Holera - boli infecțioase la copii

Holeră - o boală intestinală acută cauzată de Vibrio cholerae (serotipul 01), capabile să producă enterotoxine. Manifestările Holera variază de la asimptomatice până la foarte severă atunci când în curs de dezvoltare dintr-o data a bolii duce la șoc hipovolemic, acidoză metabolică și cazuri netratate - moarte.
etiologie. Agentul cauzator al holerei este un scurt tije slegka- mobile gram negative curbate, cu un singur flagellum polar. Există mai multe serotipuri ale agentului patogen care provoacă diaree acută. Cholerae creste bine pe diverse investigate (de exemplu, agar gelatină, agar MacConkey) și medii nutritive selective, inclusiv zhelchesolevom, agar și agar de glicerol-telurnttauroholatovom suplimentat cu Tiosulfat ,, săruri biliare citrat de zaharoză. Ultima miercuri este convenabil pentru a identifica serotipul Vibrio cholerae 01, formând colonii opace ei galbene. Selectați două biotipuri diferite de V. cholerae 01: clasic și El Tor. Fiecare dintre biotipurilor, la rândul său, este împărțit în două serotipuri principale: Ogawa și Inaba. serotipurile reversie pot sa apara in intestine de pacienti holera.
epidemiologie. Holera pe parcursul întregii perioade a istoriei celebrului endemice pentru delta râului Gange. epidemiile sale anuale sunt observate în Bengalul de Vest și Bangladesh. În perioada 1817-1926 GG. înregistrate 6 pandemii de holeră. Ultima pandemie, 7 cauzate de Vibrio El Tor, a început în 1961, în Indonezia și în 1977, sa răspândit în cea mai mare parte Asia de Sud-Est și de Sud, Orientul Mijlociu, Africa, Europa de Sud și țările din Oceanul Pacific de Vest .
În Statele Unite ale Americii pentru perioada 1911-1913 GG. Este raportat doar câteva cazuri de infecție holeră în laborator, și o boală în Texas. 19 cazuri în Texas, dintre care 17 au un ulei de bine în rândul lucrătorilor - două cazuri în Louisiana, iar în 1981 a fost înregistrată în 1978. La toți pacienții a fost detectat același patogen. În plus față de aceste cazuri, în țările din emisfera vestică nu a fost diagnosticată în timpul ultimei pandemii Wee-un caz de holeră în rândul populației locale.
focare de holeră endemice și epidemiile sunt diferite de natură sezonieră. Difuzarea rolului important jucat de infecția contaminate cu apă și alimente, în special anumite tipuri de crustacee. Transmiterea directă a infecției de la pacient la o persoană sănătoasă nu contează, pentru că este necesar să se infecteze un număr foarte mare de agenți patogeni. Mediul acid al stomacului reprezintă o barieră semnificativă, deoarece acesta este un efect dăunător asupra Vibrio cholerae. Boala printre grija personalului medical pentru pacienți, sunt rare.
Persoanele cu formă asimptomatică sau ușor curgător de holeră joacă un rol important în răspândirea infecției. Raportul dintre asimptomatici sau ușor formele curente ale bolii, și formele curgătoare grele cu holeră clasică este 5-7: 1, iar în cazul în care agentul cauzat de El Tor respectiv 50-100: 1. Prelungită bacteriocarrier atunci când rezervorul patogen servește ca vezicii biliare adulților care au avut holera, cauzate de El Tor, nu apare la copii. Infectarea are loc adesea în contact strâns cu familia pacientului.
În zonele endemice, holera bolnavi in ​​special copii. De exemplu, în zonele rurale ale copiilor cu vârste între Bangladesh ani sunt infectate 2-9 cu holeră în 5-10 ori mai mare decât adulții. La efectuarea serologice „studii au constatat că titrul de anticorpi la holeră în rândul locuitorilor din aceste zone crește treptat, odată cu vârsta. Rezultatele acestor observații sunt confirmate de faptul că un nivel scăzut de incidență holera la adulți se datorează imunității specifice cauzate de contactul repetat cu agentul, transferat ultima holeră asimptomatică și cazuri frecvente de reinfectare repetate. Dacă holera este răspândit în rândul populației infectate anterior, rata de incidență în toate grupele de vârstă este aceeași. Copiii sub vârsta de 1 an, din motive necunoscute, rareori se îmbolnăvesc de holeră. Evident, o anumită acțiune protectoare face alăptării.
În zonele endemice de holera au diferite rezervoare de infectie. În principal, acestea sunt persoane care au avut boala asimptomatică sau ușoară în perioada interepidemic și au devenit purtători de bacterii cronice. În plus, holera poate fi o experiență lungă perioadă de timp în mediul acvatic. Animalele nu joacă un rol în răspândirea infecției.
Patologie si fiziopatologia. Inițial, infecția este localizată în intestinul subțire, mai ales în jejun. După ce a intrat în tractul gastrointestinal, cholerae se multiplica în lumenul intestinului, și apoi atașat la suprafața celulelor epiteliale ale stratului de mucus, unde produc toxine.
Ultimul fixat la receptori (GMI-gangliozide) membranele celulare. Subunitatea activă a toxinei în celulă și aktivipyet ​​enzimei adenilat ciclaza, ceea ce conduce la creșterea producției de cAMP. Aceasta este însoțită de o reducere a absorbției de sodiu și clorură de active și celule criptă activă secreție crescută de sodiu. Rezultatul acestor schimbări este masivă producerea de apă și electroliți în lumenul intestinal.
Cand mici biopsia mucoasei intestinale în timpul acestei perioade de boală prezintă un epiteliu intact cu modificări reactive minime în celule. Examinarea histologică a relevat o creștere a dimensiunii și iluminarea celulelor caliciforme, ceea ce indică o creștere a secreției de mucus. Există, de asemenea minore umflarea laminei propria, dilatarea vaselor sanguine si limfatice în vârfurile vilozităților intestinale.
Părăsirea în lumenul fluidului intestinului este izotonică cu plasma, conține o cantitate mare de bicarbonat de sodiu și de potasiu. În materiile fecale ale pacienților cu copii holera contine mai mult potasiu și sodiu, clorura și hidrogen mai puțin decât fecalele pacienților adulți holeră (Tabel. 9-25). Rezultatele pierderilor de fluide într-un deficit de sodiu și apă, dezvoltarea nivelurilor acidoză și scăderea potasiului. Retragerea hidrocarburilor continuă chiar și pe fondul acidoză stabilit. În ciuda o ușoară încălcare a activității dizaharide, inclusiv lakdozy, absorbția glucozei nu este afectată.

Tabelul 9-25. electroliți în materiile fecale ale pacienților de holeră și soluțiile recomandate pentru copii enterala intravenoase
Est concentrația de electrolit, mmol / l

1. Soluția propusă de OMS.
2. Compoziție, g / l: NaCl - 4 acetat de sodiu - 6,5 (sau 5,4 lactat de sodiu), KC1 - 1, glucoza - 10.
3. Compoziție, g / l: NaCl - 3,5, carbonat de sodiu - 2,5 KC1 - 1,5, glucoza - 20.

manifestări clinice. Holeră incepe de obicei acut după o perioadă de incubație, a continuat 6 ore - 5 zile. Dintr-o dată, există mișcări abundente scaune apoase. În cazurile cele mai grave, ele sunt din ce în ce mai frecvente, foarte abundent, se îndepărteze în mod liber, cât și în aparență seamănă cu apă de orez (lichid limpede, cu fulgi de mucus) și de a dobândi un miros neobișnuit. În cazurile mai puțin severe, fecale sunt tentă gălbuie. durere paroxistică în buric observate la 50% dintre pacienți, nu tenesmus. Voma este caracteristic numai pentru infecții severe, se dezvoltă de obicei după debutul diareei. Temperatura în rect 25% dintre copii crescuți la 38-39 ° C, în prima zi a bolii.
pierderi masive de lichid poate fi însoțită de o scădere a greutății corporale cu 10% sau mai mult, ceea ce duce la deshidratare și colaps vascular profund. In cele mai severe cazuri, tensiunea arteriala scade, pulsul radial nu este detectat, respirația devine adâncă și quickens, separarea urinei încetează. Ochii și Fontanelelle chiuveta, pielea este rece, lipicioasă, turgor coborâtă, degetele se va plia. Există cianoză, apar contracții dureroase ale mușchilor, în special vițel. Pacienții sunt nerăbdători, se confruntă cu sete extremă. Poate dezvolta confuzie, vocea devine mică și liniștită. Diareea dureaza timp de 7 zile. Manifestările ulterioare depind de caracterul adecvat al terapiei. Cel mai vechi semn de recuperare este de a normaliza culoarea tranzitului intestinal, apoi se oprește rapid diaree.
Cazurile usoare de holeră apar mult mai frecvent. Ele apar, de obicei, ca o diaree regulat cu deshidratare sau un minor fără ea și la copii sunt mai frecvente decât la adulți.
diagnostic. diagnostic precis de holeră se stabilește pe baza alocării de V. cholerae 01 din materii fecale. microscopie Lumina prezintă în mod tipic mai puțin de 5 celule polimorfonucleare în câmpul vizual. Retrospectiv Diagnosticul se poate face în identificarea pacienților cu titru ridicat de sange specifice (vibriocid) și anticorpi aglutinante toxina neutralizare. Nivelul maxim de observat 7-14 zile de la debutul bolii. Anticorpii vibriocizi titrului și aglutinare este redusă la nivelul inițial, după 8-12 săptămâni. după debutul bolii, iar nivelul anticorpilor de neutralizare a toxinei rămâne ridicată timp de 12-18 luni. Creșterea titrului de anticorpi în 4 sau mai multe ori în perioada acută a bolii și declinul său în timpul convalescenței sunt facilitate de diagnosticare. Creșterea titrului de 4 ori vibriocid. Anticorpii apar în alte infecții, cum ar fi, bruceloza și iersinioza. În legătură cu această interpretare a rezultatelor testelor serologice trebuie efectuate cu contul obligatorie a datelor clinice și epidemiologice. Infecția cu V. cholerae 01 apare cel mai frecvent la pacienții cu anticorpi vibriocizi scăzut de bază, deși boala severa formy- se poate dezvolta la momentul inițial ridicat ei. infecție asimptomatică adesea duce la o creștere de 4 ori a titrului anticorpilor vibriocizi în sânge.
Diagnosticul de holeră ar trebui să fie suspectată în diaree severă cu deshidratare, mai ales în cazul în care boala a dezvoltat în termen de 5 zile de ședere în zona endemica. Formele severe de holeră este adesea dificil să se distingă de acele forme exprimate de diaree cauzate de E. coli enterotoxigenă sau alte tipuri de Vibrio. Formele usoare de holeră pot să apară precum cele cauzate de alte bacterii (de exemplu, Salmonella) sau anumite virusuri (de exemplu, rotavirusuri).
complicații. Copiii convalescenta complicații de holeră sunt mai frecvente și mai severe decât la adulți. Înainte de a dezvolta o metodă de înlocuire rapidă și completă a fluidului retras a fost cea mai frecventă complicație a insuficienței renale acute, datorită necroză tubulară. Cu un tratament adecvat acestei complicații nu se dezvoltă. Pierderile insuficiente de deplasare potasiu pot duce la hipokalemia, nefropatie, aritmii cardiace și copii - la un ileus adynamic. transfuzie rapidă Inutil de cantități mari de lichid, fără corectarea acidozei poate duce la edem pulmonar. Uneori, în timpul corectarea acidozei observate tetanopodobnye spasme musculare scurte. Înainte de tratament sau pe durata de 10% din copiii mici pot dezvolta comă, convulsii sau stare inhibat prelungit. Uneori, acest lucru se datoreaza hipoglicemie severa, dar de multe ori cauza este necunoscuta. Hipoglicemia preveni soluția de dextroză introducere. Creșterea fructelor mortalității în trimestrul III de sarcină se datorează deshidratare profundă și debut tardiv al tratamentului adecvat.
profilaxie. Metodele de bază implică ștergerea primesc apă sau alimente contaminate. Vaccin holera second suspensie conținând fenol omorât V. cholerae 01 Ogawa și Inaba tulpini, ineficiente, deoarece creează o ușoară imunitate care durează o perioadă scurtă de timp. Mai multe vaccin eficient utilizat in zonele endemice, oferă imunitate la infectia in 50-80% din animalele vaccinate de peste 6 luni. Datele privind eficacitatea acestui vaccin atunci când nu există nici o epidemie de holeră, dar probabil este redus în zonele în care nu există persoane cu imunitate naturală. Vaccinarea nu împiedică dezvoltarea formelor abortive, asimptomatice de holeră, deci este în imposibilitatea de a preveni răspândirea infecției. Vaccinarea împotriva holerei nu este necesară pentru persoanele care imigrează în Statele Unite, din zonele cu boli endemice. Acesta este produs numai de către persoanele care călătoresc în țări în care este necesară vaccinarea împotriva holerei. Acesta a propus și continuă să fie dezvoltat pentru un număr mare de vaccinuri de primire enterale bazate pe stabilirea imunității locale în tractul gastro-intestinal.
Chemoprevention cu holera este numirea de tetraciclină, 50 mg la fiecare 6 ore, pentru copii cu vârsta de 10 ani și peste și 250 mg - pentru copii de până la 10 ani, timp de 3 zile. Pentru mai multe metode simple, includ o singură doză de doxiciclină (300 mg pentru adulți și 6 mg / kg pentru copii). Eficacitatea chemoprofilaxiei masa rămâne îndoielnică.
tratament. Condiția principală pentru un tratament de succes - o excreție rambursare rapidă de apă și electroliți (a se vedea secțiunea 5.19.). Antibioticele joaca un rol de sprijin. Atunci când holera nu necesită izolarea strictă a pacienților, dar pentru comoditatea de tratament preferat să le conțină în cutii simple. Trebuie să urmați cu atenție măsurile de prevenire a infecției intestinale, dezinfecta excretate și conținutul vărsăturilor greutatea pacientului, se spală bine pe mâini. Este de dorit să cântărească pacientului înainte de spitalizare și apoi măsurarea cantității de fecale. Patul pacientului trebuie să fie special concepute pentru a facilita colectarea și măsurarea cantității de excremente. Este necesar să se măsoare cantitatea zilnică de urină. Rezultatele cercetărilor sistematice, hematocrit, electroliți serici, în primul rând hidrocarburi, completează datele clinice și terapia transfuzie plan de ajutor.
În timpul examinării inițiale, pacientul trebuie să fie urgent holera „aprecia gradul de deshidratare (a se vedea. Secțiunea 5,21). Până în momentul dezvoltării semnelor clinice de deshidratare a copilului reușește să-și piardă o cantitate semnificativă de lichid și electroliți. Riscul principal este o subestimare de amploarea acestor pierderi.
Pacienții internați într-o stare de deshidratare severă și șoc hipovolemic, ar trebui să înceapă imediat fluide intravenoase. Numărul din copilărie timpurie este în 1 oră 30 ml / kg, apoi în câteva ore, 40 ml / kg și circa 40 ml / kg timp de încă 3 ore. Copiii mai mari și adulții pot introduce întreaga cantitate de lichid din timp de 3-4 ore. cantitatea unui fluid și viteza de administrare trebuie să fie specificate și variat în funcție de starea de schimbare a pacientului si hidratarea continua a diareei.

Este necesar de a utiliza una sau două cateter intravenos de încredere. Atunci când fluidul vene periferice de indisponibilitate este introdus în vena jugulară sau femurale. Nu trebuie să pierdem timpul pe injectarea subcutanată sau intraperitoneală a lichidului. monitorizarea atentă a pacienților necesare pentru semnele de identificare în timp util hiperhidratării (extinderea venelor gâtului, raluri pulmonare la edem pericol, umflarea pleoapelor). Selectarea lichid pentru administrare intravenoasă la un pacient este determinată de natura pierderilor (vezi. Tabelul. 9-25). OMS recomandă utilizarea de lactat Ringer. La aceasta trebuie adăugat clorură de potasiu (10 mmol / l) sau desemnează ultima pentru ingestie, cu excepția cazului în deranjat funcția renală. soluții speciale oferite pentru administrare intravenoasă care conțin glucoză și care nu necesită scop suplimentar de electroliți (vezi. Tabelul. 9-25). soluție izotonică de clorură de sodiu poate fi utilizat dacă este introdusă deja o cantitate suficientă de substanțe alcaline, potasiu și glucoză. Nu trebuie administrat dextroză izotonică, fără adăugarea de electroliti.
deshidratare moderată sau ușor exprimat permite începerea terapiei cu fluid enterală (vezi. Tabelul. 9-25 și secțiunea 5.17). Este posibil să se renunțe la soluții sterile, echipamente speciale și asistenți cu experiență. Soluțiile pot fi preparate cu utilizarea apei potabile, dar acestea ar trebui să fie pregătite pe o bază de zi cu zi, pentru a evita contaminarea bacteriilor. Pacientii cu deshidratare moderata trebuie sa primeasca timp de 4 ore, la 100 ml / kg soluție de rehidratare în ușoară - 50 ml / kg pentru aceeași perioadă. Dacă este necesar, soluția a fost administrată prin gavaj oral sau tubul nasogastric. Voma nu este o contraindicație pentru administrarea de lichid în interiorul lichidului, dar ar trebui să fie administrat în cantități mai mici și mai frecvente. Malabsorbția glucozei în ameliorarea diareei apar la 1% bolnyh- în astfel de cazuri, este necesar să se treacă la tratamentul intravenos.
După compensare lichide derivate trebuie să continue terapia de întreținere pentru a compensa debitul și electroliților prin transpiratie (500-1000 ml / m2 pe zi în țările în climă caldă) și fecale. In primele ore de tratament numărul de fecale pot fi minime, dar după scoaterea din starea a pacientului șoc cu creșterea volumului din nou, ajungând la 200-350 ml / kg pe zi. La copiii mai mari la fiecare oră prin intestin pot fi alocate până la 800 ml de lichid. Terapia de susținere se poate efectua administrarea enterală hidratarea soluțiilor de electroliți și glucoză. Excepție face copiii cu boli deosebit de grave și absorbția redusă la glucoză, care au continuat să impună o soluție de sare de rehidratare timp de 10 până la 15 ml / kg pe oră, și urmăriți în permanență asupra lor până la sfârșitul diaree lor. Dacă apar semne de deshidratare reapar, și este imposibil de a realiza recuperare adecvată a cantității de lichid pierdut aveți nevoie pentru a începe intravenos ei. Rata de tratament enterala de 100 ml / kg în „rață până la terminarea diareei sub formă ușoară a bolii poate fi efectuată la domiciliu. Sugarii trebuie să fie posibil să alăpteze mai des, copiii mai mari - lapte, diluat cu o cantitate egală de apă.
Din moment ce holera este endemică în multe domenii în care distrofie frecvente la copii, si de cele mai multe substanțe nutritive absorbite din intestin în momentul bolii, regim alimentar normal și echilibrat, adecvat vârstei, ar trebui să înceapă imediat, de îndată ce copilul poate mânca. dieta completă ajută la prevenirea deteriorării în continuare a pacienților asociate cu tulburări de alimentație. Ar trebui să se acorde alimente bogate in calorii bogate in potasiu. Copii în vârstă de 4-6 luni. sau mai în vârstă, care nu tratati anterior cu un alimente semi-solide, puteți începe să-l hrănească în această perioadă.
După 2-6 ore după începerea pacientului de terapie intensivă și înlăturarea stării de șoc este prescris pentru tetraciclina oral într-o doză zilnică de 50 mg / kg la fiecare 6 ore, timp de 3 zile. Aceasta ajută la reducerea duratei diareei și volumul de scaun cu 50-70% si a scurta izolarea bacteriilor. Stabilitate holeră tetraciclină rară. Doksitsillin singură doză (4 mg / kg), furazolidon (5 mg / kg pe zi, la fiecare 6 ore peste 3 zile) și eritromicină (30 mg / kg pe zi, la fiecare 8 ore, timp de 3 zile) ca fiind eficiente împotriva duratei diaree și cantitatea de excreții ca tetraciclina, dar nu și în ceea ce privește reducerea timpului de separare a bacteriilor. Cloramfenicolul într-o doză zilnică de 75 mg / kg la fiecare 6 ore timp de 3 zile și Bactrim (doza zilnică de trimetoprim 8-10 mg / kg la fiecare 4 ore timp de 5 zile) sunt mai puțin eficiente în holera decât sulfonamide tetratsiklin- ineficiente in aceasta boala . Administrarea parenterală de antibiotice nu este necesară. corticosteroizi Contraindicat și preparate de opiu, precum și medicamente antidiareice astringent. Transfuzia de sânge și plasmă nu este necesară.

perspectivă. Rezultatul favorabil holera la copii decât la adulți, în care rata de mortalitate este mai mică de 1%. Rata de mortalitate de 20-70%, în trecut, nu sunt înregistrate în prezent ca fiziopatologia înțeles de această infecție și terapie adecvată a dovedit.