Apendicita acută - boala chirurgicală

apendicita acuta - inflamația acută nespecifică a apendicelui, începând cu mucoasa acestuia.
Anexa a fost cunoscut încă din secolul al XVI-lea, dar motivele pentru aceasta în această boală este stabilit în secolul al XIX-lea. Pentru această zi rămâne cea mai frecventa cauza de peritonită. Incidența 4-5 la 1000 locuitori. În Uniunea Sovietică efectuat apendicectomii 1-1,200,000 pe an, cu o mortalitate de 0,2-0,3%. El a efectuat prima apendicectomie Kronlein în 1884.
Embriologie. Până la sfârșitul celei de a cincea săptămână de viață intrauterină în jumătatea de jos a colonului primar apare extinderea care a dezvoltat cecului și apendice. Până în momentul nașterii acestuia din urmă are o formă de pâlnie, trece direct în cecum. 4-5 ani în formă de pâlnie apendice este menținută (motiv pentru care în această vârstă, apendicita este rar). Baza localizarea anomaliilor apendicelui cu cecum sunt tulburările intestinale rotație constând din trei faze:
1. Bucla segmentul de mijloc este rotită cu 90 ° în sens antiorar, trecând din planul sagital în orizontală, astfel încât intestinul subțire este în jumătatea dreaptă a abdomenului, grăsime - pe stânga (în încălcarea cecumului este stânga).
2. Continuarea rotirii alt 180 °, astfel încât nivelul colonului ascendent și unghiul splina ocupă poziția sa normală, dar ajunge numai cecum în cadranul din dreapta sus (locația subhepatic cecum).
3. Cecul în fosa iliaca dreapta, și mezenterul colonului ascendent este fixat pe peretele posterior (cu încălcarea prezența unui cecum mezenter liber).
Anatomie. Cecumului cu apendicele vermiform situat pe m. ileopsoas. Structura este similară cu structura apendicelui, cancerul de colon, dar cu dezvoltarea puternică a aparatelor limfoid în stratul submucos. Ea vine de la cupola cecului, continuând direcția de liberă tania, din toate părțile este acoperit cu peritoneu. Ca cazuistica, pot exista mai multe dintre apendice. Lungime 12,7 cm, diametru 0,3-0,8 cm. Perfuzează o. apendicularis ramură a. ileocaecalis. În lumenul apendicelui conține un mucus clar, și, uneori, fecale.
Poziția apendicele mutabil unic, deoarece, în primul rând, este fixat la un singur punct. În al doilea rând, sunt achiziționate și cauze congenitale ale schimbărilor în locația cecumului dom în cavitatea abdominală.
Intrupari locație în zona iliacă stângă (situs viscerum inversum, mobil cecului, locația medială a apendicelui alungit) - joasă (pelvină) localizarea (vistseroenteroptoz, poziția pelviană a apendicelui alungit) - mare (obstructivă) locație (anomaliyno ridicat Locul de amplasare cecum poziție subhepatic un apendice alungit, în timpul sarcinii) - aranjament retrotsekalnoe (25-30%) prin intraperitoneal, retroperitoneale și poziția apendice intramural.
Etiopatogenia.
pietre fecal.
Factori nutriționali: dieta de carne promovează putregai în intestine. Efecte tulburări intestinale ale funcțiilor motorii: 1) de stagnare în cecum și apendicele (suficient stagnare într-una din apendicele cripte), 2) intestinal perete overdistension - vasospasm.
Reacție limfoid inflamație în diferite părți ale unui organism, în general (după amigdalită acută) și în cavitatea abdominală, în special (enterite subclinice acută, gastrite, colecistite, etc.).
Autoinfection tot ce trăiește în intestin, inclusiv anaerobi (Bacteroides).
Inflamația începe cu straturile mucoase și submucoase.
Clasificare.
Morfologie:
1. catarală (suprafata) apendicita - 6-12 ore. Macroscopic un proces de îngroșare, sol cenușiu dim, hyperemic. roșu aprins mucoasă cu hemoragie, lichid hemoragic in lumenul. Există un defect la nivelul mucoasei, acoperită cu fibrină (pană primară afectează Aschoff). Într-o efuziune seroasa abdominală clară.
A nu se confunda cu apendicita superficială secundară, atunci când mucoasa este intact, iar procesul implicat în seroasa.
2. apendicita flegmonoasă (învinge toate straturile cu un exsudat purulent în lumenul apendicelui) -12-24 ore.
Opțiuni: simplu, flegmonoasă ulcerativă (mucoaselor), empiem (cu ocluzie a bazei procesului de lumenului puroiului lumenul rareori trece la peritoneu).
În mod grosolan: apendicele este îngroșat, hyperemic, cu o suprapunere de fibrină. Cel mai adesea suferă de partea distală. Poate linia dintre diviziunile sănătoase și flegmonoasă modificate. Abdominale efuziunile turbiditate datorate leucocitelor.
3. apendicită gangrenoasă (prezența necroză ischemică). Implică-te: pietre fecale, corpuri străine, ischemie abdominală cronică la pacienții vârstnici, kinks și tensiune cu țepi. proces de culoare verde murdar în mod grosolan, în vrac, cu suprapuneri de fibrină, ușor de rupt. Abdominală exudatul purulentă, cu miros de fecale (anaerobi nesporogeni).
4. apendicita perforata - după 48 de ore.
5. colici apendicular. Acest diagnostic poate fi setat numai în două cazuri: 1) pe masa de operație, atunci când nu există schimbări ostrovospalitelnyh autentice în anexă, și 2) după ore (cel puțin 12 ore) monitorizarea pacienților cu durere subacută în regiunea iliacă dreaptă și normalizare a hemogramei.
complicații: infiltrare, abces, abces retroperitoneal, peritonita, sepsis, pylephlebitis.
Clinica. Criterii de diagnostic.
Tabloul clinic al unic diversă și depinde de: 1) localizarea appendiksa- 2) formează o morfologica perioadă de proces otrostke- 3) etapa bolezni- 4) reactivitatea organizma- 5) prezența complicațiilor. Diagnosticul ar trebui să includă recunoașterea de apendicita, localizare apendice inflamat și forme de inflamație.
Se disting trei grupe de simptome.
1. Condiționat inflamația de fapt apendice și indică diagnosticul principal (Kocher simptom, durerea, mai rău la palparea în regiunea iliacă dreaptă, Rovzinga simptom).
2. Condiționată implicat în procesul secundar inflamator de organe și țesuturi din apropiere. Indicați locația apendicelui și facilitează diagnosticul diferențial: simptome peritoneale iritație (peritonită), scaune moi (enterită secundar), tenesme (proctita secundar), urinare frecventă cu tăiere (cistite secundare) și altele.
3. condițională sindrom intoxicatie severitate și indică inflamație a formei apendice (febră nivel, tahicardie, leucocitoza și caracteristicile sale și altele.).
Recunoscând apendicita acuta. Leading simptom - muta brusc dezvoltat în regiunea epigastrică sau în jurul dureri abdominale în regiunea iliacă dreaptă cu metamorfoza de obscur greu de cap într-un mod distinct localizat (Kocher). sensibilitate locală în regiunea iliacă dreaptă atunci când tuse, mișcare, respirație și palparea (indică procesul de locație).
Aici manifestări iritație peritoneală: abdomen shchazhenie în timpul respirației, tensiune musculară (Défense) pereții abdominale sau lombare (la localizarea retrotsekalnoy) anterioare, simptom-Shchetkina Blumberg.
Simptome suplimentare:
Simptom Voskresenskiy - medic stânga trage marginea de jos a tricoului (pentru uniforma de alunecare). Vârfurile de 2, 3, 4 degete ale mâinii drepte, amplasată în zona epigastrică a pacientului în timpul inhalării (peretele abdominal atunci când relaxat) vârfurile degetelor alunecă rapid oblic în jos la câmpul cecului. La vremea sfârșitului "alunecare" există o durere în creștere.
Mendel - durere cu transvazare ușoară cu vârful degetelor pe peretele abdominal anterior.
Obraztsova - a crescut durere la palparea regiunii iliace dreapta atunci când a luat bolnav îndreptat la genunchiul piciorului drept. Acesta poate fi determinat psoite.
Shchetkina-Blyumberga- după o presiune ușoară pe peretele abdominal brusc degetele rupte. Dacă inflamația peritoneului parietal - durere la momentul mâinilor de explorare de separare.
Gabai - în Petitova triunghi click dreapta cu degetul, apoi repede Rob-l (ca în simptom-Shchetkina Bloomberg). La momentul înțărcării degetului apare dureri in timpul apendicita lombare.
Rovzinga - dureri in timpul cupola cecale spasmodice în zona iliacă stângă (pnevmoudar transmise de gaze în cupola de colon tsekum apendice inflamat și gura) -
Sitkovskiy - a crescut durere în regiunea iliacă dreaptă la pornirea pacientului pe partea stângă (tensiunea mezenterului apendice inflamat) -
Bartome-Michelson - sensibilitate crescută la palparea în regiunea iliacă dreaptă situată pe partea stângă (abordarea vatra pe peretele abdominal anterior) -
Timp de mulți ani, suntem efectuarea unui studiu al pacienților cu suspiciune de apendicita, în următoarea secvență: pacientul se afla pe spate, doctorul imediat. După istorie clarificarea și evaluarea participării tuturor părților de respirație abdominală efectuarea succesivă palparea peretelui abdominal, simptome de protecție de identificare musculare Rovzinga, Shchetkina-Blumberg. Apoi, cere pacientului pentru a porni pe partea stanga, imaginind atunci când acest simptom Sitkovskiy. întărește și mai mult ultimul spectacol de palma dreaptă sub burta stânga și eliberarea o surpriză (în cazul pacienților apendicita au raportat ameliorarea de ridicat si a crescut durere atunci când este eliberat). Incheiem această porțiune de examinare bimanuală și un perete lateral dreapta tensiune determinare durere si simptom-Bartome Michelson.
Metode de laborator fac posibilă evaluarea severității sindromului intoxicației - ușoară în apendicita fără complicații.
utilizarea de diagnosticare a laparoscopie, de regulă, în mod eficient, cu toate acestea, este important să ne amintim că este cercetarea operațională. Ajutor poate oferi diagnostic cu ultrasunete care dezvaluie un apendice îngroșat.
„Noi trebuie să învățăm să vorbim nu de“ apendicita „si un“ ADAUGARE-tsitah „ca la boala mai mult decât cealaltă formulă se aplică: există pacienți, nu boala. „Conta întotdeauna pe aceeași imagine și stick scheme clinice - aceasta înseamnă a se doom, în multe cazuri, orbire“ Mondor.
Apendicita acută la vârstnici. Bătrâne joacă în jos durerea, mai rău decât localizează. Optimist. Sindromul de Intoxicație manifestat mai slab. Nu poate fi nici un simptom de protecție musculară și boala are loc pe fondul flatulență cronice. Tendința de a dezvoltării rapide a modificărilor distructive. Prin urmare, modul în care - tactici chirurgicale mai activ.
apendicita acută în timpul sarcinii și perioada POSLERO-Dov. Mortalitatea în apendicita acuta la femeile gravide este de 3-4 ori mai mare. Cauzele erorilor de diagnostic: 1) deplasarea cecului și apendicele sus în cadranul superior (ideea de colecistită, colită) - 2) localizarea pelviene a apendicelui in inflamatie pot fi considerate ca fiind începutul travaliului, adneksit- 3) retrotsekalnoe locație a apendicelui dă ideea de colici renale și pielonefrită - 4) nu poate fi tensiunea musculară a peretelui frontal.
Simptom Michelson - a crescut durere în jumătatea dreaptă a abdomenului în poziția pacientului de pe partea dreaptă, atunci când uterul preseaza centrul inflamator. Caracteristic apendicita acută la femeile gravide.
Regula: supravegherea comună a chirurg și obstetrician-ginecolog în dinamica, urmărirea stării de moașe, precum și modificări ale durerii și starea abdominale.
apendicita pelvine. valoare foarte mare examen digital prin rect, deoarece simptomatologia poate fi extrem de șold (nici o tensiune mușchii abdominali și nu infiltrarea palpabilă). durere ascuțită la examinarea rectala sugereaza peritonită. Stânga purulent paraappendicitis în pelvis, care se extinde în sus mezenteric vaselor limfatice sigma duce la perisigmoiditu secundare și dureri în zona iliacă stângă (BL Ospovat, AI Kopylkov, 1971). dificultăți speciale atunci când apendicele este ridicat la intrarea într-un bazin mic, dar există simptome abdominale.
apendicita lombara ofera doua forme clinice diferite, în funcție de faptul dacă apendicele în interiorul sau extraperitoneal. aranjament extraperitoneal se poate datora aderențelor secundare, delimiteaza apendice cavitatea abdominală liberă. Astfel, boala este similara si poate identifica simptomele Kocher Rovzinga. Diferențele constau în prezența sau absența simptomelor abdominale. În al doilea exemplu de realizare, procesul inflamator este lung închis, izolat, interes clinic fara peretele abdominal. Valoros este studiul bimanuală abdominale-lombare în poziția culcat pe spate și, mai ales, pe partea stângă!

Diagnosticul diferențial.
Interrupted sarcina extrauterina. Pe fondul sarcinii simptome de dureri abdominale acute apar. Când moale burta simptom pronuntat Shchetkina-Blumberg (Kulenkamfa simptom). Cea mai puternică cu dureri insuportabile de presiune pe bolta vaginală pliabila moale în timpul studiului - strigătul Douglas. Cheia este de a puncție fornixul posterior. simptom utile radiante durere în cadranul superior drept și umăr. Sindromul anemic.
mesadenitis ACUTE. Mai frecvent la copii și adolescenți. Aceasta este precedată de o infecție respiratorie la rece, acute. Durere nedefinite, în jurul stomacului, schimbarea localizarea unei schimbări a poziției corpului și în cursul bolii. Balonare atunci când nu există nici o tensiune a peretelui abdominal anterior, poate fi leucocitoza semnificativă. Examinarea intraoperator a relevat prezența în stomac efuziune seroasa, noduli limfatici măriți în mezenter, modificări secundare în anexă.
Diverticul Meckel. Clinica apendicită, dar scaune moi, sânge poate fi un amestec.
Boala Crohn. Tenesmus, diaree frecvent cu sânge și mucus, intoxicație. Șanse de o istorie lungă.
origine genitală PELVIOPERITONITY. Acesta ocupă un loc special gonococica. Peritoneul este mai rezistent la gonococ decât pentru E. coli, cu toate acestea, precum și din cauza diferențelor de mionevrotomov pot cădea mușchi de tensiune simptom al peretelui abdominal anterior. Începeți cu o stare bruscă de agravare, înlocuit ameliorare după 1-2 zile. Mortalitatea după operații mai mare decât cu un tratament conservator. Un studiu de secretii vaginale! Ei urduroși roșu, umflate, purulentă. durere insuportabila atunci când presiunea asupra uterului, durere sub uretra si urinare dureroasa. Când pelvioperitonit gonorrhoeal Mondor descris fata caracteristic, cu un fel de cianoza - buze albastre, culoarea albastră a obraji si frunte.
PRIMARĂ (pneumococic) Peritonita. Adolescente. Dureri abdominale (difuze sau locale) pe fondul intoxicarii exprimat: febră febril, vărsături, diaree. Balonare la tensiune moderată peretelui abdominal anterior. Inconsecventa stare gravă generale simptome mai putin severe de stomac.
Torsiunea unui chist ovarian. Crampe severe dureri radiante la fese. nevoia frecventa de a urina. Leșin. Vărsături. Balonare. Tumoră palpabilă în abdomen (nu neapărat în diviziile inferioare). Odată cu dezvoltarea necrozei durerea chist devine constantă și nu este clinica peritonită.

tratament.
„Viitorul unui atac acut de apendicita nu poate fi intuite“ Mondor. Prin urmare, la conciliant Congresul a decis ca diagnosticul de apendicita acuta necesita in mod clar o intervenție chirurgicală de urgență, cu excepția Infiltrat apendicular la adulți. Ea a acumulat o experiență considerabilă apendicectomii laparoscopice. În clinica noastră aplicăm acces minimal cu apendicectomie.
chirurgie timpurie (limitată la schimbările din apendicele principal - 24-48 ore).
momentele cheie ale operațiilor clasice:
Acces: kosoperemenny dreapta (ideal pentru peretele abdominal) pentru Mc.Burney (Volkovich-Diakonoff). Dacă este necesar, să fie extins cu ușurință în jos (la marginea exterioară a învelișului rectus) și în sus.
Caută: reper - un loc de convergență a plantelor, este o continuare a tenia libera. În absența apendicele în cavitatea peritoneală a tsekum domului mobilizate de tranziție disecție parietal peritoneului în flancul drept.
De fapt, a făcut apendicectomie: posibilitatea îndepărtării libere a apendicelui - atunci când antegradno- creasta de blocare se află în fruntea atunci când alocarea continuă după al doilea butuc de proces pe etape de tratament - retrograd. Apendicectomie este disponibil la o infiltrare relativ liber, dar este plină de fistule intestinale în mobilizarea apendicele unui infiltrat dens.
tratament Metode ciot: 1) invaginata-ligatură, este cufundat în butuc apendiculare ligat incretit perete cecal (sutura captura un apendice ciot mezenter) și în formă de Z cordoanelor abces fraught formarea apendiculare butuc otrostka-
2) ligatură - tsekum când cu pereți subțiri, este doar ligatura bontului apendice și slizistoy- vizibil mukoklazii
3) invaginata.
Rezultate abcesele ciot apendicular:
A) abces descoperire in tsekum clearance - optiune favorabila (temperatura pacientului până 5-7 zile după operație, în peretele abdominal anterior moale, urmată de o auto-vindecare) -
B) abces descoperire în cavitatea abdominală - cel mai rău caz (peritonita perforat) clinica acolo timp de 5-7 ore.
Prevenirea intraoperatorie abces apendiculare ciot: atenuarea ligatură cusătură mash membranelor musculare și mucoase clemă ligatura proces ciot fir resorbabil, reducerea maximă în cavitatea atunci când este aplicată sutura pungă-string.
Cu semnificative ciot de infiltrare cecale acopere suturi mai bune cu peritonizarea omentul. În cazul nesiguranței poate ekstraperitonizirovat dom cecului.
Alternativ, baza nu poate procesa ligaturat și clemă cufundat în lumen imediat înainte de a strânge sutura pungă-string urmată de întărire în formă de Z (metoda invaginata).
operațiuni materializări închidere: 1) celiorrhaphy nagluho- 2) drenarea cavitatea peritoneală a unui tub cu o cantitate semnificativă de exudat) - 3) de golire tifon cavitatea peritoneală și tuburile în prezența purulent de pat permanent, periappendikulyarnogo abces. Cum extrem măsură necesară la ascuțite infiltrare dom și erupție cusături invaginative posibile tsekostomiya (Zebrowski VV și colab., 1990). Fallback - ekstraperitonizatsiya cupola în loc de cusături incerte.
operațiunile de întârziere sunt efectuate în peritonită și abces apendicular.
Atunci când abcesele apendiculare existente lung peritoneului posterior retrotsekalnogo de buzunar poate fi topit cu phlegmon de dezvoltare retroperitoneal. Abcesele deschis acces extraperitoneal de Pirogov (8-10 cm incizie paralelă și deasupra tumorii palpabil arc crural lateral). De preferință funcționează digital.

Video: teen nu a putut salva în timpul unei operații simple