Tratamentul pacienților cu astm - astm

Tratamentul la pacienții cu astm petrec mult timp, de obicei, pentru viață. Trebuie amintit faptul că terapia medicamentoasă nu înlocuiește măsurile pentru a preveni expunerea pacientului la alergeni și iritanți. Abordarea la tratamentul unui anumit pacient depinde de starea lui, și scopul, care se află în momentul în fața medicului. În practică, este necesar să se facă distincția dintre următoarele opțiuni de tratament:

• ambutisare;
• tratamentul acut;
• tratament preventiv de bază;
• tratamentul stării de rău astmatic.
• crește nevoia de b2-agoniști cu acțiune scurtă inhalate la 4 pentru ultimele 24 de ore (în comparație cu dozele convenționale) -
• creste in frecventa a simptomelor de astm, combinate cu o reducere a ratei debitului expirator de vârf (PSV), măsurată în dimineața, mai mult >20% din norma individuala, timp de 3 zile sau mai mult.

PRINCIPII ȘI METODE DE TRATAMENT astmatic

Stare asthmaticus este o indicație pentru spitalizare imediata si pacientii cu terapie intensiva.
Terapia complexă AC include:

• Administrarea intravenoasă de HA;
• administrarea de b2-agoniști cu acțiune scurtă (salbutamol) prin intermediul unui nebulizator;
• metilxantine picurare intravenos (aminofilina);
• terapie de perfuzie;
• la formă anafilactic - administrarea parenterală de epinefrină;
• terapie cu oxigen;
• când hipoventilației și hipercapnia - ventilație mecanică;
• atunci când aderarea la o infectie bacteriana - antibiotice.

glucocorticoizi sistemici (SGK) sunt medicamente de bază cu AC. În aplicarea lor ar trebui să se ghideze după următoarele principii:

• numirea unor doze mari, mai eficiente decât scăzute;
• Administrarea trebuie începută imediat;
• Doza de saturaŃie prednisolonului este de aproximativ 8 mg / kg greutate corporală (dar nu mai puțin de 120 mg) sub forma unui bolus și apoi la fiecare 3-6 ore, administrată de 2 mg / kg la clinică descriere uluchsheniya- se face scădere treptată a dozei (25-30% zi) la întreținerea minimă;
• SGK per os Tratamentul se efectuează la rata de 0,5 mg / kg prednison, urmată de o scădere treptată a dozei;
• Terapia poate fi realizată prin alte GC la doze echivalente;
• în stare extrem de gravă a pacientului și eficiența scăzută a acestor măsuri terapeutice efectuat puls terapie cu metilprednisolon (1000 mg).

b2-agoniști, cu acțiune scurtă (Mai des - salbutamol) sunt administrate prin inhalare sub formă de aerosol cu ​​ajutorul unui nebulizator (pentru dispozitiv de transfer de lichid în aerosoli cu mărimea particulelor de 3-5 microni). Aceasta realizează prelungind prin inhalare inutile sincronismului obligatorie pacientii produse cailor respiratorii inspirator umidificare. Doza salbutamol în soluție pentru terapia prin inhalare este de 2,5-5 mg, de 3-4 ori pe zi.
Aminofilină (aminofilina), referindu-se la grupul metilxantinelor, sunt încă un mijloc de activ utilizat în AS:

• Doza inițială aminofilina - 5-6 mg / kg / încet (timp de 20 min);
• Mai - 1,0 mg / kg / fiecare 1-2 ore;
• În plus 0,7-1,3 mg / kg / h pentru a îmbunătăți;
• doza zilnică maximă nu trebuie să depășească 2,0g aminofilina sub control constant al activității cardiace, din cauza riscului de aritmii;
• terapeutică concentrației de teofilină din sânge - 10-20 ug / ml.

Terapia cu oxigen în tratamentul AS:

Video: Tratarea astmului fara medicamente

• Este arătat în cazul hipoxemie arterial (PaO2 mai mică de 60 mm Hg);
• concentrația de O2 în aerul inspirat, de obicei 30-35%;
• Viteza de inhalare O2 1,0-5 l / min, sub controlul gasometry sângelui arterial după 20-30 min de terapie cu oxigen, evitând o PaCO2 a crescut mai mult de 10% și pentru a reduce pH-ul cel puțin 7,25.

Terapia cu oxigen este considerată eficace dacă nivelul PaO2 mai mare de 80 mm Hg. Art. și peste 90% CO2.
Atunci când există dovezi ale infecției bronșic și lipsa reacțiilor alergice este atribuit terapie antibacteriană.
ventilație asistată (VIVL) prezentat în conservarea hipoxemie arterial (PaO2 mai mică de 60 mm Hg. V.), progresia hipercapnia terapiei cu oxigen arterial pe fundal, și oboseala mușchilor respiratorii atunci când sunt exprimate. Pentru a preveni prăbușirea expirator a cailor respiratorii mici, reducerea costurilor de energie excesive de respirație la pacienții cu niveluri ridicate de presiune de expirație finală pozitivă spontană recomandată presiune pozitivă la sfârșitul expirației extern (PEEP) în termen de 5-9 cm de apă. Art. sub controlul parametrilor hemodinamici.
Ca urmare a permite în mod adecvat tratamentului apare de obicei în câteva ore de la începerea tratamentului: începe să se separe spută vâscoasă, cantitatea care pe fondul hidratarea intensiva in asociere cu O2 inhalare crește în mod semnificativ, puls normalizat, tensiunea arterială, respirația, PaO2.
Fatal în cazul în care UA poate conduce greșeli tactice ale medicilor:

• mai târziu, în desemnarea insuficientă a Codului civil;
• numirea de sedative care deprimă centrul respirator și duce la stop respirator;
• terapia cu excesul de lichid;
• întărirea bronhospasmului în timpul bronhoscopiei asanarea;
• progresia infecției bronhopulmonar în ventilația de fundal.

De controler astm

Medicamente care controlează cursul bolii, sunt luate zilnic și protractedly, care vă permite să realizeze și să mențină remiterea de astm. Acestea includ medicamente anti-inflamatorii: glucocorticoizii inhalați și sistem, membrane celulare de stabilizare, medicamente antileukotriene și bronhodilatatoare cu acțiune lungă (Teofilina prelungită, b2-agoniști, cu acțiune prelungită).

glucocorticoizi inhalate

Inhalată HA în prezent cele mai importante medicamente pentru tratamentul de bază al astmului. BGM Aplicație bazată pe puternic efect anti-inflamator local, consecința, care este de a elimina (sau în mare măsură a reduce) simptome clinice, imbunatatirea functiei pulmonare, reducerea severității hipersensibilitatea bronșică de exacerbări, și ca o consecință, - îmbunătățirea calității vieții.
Inhalate GC nu poate fi utilizat pentru ameliorarea unui atac de astm, deoarece efectul lor se dezvoltă lent, pe o perioadă de 1 săptămână, iar efectul maxim apare la aproximativ 6 săptămâni de tratament.
Pentru administrare prin inhalare folosind beclometazon, flunisolid, budesonid, acetonid triamtsinalona și fluticazonă.
Farmacodinamica.  IUC au un efect local pronunțat antiinflamator bazat pe scăderea sintezei și eliberarea de inhibare a producției de leucotrienă și molecule de activare a frânării tsitokinov- prostaglandinov- reduce permeabilitatea adgezii- kapillyarov- prevenirea migrației directe și activarea celulelor inflamatorii. In plus, GCI reduce hiperreactivitatea bronșică, numărul crescut și sensibilitatea b2-receptorilor mușchilor netezi ai bronhiilor și slăbesc parasimpatici (colinergic M) stimularea bronșică asemenea.
Farmacocinetica.Atunci când este inhalat doar 10-20% GC ajunge în tractul respirator și are un efect anti-inflamator local. Restul de 80-90% sunt reținute în gură și apoi înghițite. Când se utilizează un distanțier, gradul de penetrare a medicamentului în crește bronhiilor. După absorbția în tractul gastrointestinal al medicamentului suferă o metabolizare semnificativă la primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea sistemică variază în funcție de tipul de preparat: y flunisolidului este de aproximativ 20%, la budesonide - 10%, y beclometazona < 5%, у флутиказона менее 1%.
Glucocorticoizii se disting prin puterea de acțiune antiinflamatoare și biodisponibilitate după inhalare. Compararea diferitelor doze IUC este dificilă din cauza duratei de acțiune și relativ natura „plat“, a curbelor de răspuns la doză variabilă. Astfel, efectul clinic aproximativ echivalent, 500 ug flunisolidului poate fi înlocuit de beclometazon dipropionat 200 micrograme sau 100 micrograme de propionat de fluticazonă.
reacţiile adverse. GCI practic nu provoacă reacții sistemice inerente preparatului oral. Numai după utilizare prelungită la doze zilnice mari, acestea pot avea un efect inhibitor slab asupra axului hipotalamo-hipofizo-suprarenale.
reacții locale sunt rare:

• disfonie (<2%), обусловленная миопатией мышц гортани, обратима и проходит при отмене.
• candidozei orofaringiene (<2%). Факторами риска являются пожилой возраст, ингаляции более 2 раз в день, одновременное назначение антибиотиков и/или СГК внутрь.
• tuse sporadică, din cauza iritații căilor respiratorii superioare (<4%).

Măsuri preventive: cerere de droguri inainte de masa, clătirea gurii și gâtului după inhalare, utilizarea distanțierului.

Video: Elena Malysheva. Simptomele și tratamentul astmului

TERAPIA DE COMBINAȚIE

Una dintre modalitățile posibile de a îmbunătăți tratamentul pacienților cu astm, inclusiv sever, este utilizarea de terapie combinată. În prezent, cea mai eficientă combinație este recunoscută combinație IGK + inhalate-b2 agonist cu acțiune prelungită. Îmbunătățirea eficienței tratamentului cu o astfel de combinație de caracteristici se realizează prin mecanismul de acțiune al fiecăruia dintre droguri și sinergia lor: b2-agonist preactivată cu acțiune prelungită receptor steroid și IUC sensibilizator agonist b-b-receptor.
Un exemplu de terapie medicamentoasă combinată este Seretide, constând din propionat de fluticazona și salmeterol, Este disponibil ca un aerosol dozat și inhalator de pudră uscată cu un contor de doza. Pe eficacitatea Seretide superior fluticazonă și salmeterol numit în mod individual. Eficacitatea clinică adăugarea a 50 ug de salmeterol la fluticazonă echivalent creșterea dozei de ultimele două dăți.
dozare Fluticazonă efectuate de către și depinde de gradul de severitate al astmului. Disponibilă într-o aerosoli dozați (fluticazona 50, 125 și 250 micrograme salmeterol + 25 ug) și un dispozitiv multidoziruyuschego (fluticazona 100, 250 și 500 micrograme 50 micrograme salmeterol +).

glucocorticoizi sistemici

Pentru controlul astmului persistent sever poate necesita terapie orală pe termen lung este de corticosteroizi sistemici.
În unele cazuri, a recurs la numirea, desigur, „economisire“ SGK interior. Indicații pentru „salvarea“ a cursului sunt:

• condiție agravarea progresivă a pacientului și o reducere a FEV1;
• scăderea FEV1 sub 60% din normal;
• tulburari de somn cauzate de astm;
• conservarea simptomelor dimineata pe tot parcursul zilei;
• scădea eficacitatea bronhodilatatoarele inhalatorii;
• necesitatea de a introduce b2-agoniștii cu un inhalator staționar sau injecție.

În cele mai multe cazuri, GTS-ul ar trebui să fie luate în forma o doză de dimineață, în special în ceea ce privește preparatele cu acțiune lungă. A doua opțiune este de a primi cea mai mare parte a medicamentului (2/3 - 3/4) dimineața și porțiunea rămasă mai mică în jurul prânzului. Admiterea SGK dimineața reduce riscul de supresie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian (axa HPA) si osteoporoza, ca în dimineața zilei axei HPA este puțin sensibilă la efectul supresiv al exogen HA. 

Membranele celulare de reglementare a piețelor

Prin stabilizatori de membrană sunt cromoglicat de sodiu, nedocromil de sodiu și ketotifen.

• cromoglicat de sodiu si nedocromil de sodiu poate fi utilizat ca o alternativă la b2-agoniste pentru a preveni efort astmului;
• copii <12 лет и у взрослых c легким течением астмы недокромил натрия  может являться альтернативой низким дозам  ИГК, не обладая присущими последним нежелательными реакциями;
• Ketotifen nu este recomandat pentru tratamentul astmului.

PREPARATE antileukotriene

Acest grup reprezinta o noua generatie de medicamente anti-inflamatorii pentru tratamentul oral pe termen lung a astmului. Acesta include inhibitor de 5-lipooksigenazyzileuton și blocante ale receptorilor de leucotriene pentru cisteinil-leucotrienă - zafirlukast si montelukast. 

• antagoniști ai receptorilor de leucotrienă (ALR) reprezintă o alternativă la creșterea dozelor la un control insuficient IUC pe parcursul astmului;
• ALRs pot fi utilizate împreună cu doze mari de GCI mediu și lung;
• nu sunt medicamente de prima linie la pacientii cu astm, dar pacienții care nu pot lua Codul civil, acestea sunt medicamentele de alegere;
• ALRs indicat la pacienții cu astm indus de aspirina.

 bronhodilatatoare cu acțiune prelungită

Pentru bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată sunt b2-agoniști, cu acțiune de lungă, preparate cu acțiune prelungită teofilină și, parțial, M-anticolinergice.

Beta2-agoniști, cu acțiune prelungită

Acest grup include cele doua medicamente - salmeterol și formoterol care sunt caracterizate de o mare selectivitate pentru receptorii adrenergici b2.
Farmacodinamica. Mecanismul de acțiune al b2-agoniști cu durată lungă de acțiune la nivelul receptorilor diferit de cel al b2-agoniști cu acțiune scurtă. Cel mai important este salmeterol lipofil și formoterol. Datorită lipofilicității ridicat de salmeterol penetrează rapid membrana celulelor cailor respiratorii, unde depozitate, care reduce rata ofertei de droguri a mușchiului neted și a receptorilor b2-funcționali. Formoterolul comparativ cu salmeterol are o lipofilicitate mai mică, însă o proporție semnificativă a medicamentului rămâne în faza apoasă și să penetreze mai rapid b2 receptorii musculaturii netede care cailor respiratorii ofera un efect mai rapid bronhodilatator.

Actiune de lunga durata medicamente teofilină

acțiune prelungită Teofilină - principalul tip de metilxantine, care sunt utilizate în tratamentul pe termen lung a astmului. Există mai multe formulări depot diferite de teofilină (teopek, teotard, retafil și colab.). Au efect bronhodilatator moderat, stimulează clearance-ul mucociliar, au un efect anti-inflamator moderat. Efectele extrapulmonare sunt o creștere a contractilității a diafragmei și a mușchilor intercostali, și efectul de stimulare asupra centrului respirator.
Caracteristici ale aplicației. Doza de teofilină cu acțiune prelungită selectat în mod individual. În a 4-a zi de la începerea tratamentului trebuie să evalueze eficacitatea dozei inițiale (adulți - 400 mg / zi pentru copii 16 mg / kg / zi). Este optimă de recepție 1/3 doză dimineața sau după-amiaza, și 2/3 din doza zilnică în seara. Tratamentul cu medicamente teofilina ar trebui sa fie sub controlul monitorizarea terapiei medicamentoase. 

Medicamente utilizate pentru ameliorarea de atacuri de astm

b2-agoniști, cu acțiune scurtă
În prezent, în calitate de agenți de primă alegere pentru ameliorarea episoadelor bronhospasm, folosind selectiv b2-agoniști, cu acțiune scurtă - salbutamol, fenoterol, terbutalină. Comparativ cu simpatomimetice non-selective, acestea sunt mult mai puțin probabil să provoace reacții nedorite din partea sistemului cardiovascular, care rezultă din stimularea b1-receptori. Cu toate acestea, selectivitatea la B2- receptorii redus semnificativ atunci cand atribuirea de doze mari de medicamente, după administrarea orală și parenterală și, de asemenea, în timpul hipoxie.
Locul în Terapie. b2-agoniste, care acționează scurt, arată aproape toți pacienții în ameliorarea crizelor de astm.
Lipsa de efect al utilizării de scurtă acțiune b2-agoniste in casa de multe ori pot fi atribuite cantități insuficiente de medicamente care pătrund în arborele traheobronșic folosind sistemele tradiționale de livrare (DAM) sau, cel mai adesea, greșit inhalatoarele de tehnica de aplicare.
Eficacitate redusă poate rezulta din leziuni virale receptori infecție. Un motiv posibil dezregulyatsii b2-receptorii este, de asemenea, o recepție frecvente regulate b2-agoniste, prin care efectul lor este redus bronhodilatatoare. răspuns paradoxale la aplicarea b2-agoniste, adică Efectele bronhospastichesky sunt foarte rare.
Potrivit Academiei Americane de alergie si Imunologie, utilizarea b2-agoniști (mai mult de 200 de doze pe lună) este un marker de astm sever a crescut, iar acești pacienți au nevoie de terapie anti-inflamatorii suplimentare (GC).
Calea de sisteme de administrare și de livrare.
Succesul terapiei astmului nu depinde numai de alegerea corectă a medicamentului, doza, dar, de asemenea, la livrare adecvate de medicament pentru tractul respirator. Simpatomimeitice poate fi administrat inhalare, parenterală și în interior, cu toate acestea, se preferă calea inhalării. Succesul tratamentului depinde de tehnica de inhalare. Copii și pacienții vârstnici sunt, de obicei în imposibilitatea de a învăța și de a coordona manevre de respirație în mod corespunzător. Ei recomanda utilizarea unor dispozitive speciale - distanțiere. Utilizarea distanțierul crește penetrarea medicamentului la nivelul tractului respirator (pana la 7-14 ori cu exacerbarea astm sever). O altă metodă eficientă de administrare este inhalare prin nebulizare (Instrument, asigurând transformarea unei forme de dozare lichidă a medicamentului în aerosoli).
terapie prin inhalare folosind inhalatoare cu pulbere uscată. acolo sub formă de pulbere medicamente care sunt administrate la nivelul tractului respirator cu ajutorul unor dispozitive speciale - diskhalery, turbohalery, multidisc. Astfel activat de livrare de droguri pacient prin inhalare. Cel mai perfectă inhalatorul de pulbere este în prezent multidisc. Este activat prin inhalare, un contor de doză, eliberează doză stabilă la nivelul tractului respirator penetrează până la 30% din doza este protejat de umezeală, creează o rezistență redusă la fluxul de aer și poate fi utilizat la pacienții cu obstrucție severă, copii de 3 ani si mai in varsta pacienți.

PREPARATE

salbutamol
Una dintre cele mai selective b2-agoniști cu durată scurtă de acțiune. Aveți posibilitatea să atribuiți atât pe cale orală și parenterală, dar este de preferat să se acorde calea inhalării de administrare. Când efectul Bronhodilatarea inhalat se dezvoltă după 4-5 minute, acțiunea maximă - în termen de 40-60 minute, durata - 4-6 ore. După administrarea orală, concentrațiile maxime de sânge obținut după 2 ore.
dozare: prin inhalare CI (100 mcg / puf) la 1-2 respirații nu mai mult de 6 ori în sutki- prin nebulizare de 2,5-5 mg în ser fiziologic normal pentru 5-15 minute, nu mai mult de 4 ori în interiorul sutki- 8-16 mg sutki- intramuscular cu 500 micrograme la fiecare 4 ore- bolus intravenos de 250 mg urmată de infuzie de 5-20 g / min.
fenoterol
Puțin mai mare decât salbutamol în activitatea și durata de acțiune. Ea are 10 de ori selectivitate mai mică, ceea ce determină dezvoltarea reacțiilor adverse mai frecvente si tolerabilitatea mai rau. aproape Farmacocinetic la salbutamol.
dozare:inhalare adult 100-200 micrograme (1 puf) nu mai mult de 3-4 ori pe sutki- prin spinhalera pulbere 200-400 mcg nu mai mult de 4 ori pe zi;

metilxantină

Pentru a include alcaloizii metilxantinici naturale teofilina și derivații săi semisintetici, care sunt utilizate in astmul bronsic timp de 50 de ani.

teofilină

Dorința de a împinge înapoi la o dată ulterioară numirea teofilină din cauza deficiențelor sale - necesitatea ingestiei repetate, fluctuațiile ascuțite ale concentrației din sânge, o lățime mică de acțiune terapeutică, ceea ce determină un risc ridicat de reacții adverse.
Cele două forme utilizate în mod curent de dozare ale teofilinei: preparate rapid, dar de scurtă acțiune, care este de dorit să se utilizeze bronhodilatatoare ca suplimentare cu ineficienta b2-agoniști, cu acțiune de lungă și formulări cu eliberare susținută a substanțelor active, care sunt folosite pentru a preveni crizele nocturne.
Mecanismul de acțiune.Se compune din mai multe elemente: inhibarea fosfodiesterazelor, conducând la creșterea concentrației cAMP în miofibrillah- competitivă cu interacțiunea cu adenozina purinic redistribuție retseptorami- ionilor de calciu intracelular, în legătură cu mitocondriile de captare de putere și o reducere a conținutului său în reducerea tsitoplazme- sintezei inhibării prostaglandinov- a eliberării de histamină din mastocite sensibilizare inhibare kletok--b2 adrenoretseptorov- enzimei 5-nucleotidază. In plus, teofilina are efecte metabolice, determinând creșterea producției de adrenalină, noradrenalină, insulina, acizi grași liberi.
Locul în Terapie
Durata scurta de actiune medicamente teofilină pot fi folosite pentru prevenirea atacurilor de astm in a 3-a și pașii 4 în absența preparate de depozit teofilină, precum și pentru ameliorarea simptomelor de astm in toate etapele tratamentului cu nici un efect asupra M-simpatomimetice și anticolinergice.

PREPARATE

aminofilina (Aminofilina) - prepararea semisintetic, care este un compus de teofilină de la 80% la 20% din diamină 1,2-etilenă, dizolvat în apă.
dozare: Vezi dozare algoritmul teofilină.
Metoda de obținere: Tabletele de 0,15 g- fiole de 10 ml de 2,4% și 1 ml dintr-o soluție de 24%.
Medicamente acțiune susținută de teofilină descrisă mai sus în secțiunea „Formulări pentru controlul astmului bronșic.“

Evaluarea controlului, debitmetre de vârf și de astm

Tratamentul la pacienții cu astm petrece o lungă, practic pentru viață. medicamente moderne contribuie la controlul bolii si prevenirea complicatiilor sale, este capabil să opereze, să aibă un efect pozitiv asupra indicatorilor de sănătate a calității vieții. Indiferent de gradul de severitate al bolii ar trebui să încerce să finalizeze controlul astmului. Ca regimurile farmacoterapeutice utilizate variază în funcție de manifestările clinice ale bolii și rezultatele monitorizării forțate a vitezei expirator de vârf (PSV). Valoarea PSV este strâns corelată cu amploarea și FEV1 este un instrument fiabil de monitorizare a permeabilității bronsic la domiciliu.
Măsurarea PSV efectuat de 2 ori pe zi: dimineata - imediat dupa trezire si seara - ora de culcare, până când primesc medicamente antiastmatice. Inainte de studiu, pacientul trebuie instruit cu atenție (accent pe caracterul complet al Inspirația și expirația, efort maxim în efectuarea manevrei forțate, prevenirea scurgerilor de aer), și se demonstrează procedura. Manevra trebuie efectuată în picioare, în trei încercări. Jurnalul de diabet se înregistrează o valoare maximă. La sfârșitul perioadei de observație (săptămână, lună, etc.) au făcut calculele necesare pentru a evalua starea pacientului și eficacitatea tratamentului, după care decizia privind menținerea (scădere, creștere) modul de produse farmaceutice utilizate.

Literatura.

• Astm si alergii: A Handbook, ed. A.Yu.Bolotinoy.-M..2000
• Astm: Un ghid pentru medici / Ed Pe A.A.Punina, A.I.Borohova, R.S.Bogacheva.-Smolensk 2003
• Chuchalin A.G.Bronhialnaya astma.-M 0.1985

4.Chuchalin AG Programul național al Rusiei de a combate astmul, Materiei Medico. Newsletter pentru medici și farmaciști, 1998, N2, volumul 18, p. 3-7.
5.Avdeev CH Chuchalin AH. Simpatomimetice cu exacerbare severa a astmului. 2000- BC 8 (4): 166-173.
6. Alekseev VG, Yakovlev VN. astm bronșic. pneumologie clinice Eseuri. M, 1998: 87-143.
7. Astmul. Strategia globală. Pneumologie, 1996. Anexa 166 cc.
8. Fedoseyev GB. astm bronșic. Biblioteca de medic general de practica. St. Petersburg, Med Inform Agency, 1996. T. 2. 464 cc.
9. Chuchalin AG. astm bronșic. M: Agar, 1997 T.I și II. 432, 400.
10. GB Fedoseyev, GP Hlopotova. "Astmul." - M: Medicina, 1988.
11. GB Fedoseev "Astmul." Agenția de știri medicale, St. Petersburg, 1996
12. Agertoft L., Pedersen S. Efectul tratamentului pe termen lung cu budesonidă pe cale inhalatorie inaltimea de adulti la copiii cu astm. N Engl J Med 2000- 343: 1064-9
13. Ankerst J., Persson G., Weibull E. O doză mare de budesonida / formoterol într-un singur inhalator a fost bine tolerat de pacienți astmatici. Eur Respir J 2000- 16 (Suppl 31): 33s + poster.