Mononucleoza infecțioasă - Boli infecțioase la copii

Boala este cauzata de virusul Epstein - Barr din herpetiforma grup. În formă tipică, ea se manifestă prin indispoziție, febră, dureri în gât, ficat mărit, splina și ganglionii limfatici, forma atipică a limfocitelor din sânge și anticorpi heterofili periferice. De multe ori este ușoară și trece neobservat, dar în unele cazuri, însoțite de complicații severe.
etiologie. Virusul în structura sa morfologică este diferit de virusul herpes simplex. Virusul a fost detectat pentru prima dată de celule de limfom malign microscopie electronică de cultură Burkitt, comune în Africa Centrală. S-au obținut primele culturi virale și Epstein Barr.
virus Până în prezent capabil să transfere numai limfocitele care sunt infectate, fie complet (au fost capabile să producă particule virale) sau parțial (produs doar antigene virale). În ciuda faptului că majoritatea limfocite atipice este un T-limfocite, replicarea virusului are loc numai în limfocitele B. După infectare, virusul in vitro, limfocite dobândite ultima capacitatea de a crește pe termen nelimitat. Este specific doar la limfocite obținute de la persoane care au fost anterior infectate cu virusul Epstein - Barr. Este posibil ca aceeași proprietate poate avea limfocite si in vivo.
epidemiologie. Boala apare în țările în curs de dezvoltare. Infectia apare la o vârstă fragedă. În Africa Centrală, aproape toți copiii până la vârsta de 3 ani a populației deja infectate. În țările occidentale, prevalența infecției este determinată de factori sociali. adolescență persoanele infectate în 60-80% din cazuri. Cu varsta, rata de infectare crește. Reversia testelor serologice apare cel mai adesea în adolescență.
mononucleoza infecțioasă persoane bolnave de orice vârstă, la copii mai mici de 2 ani de boala este foarte rară și de obicei trece neobservat. La fel de rar apare in randul persoanelor in varsta de peste 40 de ani, ca cele mai multe dintre ele sunt deja imun la infecție. Incidența totală a 50:10 000 pe an, dar este mai mare în rândul băieților (1: 1000).
Infecția apare de obicei, prin intermediul jucăriilor contaminate cu saliva unui copil bolnav, și sărutând. contacte mai puțin intime nu duc la infecții. Virusul este vărsat în salivă, nu numai în perioada prodromala a bolii și în mijlocul ei, dar, de asemenea, timp de 6 luni. sau mai mult după recuperare. Periodic, în 10-20% din cazuri, aceasta iese în evidență chiar și persoanele sanatoase care au avut boala. La pacienții tratați cu medicamente imunosupresoare, care sunt reacții serologice pozitive, virusul reactivat de multe ori, și aproape 60% dintre ele este însoțită de eliberarea sa. Sursa virusului ar putea fi glanda parotidă.
manifestări clinice. Perioada de incubare la adolescenți și adulți tineri este de 30-50 de zile, aceasta este mai scurtă la copii, dar nu a stabilit durata exactă.

Fig. 9-26. filmul amigdalite și în mononucleoza infecțioasă (cu permisiune Alex J. Steigman).

Boala începe în liniște și, treptat. Pacientul se plânge de slăbiciune, oboseală, dureri de cap, greață, dureri abdominale. Prodrom poate dura 1-2 săptămâni. Treptat, dureri în gât intensifică, creșterea temperaturii corpului, ceea ce face ca pacientul să vadă un medic. Examenul a constatat semne de faringita moderată sau severă, o creștere semnificativă a amigdalelor, uneori acoperite cu placa (fig. 9-26). Aceste modificări se aseamănă cu strep gât. De multe ori semănate streptococi saprofitiruyuschie, de obicei, în cavitatea bucală umană, care dă un motiv pentru a pune diagnosticul de angină greșită. Unii pacienți dezvăluie adesea enantio ca petesii, localizată în principal la interfața solid și palatului moale. Temperatura corpului crește la 39 ° C în 85% dintre pacienți.
Trăsăturile caracteristice, în plus față de o durere în gât, umflarea ganglionilor limfatici parte, ficatul și splina. Cel mai adesea, în creștere de unități pe partea din spate a gâtului. Ficatul este crescut la 1/3 pacienți, dar creșterea nivelului de enzime, indicând hepatita anicteric, determinat la 80%, și un icter evident - la 5% dintre pacienți. La pacienții 7d crește splina, acesta este, de obicei marginea arcului costal la 2-3 cm. Cu toate acestea, viteza de creștere a acesteia provoacă plângerile de disconfort, greutate și durere în cadranul superior stâng al abdomenului.
Alte semne clinice includ umflarea pleoapelor și erupții cutanate. Pyatnistopapuleznaya erupție cutanată apare la 3-15% dintre pacienți. Un fapt interesant este că 80% din eruptiei apare numai după tratamentul cu ampicilină. Motivul pentru acest fenomen este necunoscut.
Simptomatologia clinică persistă timp de 2-4 săptămâni. Apoi, starea pacientilor imbunatatit treptat. Stare de slăbiciune, oboseală și a scăzut de performanță încă mai rămâne timp de mai multe luni. Cazurile de curs cronic al mononucleozei infecțioase cu un nivel constant ridicat de anticorpi antivirali în sânge. Recurente serologie boala nu este documentată. Vremea favorabila, daca nu dezvolta complicatii.

Formele severe ale bolii sunt insotite de simptome clinice la copii sunt mai frecvente decât oamenii gândesc. Potrivit spital, se poate semăna cu boala la adulți (inclusiv apariția anticorpilor heterofili). Utilizarea de verificare a diagnosticului serologic mărturisit că copiii mononucleoza manifestă adesea amigdalite, febra de origine necunoscută și boală respiratorie nu identificabilă. Cele mai tinere copilul, cu atât mai puțin tipic în curs de dezvoltare simptomele sale, se referă în primul rând la o creștere a ganglionilor de ficat, splină și ganglioni. limfocitoză Atipice la copii este de obicei diferit, dar în sânge de anticorpi apar mult mai târziu, de multe ori numai în perioada de convalescență. La copiii sub vârsta de 5 ani titrului de anticorpi heterofili este foarte scăzută, astfel încât testul de aglutinare pe sticlă poate fi negativă. La vârsta de 2 ani, mononucleoza infecțioasă este de obicei asimptomatice.
Activitatea oncogenice a virusului Epstein - Barr. Agentul cauzal al mononucleozei infecțioase reprezintă unul dintre factorii care contribuie la dezvoltarea de limfom Burkitt (BL) în Africa și carcinomul nazofaringian (NGK) în China. LB înregistrat în unele țări din Africa tropicală, în cazul în care pe scară largă și malaria. Cel mai adesea apare la copii cu vârsta sub 5 ani și afectează țesutul din zona maxilarului. Rezultatele studiilor efectuate în Uganda arată un nivel mai ridicat de incidență LB a copiilor cu titruri mari de anticorpi antigenului virusului capsidei virusul Epstein - Barr.
carcinomul nazofaringian se dezvoltă în principal la adulți care trăiesc în Asia de Sud-Est, și eschimoșii. Uneori apare la copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 10-18 ani. În plus față de virusul, pentru dezvoltarea LB și NGK sunt factori necesare și alte. Cu toate acestea, agentul cauzal al genei mononucleozei infecțioase este întotdeauna găsit în celulele tumorale. Introducerea virusului Epstein - Barr, în unele specii de maimuțe, de asemenea, induce dezvoltarea de limfom. Aceste fapte servi ca un argument serios în favoarea activității oncogenice a agentului etiologic al mononucleozei infecțioase.
complicații. Complicațiile cele mai formidabile includ ruptură splenică, vine de preferință în decurs de 2 săptămâni de boală. Ea provoacă adesea un prejudiciu minor, inclusiv palparea. Umflarea amigdalele si mucoasa faringiană poate provoca obstrucția căilor aeriene superioare. Corticosteroizii ajută la evitarea traheostomie. simptome neurologice severe au fost mai frecvente decât se aștepta. Convulsii, ataxie, rigiditate subcorticale sunt adesea primele semne ale bolii. Unele dintre complicatii includ meningita, cu o predominanță de celule mononucleare în lichidul cefalorahidian, mielita transversa, paralizie, encefalita si Guillain - Barre. Ultima poate provoca paralizie totala si moarte, atunci când celelalte simptome de mononucleoza infecțioasă nu mai sunt disponibile. Uneori, pacienții cu tulburări de percepție a spațiului și mărimea obiectelor ( „Alice în Țara Minunilor“ sindromul).
Miocardita și pneumonie interstițială sunt complicații comune sunt rezolvate în decurs de 3-4 săptămâni. In etapele ulterioare, pacienții pot dezvolta anemie hemolitica cu test Coombs pozitiv și aglutinare la rece cu un antigen specific pentru celulele roșii din sânge. Uneori se dezvolta purpură trombocitopenică și chiar și anemie aplastică, complicând în mod semnificativ diagnosticul.
Pancreatita, oreion orhita, și sunt printre complicațiile rare. Hepatita B, pe de altă parte, apare atât de des că aparține simptomele bolii. În unele cazuri, dezvoltarea sindromului Reye. Heavy curge infecții cronice ale Epstein - Barr, un letale, să apară la pacienții cu o deficiență genetică a sistemului limfatic. Moartea survine ca urmare a infecției diseminate, în cazul în care procesul implică mai multe organe, sau de cancer al ganglionilor limfatici. In cazuri rare, moartea survine infecție diseminată la pacienți cu statusul imun care a fost anterior în limitele normale, și limfopenie dezvoltat în cursul bolii.
diagnostic. Tehnici de laborator dezvoltat în ultimii ani, se poate diagnostica cu precizie mononucleoza infecțioasă.
Inițial, diagnosticul este stabilit doar pe baza detectării limfocitoza atipice. Într-adevăr, mai mult de 90% dintre pacienți numărul de leucocite din sânge a crescut la 10 20 10⁹/ L, 2/3 erau limfocite, din care aproximativ 20-40% din limfocitele au fost o formă atipică. Ele sunt mari dimensiuni și colorație neuniforma, sunt celule T, celule B probabil corespunzătoare. trombocitopenie Puțin pronunțat (50-20 10⁹/ L) a fost observată la aproximativ 50% dintre pacienți, dar rareori este îndeplinită purpura.
Aglutinarea eritrocitelor de oaie se referă la convenționale testele serologice pentru diagnosticul mononucleozei infecțioase. Aceasta este cauzată de un număr mare de anticorpi anormale (incluzând antigeni țesuturi animale), caracteristice acestei infecții și care aparțin clasei IgM. Pentru a identifica pacientii anticorpi din sange ser heterofili au fost testate utilizând reacția de aglutinare cu eritrocite de oaie la eritrocite sau suspensie de celule de rinichi de bovine absorbție de cobai și după acesta. Cu infecțios titru de anticorpi mononucleozei la celulele roșii din sânge de oaie nu se schimbă după suspensia de celule de absorbție de rinichi, dar scade brusc după interacțiunea cu eritrocite bovine. Titrul mai mare de 1:28 sau 1:40 (diluție depinde de modul), după suspensie de celule de absorbție de rinichi de cobai permite asume reacția pozitivă. În multe laboratoare în loc de celule sanguine roșii de oaie, folosind cal de celule roșii din sânge, se crede că acestea sunt mai sensibile.
Un alt test popular pentru anticorpii heterofili se bazează pe utilizarea de globule roșii de oaie tratate cu formol sau un cal. Este folosit pentru a accelera reacția de aglutinare pe sticlă cu reactivi preparați. Atunci când tabloul clinic atipic trebuie să fie susținute de date de aglutinare în tuburi.
In timp ce rezultatele reacției de aglutinare cu celule sanguine roșii de oaie raman pozitive timp de câteva luni, folosind cal celule roșii din sânge sunt pozitive timp de 2 ani. Precizia eșantionului de copii pentru o lungă perioadă de timp a fost subiectul dezbaterii. Acest lucru se datorează faptului că adulții cu ușurință curg forme ale bolii rămân negative. La copiii sub vârsta de 5 titrul de anticorpi este semnificativ mai mică decât la adulți, chiar atunci când sunt exprimate forme de mononucleoza, deci trebuie să recurgă în acest caz, la un răspuns mai sensibil.
Teste specifice pentru a diagnostica heterofil mononucleoza infecțioasă, chiar și în absența anticorpilor au fost dezvoltate după stabilirea etiologia bolii. Atunci când interpretarea rezultatelor trebuie să țină cont de structura particulelor virale. replicarea virusului incepe in nucleul celulei infectate, apoi virionii afară în citoplasmă. Nucleocapsida viral poate fi dezvăluit folosind metoda imunofluorescentă. Anticorpii din clasa IgG și IgM în serul pacienților este determinată de expunerea la virusul infectat Epstein - Barr lymphoblasts și ulterior tratarea acestora cu anticorpi fluorescenți. În faza acută a Anticorpi IgG antigen capsidei virale (VCA) boala sunt determinate la un titru mai mare de 1: 160. Anticorpii IgM APC definește o constantă, în cazul în care reacția se efectuează în perioada corespunzătoare a bolii, deoarece acestea sunt stocate timp de 2-3 luni.
Unele linii fibroblast nu produc CPA. Superekspozitsiya Epstein - Barr infectarea cu virusul provoacă formă abortive și însoțită de apariția antigenului în nucleu și citoplasmă celulelor. Aceste antigene sunt numite mai devreme, pentru că în timpul fazei litică a infecției, ele preced sinteza particulelor virale. Anticorpii la primii antigeni sunt determinate la 80% dintre pacienți în faza acută a bolii. Este de remarcat faptul că unele dintre componentele acestor anticorpi determina colorarea fluorescentă difuză a celulelor, care este caracteristică de mononucleoza infecțioasă, în timp ce altele au raportat celule de colorare inegale, care este limfom mai frecvent Berkitta- în plus, titruri scăzute ultimul întâlnite în infecția latentă de curent la copii până la 2 ani. Anticorpii pentru a difuza componenta de colorare a antigenului precoce servi ca marker al infecției în curs de desfășurare și dispar după câteva luni după aceasta. Ele sunt, uneori, găsite la pacienții cu tumori carcinom si noduli limfatici nazofaringiene, inclusiv limfom Burkitt.
Descrisă un răspuns serologic sunt utilizate în prezent pentru detectarea anticorpilor la miezul antigenului virusul Epstein - Barr. Este produs în fiecare dintre lymphoblasts care transporta genomul virusului. Acesta poate fi detectată numai prin metoda imunofluorescentă anticomplementară. Anticorpii atașat la antigen și fixa complementul determinat folosind anticorpi fluorescenți la acesta. Anticorpii la antigenul de bază apar mai târziu, astfel încât lipsa lor de dovezi de boli relativ recente și prezența - o infecție care se execută timp de mai multe săptămâni.

Fig. 9-27. Dinamica anticorpilor culturi de reacții de leucocite și mostre pentru detectarea virusului Epstein - Barr virus în tampoane faringiene în mononucleoza infecțioasă.
WCA - antigenul capsidei virale.

Tabel. 9-38 și Fig. 9-27 prezintă posibile combinații de anticorpi observate în mononucleoza infecțioasă.
Virusul poate fi detectat în evacuarea din gât capacitatea sa de a transforma celulele in sange vitro. Cu toate acestea, acest test nu are nici o semnificație clinică din cauza timpului lung necesar pentru ao efectua.
Tabelul 9-38. Anticorpii la virusul Epstein - Barr în diferite situații clinice

Notă. WCA - antigenul capsidei virale = 0<10 или <2, + = >10 или >2 для ядерного антигена вируса.
diagnostic diferențial. În identificarea limfocite atipice, splina și hepatomegalie și reacție pozitivă la anticorpii heterofili diagnostic nu este o problemă. În cazul în care tabloul clinic seamănă cu mononucleoza infecțioasă, dar reacția la anticorpii heterofili cu negativ, atunci este necesar mai întâi să-și asume posibilitatea de a contracta virusul Epstein - Barr, atunci când nu există nici o producție de heterofil antitel- tsitomegalovirusami- toxoplasmoza infecției și de hepatită infecțioasă.
Toate cele patru state pot fi identificate prin teste serologice și izolarea virusului. CMV este cea mai frecventă cauză a bolii, asemănătoare mononucleoza, dar nu este însoțită de formarea de anticorpi heterofili.
mononucleoza infecțioasă ar trebui să fie diferențiate de la oreion infecțioși, infecția cu adenovirus, rubeola si fata amigdalite streptococice de edem, limfadenopatie, și erupții cutanate cultura izolare streptococi respectiv. Streptococii pot fi detectate la pacienții cu mononucleoza, dar nu mai mult decât în ​​populația generală. Eșecul tratamentului, a petrecut aproximativ o durere în gât timp de 48 de ore ar trebui să ridice suspiciunea pentru mononucleoza infecțioasă.
Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al mononucleozei la pacienții cu trombotsito- și leucopenia și anemie hemolitică. În aceste cazuri, puncție medulară și consultarea hematolog pentru a exclude leucemie. limfocite atipici poate fi găsit și infecție infecție cu citomegalovirus, toxoplasmoza, hepatita infecțioasă, malaria, tuberculoza, tifos și micoplasmelor.
tratament. Un tratament specific nu există. În prezent, este în curs de testare medicament aciclovir antivirale. Atunci când faringotonzillyarnom edem obstrucția căilor respiratorii pericol, hepatită și durere severă în abdomen, cauzate de extindere a splinei și a ganglionilor limfatici intraabdominal, recurgerea la un curs scurt (14 zile) de tratament cu corticosteroizi. Cursuri mai lungi sunt recomandate pentru anemie hemolitică și Guillain - Barre. Ele nu ar trebui să fie administrat în mononucleoza infecțioasă severitate moderată.
Limitarea activității fizice este indicată la pacienții cu splenomegalia, dar de repaus la pat este necesară doar în faza acută a bolii. Odată cu îmbunătățirea pacientului ar trebui să revină la o viață normală.
Atunci când se determină în tampoane faringiene din grupul A streptococi este medicamentul de penicilină alegere, cu excepția pacienților cu reacții alergice la el sau instrucțiuni despre istoria lor.
perspectivă. În cazul în care pacienții după ruptură splenică, complicații ale SNC sau anemie severă nu mor în faza acută a bolii, prognosticul este favorabil. Efectele reziduale sunt înregistrate în cursul anului, slăbiciune marcată persistă timp de mai multe luni de boala. Recuperarea completă poate fi afirmată doar după examinarea atentă a pacientului.