversale proteze valvulare și aorta ascendentă. Funcționarea simultană este indicată la pacienții cu modificări degenerative ale peretelui aortic. Esența ei constă în proteză utilizează o pre-tivită la unul din capetele sale printr-o valvă aortică mecanică sau biologică.

Când aortic rezecție proteză aneurismale sac îndepărtat fie complet sau lumen prin care este deținut proteza (Metoda vnutrimeshkovogo proteza). După restabilirea fluxului sanguin prin peretele proteză sacului anevrismal este cusut peste ea.

Video: Un caz de ruptură de anevrism endovasculare cu succes a aortei toracice la un pacient "Cu risc ridicat".

În cazul leziunilor izolate ale aortei ascendente metodă aplicabilă artroplastie proteză inele aortice speciale cu rame rigide la capete (Endoprotese combinate). Esența operațiunii constă în faptul că, după deschiderea grefei anevrism este poziționat adiacent de anevrism în zonele nemodificate ale aortei și le-a asigurat în afara benzilor speciale pentru linia de inel. Pe partea de sus a peretelui proteză sacului anevrismal este cusut. Metoda reduce durata perioadei off circulație la 15 - 20 de minute.

Rezecția anevrism al aortei toracice cu o proteză implică un risc de modificări ischemice la nivelul creierului și măduvei spinării, inima, rinichii și intestine. Pensează aorta ascendentă, în condiții normale determină o acută la stânga la suprasarcină ventriculară și fibrilația. încetarea completă a fluxului sanguin in aorta duce la leziuni ireversibile ale creierului după câteva minute, măduva spinării - 20 - 30 min, rinichi - 30 - 40 min, organe abdominale - în 40 - 50 min. Viabilitatea corpurile de prindere în aorta toracică ascendentă se realizează prin utilizarea:

?                     hipotermie generală;

?                       șuntare internă temporară: după rezecția anevrismului fluxului sanguin in aorta prin tubul de silicon, la care o proteză de pre-purtat la anastomoză capăt între proteză și capetele shunt aortic rapid îndepărtată printr-o incizie transversala in proteza;

?                      by-pass externe temporare. Baza metodei este utilizarea șunt bypass temporar între ascendent (ramurile sale) și descendente segmentele aortei toracice formate până la încărcare completă de prindere a acestuia;

?                       by-pass cardiopulmonar cu diferite niveluri de hipotermie corp. O metodă alternativă este circulația artificială în perfuzie hipotermic profundă (reducerea temperaturii corpului în esofag 13 la -15 ° C și aplicarea cardioplegie). circulație extracorporală Efectiv hipotermic a pacientului cu o scădere a temperaturii corpului la 20 - 22 ° C, protecție miocardică prin răcire externă cu gheață inimă de soluție izotonică de clorură de sodiu și introducerea periodică a soluției arterei coronare cardioplegic. Rezectia unui anevrism al arcului aortic cu replantarea arterelor brachiocefalic impune utilizarea obligatorie a uneia dintre opțiunile pentru a proteja creierul de hipoxie ischemică.

chirurgie paliativă toracice anevrism aortic este o aortic toracice învelește proteza. Acesta este utilizat ca o măsură necesară în cazul în care nu se poate efectua o intervenție chirurgicală radicală pentru a preveni ruptura de anevrism.

Mortalitatea după tratamentul chirurgical al anevrisme ale aortei toracice este de 7-30%. Cinci ani de supravietuire operate variază de 70-89%.