Cauzele ovulatorie infertilitate - infertilitate

istorie

Fără a face referire la anumite teste clinice sau de laborator, se poate presupune că femeile cu menstre regulate care apar la fiecare 25-32 zile, au ovulatie regulat. Cazurile regulate (lunare) menstruației în lipsa ovulatiei este foarte rară. În ciuda acestui fapt, pentru a evalua utilizarea testelor hormonale de ovulatie, deoarece ovulația nu se aplică principiul „totul sau nimic“. Hormonal utilitatea ovulația este de mare importanță. Amenoreea, istoricul menstruație rare sau neregulate dau motive pentru a suspecta ovulație neregulate sau lipsa acestora. Medicul ar trebui să ceară pacientului în detaliu cu privire la natura menstruației anterioare și ciclul menstrual. La ce vârstă a început lunar? Dacă la toate menstruația sale regulate, atunci când? Au existat perioade lungi de amenoree secundară? Au existat după 1-2 săptămâni după perioada așteptată a menstruației este mai abundente decât de obicei, de presă caracteristică de avort precoce repetate? Ea nu apare în cazul în care simptomele pacientului, care permite suspectate boala ovarelor polichistice (acnee, creșterea sporită a părului de pe corp, perioade neregulate și creștere în greutate)? Nu menstruație dureri de crampe insotite de ciclu ciudat cu ovulația? Există un sentiment de disconfort în mijlocul ciclului (mittelschmertz - l.)? Au fost orice temperatura rectală bolnav în timpul unuia sau mai multor cicluri? Are ea a remarcat la spotting specifice fazei luteale inadecvate, asociată cu o scădere a secreției de progesteron dupa ovulatie?

control medical

Pentru funcția ovulatorii suspectate spărtură în etapa inițială de evaluare infertilitate, un examen fizic complet. Ar trebui să fie cu scopul de a cauta semne de nivelurile de androgeni a crescut, clasic, parul de pe corp manifestata de tip masculin (păr facial, păr aspru pe piept, pe partea interioară a coapselor și a abdomenului), acnee pe fata si partea superioara a spatelui, precum și o creștere a clitorisului. Sursa creșterii nivelurilor de androgeni poate fi adrenale, ovare sau exteriorul Incoming androgen.

Limfom punct de tiroidă extindere sau lumpiness la disfuncția acestuia, ceea ce poate duce la lipsa ovulatiei. Modificări caracteristice ale pielii, ale tractului gastrointestinal, și reflexele tendinoase profunde pot confirma, de asemenea, diagnosticul.

de cercetare pelviene pot dezvălui fanere groase ovare mărite tipice polichistice. Abundente și clar mucusului cervical reflecta un nivel crescut de estrogen secretat in timpul numeroaselor foliculi imaturi Iuțeală anormale. In amenoree primar necesar pelvis studiu, ca absenta congenitala a vaginului, colului uterin si (sau) a uterului poate fi asociat cu boli congenitale rare, cum ar fi, de exemplu, feminizarea testiculelor (insensibilitate sindromul androgen), în timp ce la subiecții cu genotip XY care suferă de insensibilitate la niveluri normale de testosteron circulant, se dezvolta fenotipul tipic feminin: dezvoltarea glandelor mamare, lipsa de păr și axile pubian, lipsa de organe interne de sex feminin și Salvarea gonade (de obicei localizate in regiunea inghinala), care trebuie eliminate din cauza probabilitate ridicată de transformare malignă.

Acesta ar trebui să acorde o atenție, de asemenea, la perturbarea greutate corporala normala. Absența ovulatiei se observă atât la femei și femeile excesiv obeze, procentul de tesut adipos, care este mai mică de 20% din greutatea corporală (de obicei ca urmare a dorinței de a pierde în greutate, anorexie sau efort fizic sistematic ridicat). Este necesar să se examineze glandei mamare pentru lactație patologică (galactoree), care se observă o creștere a nivelului de prolactină. Diferite cauze cresc nivelurile de prolactină sunt date în tabelul.

Motivele pentru sindromul prolactina elevație și amenoree - galactoree
hipotiroidism primar
insuficiență corticosuprarenală
Dupa cicatrici toracotomie sau arsuri în piept
chirurgie pelvină
Deteriorarea coloanei cervicale
zona zoster
sfarcuri sistematice în timpul activității sexuale
Leziunile sau tumori ale zonei pituitarhipotalamice
stres
luând medicamente
fenotiazine
opiacee
contraceptivele orale
metildopa
derivați ai amfetaminei
derivați de diazepin
derivați de butirofenonă
Reserpina și derivații săi
medicamente tioksantenoviy

teste de diagnostic

Ovulația, adică. E. Ieșirea unui ovul matur din foliculul, este foarte dificil de observat, este judecat de dovezi circumstanțiale sau de sarcină prosperă. Metodele de evaluare indirectă a ovulatiei includ curba bifazica a temperaturii corpului bazale (Fig. 1), realizat în faza Iuțeală intermediară a nivelului de progesteron studiu in plasma, formarea de detecție ecografică și folicul involuție în ovar și biopsia endometrială în timpul perioadei premenstruale.

concentrațiile plasmatice de Progesteronul peste 10 ng / ml este o dovadă suficientă a funcției corpului galben, care se formează în locul în ovar și folicul involuție secretes progesteron. Așa cum se arată în Fig. 2, nivelul de progesteron atinge valoarea sa maximă, după aproximativ o săptămână după ovulație. Când complet (în termeni de concepție) eșantioane prelevate ciclu de 5-7 zile după ovulație, de obicei, prezintă niveluri mai ridicate de progesteron de 10 ng / ml. biopsie endometriala efectuat timp de 1-2 zile înainte de perioada de menstruale de așteptat, este principala metodă de evaluare a funcției biologice a progesteronului la femei. Pe baza unui eșantion de endometriale întârziere maturare patolog cu experiență poate diagnostica o functie defect de progesteron.

Fig. 1. Înregistrările temperaturii corpului bazale, ilustrând ciclul ovulator al ciclului anovulație bifazice și monofazice.

Fig. 2. Modificări ale nivelului de hormoni în timpul ciclului ovulator
1 - PH 2 - FSH.

Diagnosticul patologiei fazei luteale se pune în cazul biopsii sau analize de progesteron endometrial detecta niveluri anormale de progesteron, care este considerat o cauza de infertilitate absoluta si recurente avort. Diagnosticul patologiei fazei luteale este pusă la îndoială de mulți experți. Cele mai multe dintre ele indică lipsa de dovezi că o astfel de încălcare se constată, pacientul în mod repetat. Nu a publicat date, inclusiv monitorizarea unui număr suficient de pacienți în dinamica în următoarele câteva cicluri. Nu unanimitate, de asemenea, în ceea ce privește tratamentul propus de deficit de progesteron. Unii medici recomanda administrarea unui supozitor cu progesteron după ovulație altele oferă profilactic clomifen tratament horiogonadotropinom și umană (hCG) în faza foliculară a ciclului.

Sindromul luteale folicul neexplodate (LNP) este un diagnostic controversat, care a pus recent unii clinicieni cand laparoscopie, a făcut 1-2 zile după ovulație așteptat, nu arată modelul tipic de deschidere a ovulatiei folicul după separarea oului. Etiologia sindromului LNP este neclar, cu toate acestea, ea a constatat că aceasta este adesea însoțită de endometrioza. foliculi neexplodate secreta estrogen și progesteron, care determină o scădere a concentrației lor în lichidul peritoneal. Mulți cercetători cred că acest lucru contribuie la lărgirea de bule endometrioza la nivelul abdomenului, care este în mod normal, suprimat. Oponenții acestui punct de vedere se refera la lipsa de dovezi pentru a dovedi existența acestui fenomen pentru mai multe cicluri pentru a obține acest tip de date ar necesita o laparoscopie repeta, ceea ce nu acceptă nici un pacient. Se crede că, la momentul hCG injectare prezumată ovulația este capabil de a preveni dezvoltarea acestui sindrom, eventual prin crearea condițiilor necesare pentru ruperea foliculului (concentrația crescută de prostaglandine, activitatea enzimatică, presiune crescută în cadrul foliculului). Acest lucru poate fi parțial explicată prin faptul că stimularea ovulatiei cu sarcina clomifen HCG apare mai frecvent decât atunci când se utilizează clomifen.

Hiperprolactinemia poate preveni debutul ovulatiei normale si conceptie. Unii pacienți din lyugteinovuyu faza observată o creștere moderată a nivelului -prolaktina. Ca și în alte privințe, ciclul ovarian al acestor pacienți nu are anomalii, infertilitate, în aceste cazuri, este asociată cu creșterea. În mod normal, pentru faza Iuțeală se caracterizează printr-o ușoară creștere a nivelului de prolactină, de aceea este recomandabil să se măsoare nivelul de progesteron și prolactină în mijlocul fazei luteale, t. E. Cam la o saptamana dupa ovulatie. O creștere moderată a secreției de prolactină poate reduce sensibilitatea endometrului la progesteron, sau, mai probabil, un impact negativ asupra alocării de progesteron de către corpul luteal. Orice niveluri mai pronunțată creștere de prolactină (mai mare de 50 ng / ml) afectează în mod direct producerea de hormoni gonadotropi hipofizari și conduce adesea la o lipsă totală a ovulatiei. Creșterea nivelului de prolactină se poate datora unuia dintre motivele prezentate în tabelul de mai sus, care trebuie identificate în studiul respectiv.

Conținutul Prolactina peste 100 ng / ml, cu nici un motiv aparent poate fi un semn al tumorilor hormonului hipofizare, în particular Microadenoamele care pot fi eliminate prin regiune imagistica sella. Transsfenoidală rezecție de adenom prolactina secretor este o intervenție chirurgicală destul de comună, prin care multe femei au fost vindecate cu funcția ovulatorii afectată. Mulți stat hiperprolactinemice, inclusiv unele adenoame pituitare mici, bromoergokriptinom tratate cu succes, care este cunoscut pentru efectul său inhibitor asupra secreției de prolactină.

Motive ovulatii rare, sau că absența acestora pot fi divizate (pentru a le diferenția de alte încălcări ale concepției când ovulația stocate) în 3 categorii: insuficiență ovariană primară, tulburări ale sistemului hipotalamo-hipofizo și dezechilibrul de gonadotrofine (tabel).

Opțiuni insuficiență ovariană

ovulația rare sau lipsa totală a acesteia poate fi suspectat pe baza de a avea un istoric de amenoree sau menstrelor neregulate, precum și lipsa de oscilații cu două faze de pe graficul temperaturii rectale (vezi. fig. 1). Creșterea temperaturii în faza Iuțeală peste 36,7 ° C, este o manifestare directă a acțiunii biologice a progesteronului, dar poate fi, de asemenea, observate la nivelul de progesteron de 2 ng / ml, ceea ce este suficient pentru sarcina.

biopsie endometriala Premenstruala relevă:  

1) „creștere proliferativă“ a endometrului (lipsa acțiunii progesteronului)
2) modificări „atrofice“ (activitatea estrogenică scăzută) sau
3) „hiperplazia“ (nivelul de estrogen sunt normale sau ușor crescute, la fel ca în ovare polichistice).

Cel mai bun test de selecție este de a defini conținutul gonadotropinelor - hormon luteinizant (LH) și a hormonului foliculostimulant (FSH). Tabel. Ea arată modul în care, cunoscând nivelurile de LH și FSH poate determina categoria bolii, însoțită de lipsa ovulatiei, și va oferi un diagnostic mai precis.

insuficiență ovariană

diagnostic insuficiență ovariană primară (Hipogonadotropic hipogonadism) este plasat la un nivel peste 40 FSH mUI / ml. Acest diagnostic presupune eșecul sistemului de reproducere cu absența congenitală sau sărăcirea, capabile să ovocitelor în creștere. Ovulatia nu este posibilă în acest caz, există o infertilitate absolută și utilizarea fondurilor, determinând ovulația, este lipsită de sens. Un astfel de proces se observă în mod normal la menopauza, care poate avea loc chiar și în 35 de ani (menopauza prematura). La o vârstă mai mic al amenoreei primar sau secundar asociat cu insuficiență ovariană primară, de multe ori din cauza tulburari congenitale de cromozomi sexuali, cum ar fi sindromul Turner (XO) sau alte forme de mozaic de violare a glandelor sexuale, cum ar fi XO / XX, XO / XY și XX / XY. Importanța diagnosticului diferențial al acestor condiții pentru două motive.

În primul rând, deși majoritatea pacienților cu manifestările clinice tipice ale sindromului Turner (nanism, „pui“ sani, webbed abatere gât valgus a genunchiului) au cariotip XO, unele dintre ele observate formă mozaic XO / gonadele XX cu tipul XX.

În aceste femei potențial ovulația este foarte mică și este rapid epuizat. În al doilea rând, chiar mai important pentru identificarea pacientilor cu anomalii cromozomiale (forme mozaicate Y cromozomilor în celulele germinale sau sindromul „cu dungi“ ovare). Astfel de gonade Y care poartă degenera cu ușurință în tumorile maligne și trebuie îndepărtate imediat pentru a evita transformarea malignă a glandelor sexuale și a virilizare la persoanele care sunt fenotipic de sex feminin. Determinarea cariotipului sângelui periferic nu poate detecta toate cazurile de încălcări ale mozaicului cu cromozomul Y. Pentru detectarea acestor pacienti tesut cu cromozom Y, sunt din ce în ce folosind testul cu antigen H-Y.

sindromul ovarului rezistent - aceasta este o boala rara, in care pacientii cu un conținut ridicat de gonadotropine, care suferă de lipsa ovulatiei este normal cariotip XX. biopsie ovarian relevă prezența foliculi normale. Când această boală rară la femeile cu ovarian insuficiență presupus ovulația poate fi stabilită pacient după administrarea de doze foarte mari de gonadotropina umană de menopauză, care este un amestec de părți egale de FSH și LH. Se presupune că, în țesutul ovarian la acești pacienți există un deficit de receptori pentru gonadotropine, iar sensibilitatea acestor receptori este redus.

Agenezie de gonade denumite absența completă a gonadelor tisulare sau congenitale sau dobândite ca urmare a reportat pana la pubertate boli virale, metabolice sau leziuni ale sistemului imunitar.

Video: chisturi ovariene? Polichistic? infertilitate feminină? Femeie Infertilitate Tratamentul (Kiev): + 380-67-992-40-62

tulburări hipotalamo-hipofizo

Violarea axei hipotalamo-hipofizo (hipogonadism hipogonadotropic) Reprezintă stări legate de stimularea insuficienta a hormonilor gonadotropi (LH, FSH) sunt normale în alte privințe, ovare. Manifestările clinice ale bolii sunt similare cu simptome ale insuficienței ovariene primare, dar prognoza este mult mai favorabil. Punctul de diagnosticare mai dificilă este evaluarea corectă a factorilor etiologici care pot raspunde la tratament, sau, dimpotrivă, provoacă un prognostic nefavorabil, iar diagnosticul diferențial al pituitară și tulburări hipotalamice. Punct de vedere clinic, femeile cu această boală se găsesc, de obicei, numai semne de deficit de estrogeni (atrofierea mucoasei vaginale, atrofierea sânilor, mucus cervical deficitar, amenoree, absența răspunsului menstrual la testul cu un progesteron). Un număr mare de boli femeilor se caracterizează prin manifestări sistemice ale bolilor pituitare, cum ar fi Cushing akromegaliyasindrom, boala Addison, hipotiroidismul și galactoree. Atunci cand nivelurile anormal de scăzute de hormoni sexuali (LH, FSH) estimarea insuficienta funcției pituitare este de obicei în determinarea nivelului plasmatic de prolactină, ACTH, TSH și hormonul de creștere. creșterea patologică sau scădeți nivelul acestor hormoni indica o tumoare pituitara, a descoperit că cel mai simplu mod de a ajuta Sella politomografin sau, dacă este necesar, pneumoencephalography. După un tratament adecvat în absența unor contraindicații comune pentru sarcina poate fi cauzata de ovulatie. Ovulation în general stimulate de administrarea de gonadotrofină umană de menopauză, t. E. Un amestec de cantități egale de FSH și LH.

Printre cele mai comune boli din acest grup includ încălcări ale funcției hipotalamice, dar un astfel de diagnostic se face numai după excluderea bolii pituitare. Cele mai multe tulburări hipotalamice asociate cu stări de stres tranzitorii, cum ar fi lipsa temporară a ovulatiei sau amenoree, în cazul femeilor tinere să se înscrie în instituții de învățământ secundar sau superior. Cel mai adesea, această condiție este temporară și câteva luni după ce cauza ovulatia reînnoit de stres. Mult mai îngrijorătoare cazuri de anorexie nervoasa - o tulburare mintală se manifestă într-o pierdere semnificativă a greutății corporale, ceea ce poate duce la cașexie și chiar moartea. În astfel de cazuri, ovulația nu poate stimula hormonii sexuali la ameliorarea de boli psihice care stau la baza. Tratamentul de succes si scaderea in greutate este de obicei însoțită de o revenire a ovulatiei spontane.

Dezechilibrul de gonadotropine

Printre acest grup de boli constând din tulburări de ovulație la femeile cu ovarian funcție anterior normală, cea mai comună este sindromul ovarului polichistic. Etiologia exactă a ovarelor polichistice (sindrom Stein-Leventhal) este necunoscut. Mulți cercetători cred că această boală este distrus treptat un sistem de feedback complex, între hormonii ovarieni steroizi, cum ar fi estradiol si centrele hipotalamus care reglementeaza si de a stimula secreția de gonadotropine. Regulamentul de estrogen (estradiol) sistemul hipotalamo-hipofizar de feedback surprinde ca „tonic“, și secreția de gonadotropină „ciclic“. Astfel, lipsa oscilațiilor de estrogen sau a secreției de gonadotropine ciclică tulburare poate provoca secretie patologica nivel constant al gonadotropinelor de către glanda pituitară. În același timp, se presupune că a fost oscilațiile secreția de „declanșare“ ovulația.

Indiferent de tipul patologiei primare la pacientii care dezvolta hipersecretie de hormon luteinizant (LH) în fundalul unor niveluri normale sau scăzute ale hormonului de stimulare foliculară (FSH). În același timp, datorită acțiunii de FSH mulți foliculi în creștere simultan și lyuteiniziruyuteya excesiv sub influența LH. PH datorită stimulării cronice a stromei ovariene astfel ovare polichistice secreta cantitati mari de estrogeni si androgeni, in special testosteron si androstendion. conversia periferică a androgenilor suprarenali și ovarieni la estrogeni in continuare contribuie la creșterea continuă a nivelului de estrogen. Nici o schimbare sau cu bicicleta în nivelul de estrogen este menținută constantă secreția de gonadotropine și previne ovulația cronic. eliberare excesivă prelungită de androgeni poate determina treptat simptome de virilizare (acnee, creștere în greutate, a crescut de creștere a părului).

Succesul tratamentului depinde de restabilirea secreției de estrogen ciclice și gonadotropină. Wedge rezecție funcțională a țesutului ovarian determină o scădere bruscă a nivelului de estrogen si androgeni, și contribuie la restaurarea ciclului menstrual si ovulatia la majoritatea pacienților. Clomot-fentsitrat având efecte estrogenice relativ slabe, recuperarea ciclului menstrual si ovulatia prin legarea de receptorii estrogenici de hipotalamus, care crește sensibilitatea la niveluri scăzute de estrogen. Hipotalamusul răspunde la această eliberare a hormonului de eliberare a gonadotropinei, care determină secreția de FSH hipofizar, maturarea normală a foliculului și, eventual, ovulația. Orice proces fiziologic sau patologic asociat cu niveluri mai ridicate de estrogen și poate perturba fluctuațiile ciclice normale ale nivelului de estrogen poate provoca boli sau agrava cursul. Creșterea producției de androgeni, datorită hiperplaziei adrenale si abundenta moderata de tesut adipos la femeile obeze pot fi, de asemenea, una dintre cauzele bolii, un rezultat, există aceleași: niveluri constante ridicate de estrogen si androgeni, si anovulatie cronica.

Dacă nivelurile de LH și FSH corespund diagnosticului de anovulație (conținut crescut de LH, FSH scăzut sau normal scăzut), determina nivelurile de testosteron și dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S) în plasmă. nivelurile crescute de testosteron pathologically (>2,0 ng / ml) indică probabilitatea tumorilor ovariene sau adrenale. Nivelurile crescute de DHEA-S înseamnă că un nivel ridicat de androgeni este asociat cu glandele suprarenale. Hiperfuncționarea origine non-tumorale suprarenale este confirmată prin descompunerea suprimării dexametazonă, care este capabil de nivelurile de androgeni temporar mai mici la normal.