Anevrism aortic

anevrisme aortice sunt împărțite în grupe, în funcție de lungimea lor. Clasificarea este o semnificație prognostică și terapeutică importantă.

• Pentru tip I includ anevrism, care afectează cea mai mare parte descendent aortei abdominale și toracice superioare.
• Pentru tip II sunt în mare parte anevrism al aortei toracice descendent și cea mai mare parte a aortei abdominale.
• Pentru tip III includ anevrism al aortei descendente distale toracice și o mare parte a aortei abdominale.
• Tipul IV includ anevrism, care afectează o mare parte a aortei abdominale, inclusiv artere viscerale.

Cauzele anevrism aortic

In 82% din cazuri anevrism thoracoabdominal apărea din cauza degenerare aterosclerotice a presei de aortă, atunci acesta poate fi mănunchiul (17% din cazuri). Alte motive includ sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, arterita Takayasu. De asemenea, este descris anevrism aortic micotică. De multe ori, atât exfoliant și anevrisme thoracoabdominal și hipotensiune arterială nerasslaivayuschim. În cazul anevrism micotic apare situație deosebit de dificilă: pe de o parte, a necesitat distrugerea infecției și pe de altă parte - o reconstrucție arterială sub această infecție.

Cursul natural al anevrism

În termen de 2 ani, ea supraviețuiește doar unul din patru pacienti cu anevrisme thoracoabdominal. După rata de tratament chirurgical de supravietuire 2 ani este de 71%. În conformitate Cumbria, discontinuități frecventa degenerative anevrism thoracoabdominal este de 12% în decurs de 2 ani (18% în cazul în care diametrul anevrismului depășește 5 cm) și 32% timp de 4 ani. De obicei, anevrism thoracoabdominal diametrul crescut cu mai puțin de 5 mm. Ruperea unui anevrism aortic este aproape intotdeauna fatal. Chiar și atunci când diametrul anevrism aortic nu este atins de 6 cm, împărțiți probabilitatea este de 10%. Când diametrul anevrismului de 5 cm, tratament operativ, în special atunci când acest tip de anevrism IV sau dacă are un pachet. Potrivit multor centre, cu tipurile I-III anevrism operație este prezentat cu un diametru de 6 cm.

Simptomele de anevrism aortic

În 43% din cazurile de degenerative asimptomatice anevrism thoracoabdominal (această frecvență este mult mai mică atunci când anevrismul disecant thoracoabdominal). Cel mai adesea, pacienții preocupat de durere. durere Poate apărea brusc (în timp ce creșterea diametrului ruptura anevrismului sau mănunchi) sau să fie cronică, localizată în partea din spate, piept sau partea abdominală. Mai puțin frecvent, există simptome asociate cu compresia organelor adiacente: raguseala, tuse, hemoptizie, dispnee și disfagie. Aproximativ 25% dintre pacienți operați în caz de urgență sau de urgență. De obicei, anevrism thoracoabdominal se găsește în fumător în vârstă de 70 de ani, cu ateroscleroza generalizata, hipertensiune arteriala, si de multe ori cu BPOC. In plus, anevrisme thoracoabdominal însoțite de boli cerebrovasculare, boala arteriala obliterante membrelor, organelor interne și rinichii.

Video: live sănătos! Disecant anevrism aortic. (02.13.2013)

Diagnosticare si control

Planificarea pentru operațiuni este foarte importantă evaluarea corectă a radiografice anevrism. informațiile necesare pot fi obținute prin CT cu contrast. Metoda permite rafinarea anevrismul prevalenta localizare distală și proximală, starea de localizare splanchnic arterei și topografia a arterelor renale, precum și dimensiunile și caracteristicile aportului de sange la rinichi. Dacă este necesar, efectuați o angiografie standard de. Metoda este deosebit de utilă în evaluarea potențialului reimplantarea arterelor intercostale și pentru a evalua starea arterelor iliace atunci când planificate perfuzie retrograda a aortei. Dacă funcția renală informațiile necesare pot fi obținute prin utilizarea unei combinații de CT și angiografie MR. Nu este nevoie de a utiliza agenți de contrast nefrotoxice.

Tratamentul anevrisme aortice

Singura metodă eficientă de tratament pentru anevrism aortic - rezecția cu protezele. Tratamentul conservator al anevrisme prezentate cu contraindicații pentru o intervenție chirurgicală sau în cazul în care durata de viață limitată așteptat. Proiectat de tehnica endovasculară poate fi un tratament alternativ al anevrisme thoracoabdominal, nu este însoțită de implicarea arterelor viscerale si intercostal. La pacienții grupurilor cu risc ridicat poate fi o combinatie de chirurgie deschisa si endovasculare.

Baze tehnica chirurgicala descrisa in Crawford 1965 g. În timpul operației de anevrism aortic este în aortic încrucișată strângere, deschiderea și înlocuirea aneurysmal sac leziunii protezei vasculare. intercostal mare și reimplantarea arterei viscerale. Este important să se fazele de organizare a operațiunii.

Efectuați o torakofrenolyumbotomiyu stângaci. Adoptarea unor măsuri suplimentare pentru măsuri de protecție ale măduvei spinării, inclusiv drenajul spațiului subarahnoidian, cu o posibilă răcire a spațiului epidural.

Acesta joacă un rol-cheie anestezic cu anevrism aortic. De asemenea, este foarte important să se coordoneze între echipa de chirurgi si anestezisti. Pentru perfuzie intravenoasă masivă anevrism aortic pentru a recupera lichidul utilizat accesul intravenos shirokoprosvetny prin venele membrului superior sau gâtului. Utilizați monitorizarea arterială, și monitorizarea cateter în artera pulmonară. În cele mai multe cazuri, cu lumen dublu endotraheale tub. Pentru monitorizarea contractilității miocardice și detectarea precoce a ischemiei este util să se utilizeze transesophageal ecocardiografie. Pentru controlul durerii perioperatorii și o posibilă răcire a măduvei spinării este utilizat cateter epidural toracic. Pentru evacuarea apei din spatiul subarahnoidian folosit cateter intratecal lombare.

In perioada postoperatorie timp de 24-48 ore, pacientul trebuie sa fie pe ventilatie mecanica prelungita. Ea poartă același intensivă follow-up. Menținerea hemodinamica stabil în anevrism aortic evită complicațiile grave cardiace și neurologice. Având în vedere că edemul și ischemie, măduva spinării poate dezvolta spațiu subarahnoidiană post-operatorie drenate timp de 3 zile după operație.

Complicațiile de la o interventie chirurgicala pentru anevrism aortic

complicatii neurologice

Cele mai grave sunt complicațiile neurologice ale tratamentului chirurgical al anevrisme. Frecvența acestor complicații degenerative anevrism thoracoabdominal este de 13%, cu disecarea anevrism aortic este mai mare. Cu toate acestea, aceste complicatii neurologice sunt reversibile și să se descarce deficit neurologic rămâne la 2% dintre pacienți. Factori de risc neurologice deficit includ anevrismele interventie anterioara localizate proximal, anevrism aortic, durata de prindere aortica, lungimea aortei, care este proteza necesara (riscul de deficite neurologice mai mari in tip II anevrisme), arterele intercostale coaserea, hipotensiune si hipoxie. Pentru metodele chirurgicale de reducere a riscului de complicatii neurologice includ:

• menține presiunea de perfuzie adecvata la nivelul maduvei spinarii (acest lucru se realizează prin menținerea unei presiuni sistolice in aorta proximal la nivelul de 150-170 mm Hg și scăderea presiunii lichidului cefalorahidian prin drenarea spațiului subarahnoidian);
• perfuzie a aortei distal la stadiul de strângere;
• drenajul spațiului subarahnoidiană. De asemenea, toleranta la ischemie a măduvei spinării este crescută în condiții de hipotermie și agenți farmacologici, cum ar fi steroizi și barbiturice.

Complicațiile organelor respiratorii

Cel mai adesea dupa interventie anevrism thoracoabdominal dezvolta insuficienta respiratorie. Acesta a remarcat în 25-45% din cazuri, în funcție de formularea diagnosticului. Factorii de risc includ fumatul, BPOC, complicații ale sistemului cardiovascular și a rinichilor, precum și sângerare. Funcția pulmonară ar trebui să fie stabilizat în perioada preoperatorie. Ori de câte ori este posibil în timpul operației, pentru a evita incizia radială a diafragmei, diafragma ar trebui să fie protejate de un prejudiciu inutile.

insuficiență renală

În diverse mesaje dat diferite definiții ale insuficienței renale postoperatorii, dar de obicei sub aceasta este o situație când nivelul de creatinina dublul valorii maxime sau când depășește 3 mg / dl. Insuficiența renală apare în cazuri de 3,8-18% (media 14,7%). Nu toți pacienții necesită dializă. În cazul insuficienței renale și creșterea mortalității în anevrism aortic post-operatorie. Prin factori etiologici includ durata ischemiei renale, afectarea funcției renale inițiale și embolia arterei renale care apare în timpul manipulării aortei. În acest caz, insuficienta renala, care a existat înainte de operație, rămâne principalul factor de risc. Sa constatat că într-o oarecare măsură, mortalitatea perioperatorie corelat cu nivelul creatininei serice.

Măsurile care vizează reducerea riscului acestei complicații:

• Utilizarea limitată a agenților de contrast nefrotoxice în perioada preoperatorie.
• Eliminarea stenoză a arterei renale în timpul intervenției chirurgicale.
• Terapia de perfuzie pentru anevrism aortic, în scopul creșterii volumului intravascular în perioada preoperatorie, urmată de utilizarea manitolului în timpul intervenției chirurgicale.
• Minimizarea timpul de ischemie. Există opinii contradictorii cu privire la necesitatea perfuziei aortă distală cu perfuzie renală selectivă. Acțiunea de protecție poate fi răcit soluție de perfuzie renală, precum hipotermie sistemică ușoară.
• Administrarea de doze mici de anevrism aortic dopaminei (2-3 mg / kg pe minut), în perioada postoperatorie.

Din cauza riscului de Hemodinamică instabile de hemodializă este mai bine să se abțină. Ar trebui să fie utilizat numai în prezența unor indicații absolute.

complicații cardiace

După insuficiență respiratorie este cea de a doua complicație cea mai frecventă. Unii pacienți prezintă revascularizare coronariană. Decizia privind necesitatea sa este acceptată în funcție de prezența sau angina înaintea intervenției chirurgicale pe baza prezenței anomaliilor detectate în timpul ecocardiografiei de stres și scintigrafia cu dipiridamol.

Video: anevrism aortic, o intervenție chirurgicală

Mai jos sunt listate activitățile care reduc incidența complicațiilor cardiace.

• revascularizare coronariană preoperatorie efectuată atunci când este indicat.
• Terapia intensiva pentru anevrism aortic in perioada preoperatorie cu cateter în artera pulmonară și monitorizarea indicatorilor de hemodinamica arteriale, care vizează optimizarea capacității miocardului. Numita terapia trebuie continuată în perioadele intra- și postoperatorii.
• Folosind o perfuzie controlată a aortei distal (by-pass arterial femural) pentru intervenții asupra thoracoabdominal tip anevrism I și II, reducând astfel postsarcina ventriculului stâng în timpul de prindere a aortei.

sângerare

Aproximativ 7% din cazuri necesita interventie chirurgicala repetate pentru anevrism aortic despre sângerare. complicație a spus asociat cu rate de mortalitate ridicata atingând 58% în funcție de anumite mesaje. Factorii de risc includ hemostazei inadecvate, coagulopatie preoperator și coagulopatii, care este rezultatul hemodiluție, hipotermie, mezenterice și hepatice ischemie / reperfuzie. O sursă frecventă de sângerare post-operatorie este o ruptura splinei și retrograd nerecunoscut sângerare de la lombare sau intercostale arterelor.

Rezultatele de anevrism aortic

Cât de mulți trăiesc cu un anevrism al aortei? Cinci ani de supravietuire este de aproximativ 60%. Aceste date sunt comparabile cu supraviețuirea realizate în reconstrucția intervenției pentru anevrism aortic. Majoritatea pacientilor a reveni la o viață normală. Cel mai adesea la pacienții pe termen lung mor de boli de inima. Speranța de viață este mai mică la pacienții cu paraplegie sau care sunt pe dializa.