Osteonecroză

Osteonecroza - rezultatul multor tulburări diferite care duc la pierderea de masa osoasa si, eventual, la distrugerea articulațiilor. Osteonecroza cel mai frecvent localizate în cap femural.

Cauze si factori de risc

Osteonecroză, de asemenea, numit necroza avasculară - o boala care duce la distrugerea osului. Există mai multe cauze directe și indirecte ale osteonecroză, care pot fi multifactorială, și să conducă la distrugerea comune. Osteonecroza capului femural - varianta cea mai comuna a bolii. Mai mult de 10% din cazuri simptomatice de osteonecroza a capului femural este însoțită de implicare a genunchiului și umărului articulațiilor. Aproximativ 3% dintre pacienți a implicat mai mult de trei site-uri anatomice. Aceasta boala este diagnosticată anual în 10 000-20 000 de pacienți, aproximativ 10% operațiuni înlocuiri de sold efectuate in Statele Unite sunt asociate cu osteonecroza. Boala apare de obicei în al patrulea deceniu al vieții, dar intervalul de vârstă a pacienților este foarte largă. Din cauza tinerilor relativa a multor pacienti cu osteonecroza articulații înlocuite sunt puțin probabil să dureze o viață. Prin urmare, eforturi considerabile au ca scop păstrarea capului femural.

Video: Osteonecroza tratamentului genunchiului

Reumatologi sunt adesea primii medici pentru a face față unor astfel de pacienți, un factor important de risc, care de multe ori este o utilizare pe termen lung a glucocorticoizilor. Cheia pentru a salva comun cu osteonecroza - diagnosticul precoce. Osteonecroză considerat anterior o boală în care eșecul metodelor conservatoare de tratament și necesită o intervenție chirurgicală obligatorie. Cu toate acestea, unele dintre noile metode conservatoare au fost utilizate cu succes în stadii incipiente, confirmând importanța diagnosticării precoce.

Descoperirile recente în înțelegerea osteonecroză au condus la identificarea mai multor factori de risc pentru această boală. Cele mai tipice sunt tratamentul cu steroizi, consumul excesiv de alcool și fumatul. Aproximativ 15% dintre pacienți apariția osteonecrozei fi în continuare considerate ca fiind idiopatică, deoarece nu dezvăluie nici un motiv evident. Factorii de risc pentru osteonecroză nu se exclud reciproc. Fiecare crește probabilitatea de încălcări relevante, ceea ce duce la ischemie osoasă și apariția osteonecrozei. Aceste tulburări pot dezvolta fie în os sau în exterior cât și în interiorul sau în exteriorul vasului. Mecanismele patogenice asociate cu acești factori etiologici pot fi grupate în două categorii: directe și indirecte.

cauze directe:

• fractură;
• dislocare;
• sarcinii;
• expunere;
• chimioterapie;
• transplantul de organe;
• reacțiile de hipersensibilitate;
• bolile mieloproliferative (boala Gaucher, leucemie);
• celule secera anemie;
• coagulări insuficiente (trombofilie, hypofibrinolysis);
• Boala Gaucher;
• lupus eritematos sistemic;
• talasemie;
• barotraume;
• disfuncție hepatică;
• boli ale tractului gastro-intestinal;
• boala cheson

Video: 03iyulya Diagnostic-necroză

cauze indirecte:

• glucocorticoizi;
• alcool;
• fumatul.

osteonecroză idiopatică:

factori genetici

cauze directe

Acestea includ trauma, boala cheson (o consecință a unei scufundare în apă adâncă), diverse tulburări mieloproliferative care duc la o creștere a măduvei osoase, siclemie si factori patologici care produc daune directe celulelor osoase (de exemplu, iradiere). Cauza și efectul relația dintre traumă și osteonecroză evidentă în cazul luxatiei sau fractură de șold. Intr-un studiu de osteonecroză a fost asociat cu 16% din fracturi subcapital fără părtinire și 27% fracturi subcapital offset.

ocluzia traumatică a navelor - este cauza directă a ischemiei osoase. Fracturile și dislocările pot provoca daune în mod direct și a vaselor de sânge vnekostnyh intraosoasă unui furnizarea de os specifice cum ar fi femurului. In timp ce daune primare duce la osteonecroză, procesul de vindecare în sine poate exacerba, de asemenea, problema. Rezultatele studiilor pe animale sunt în concordanță cu ipoteza că osteonecroza capului femural poate apărea ca urmare a unei încercări nu a reușit să înlocuiască os mort cu tesut nou. In plus, studiile angiografice dezvaluie vnekostnuyu blocarea arterelor si revascularizare slaba a zonelor încărcate, sugerează că ocluzie totală nu are loc până la sfârșitul procesului de vindecare.

Arterial și anomalii venoase destul de tipic pentru osteonecroza. În cazul anomaliilor venoase este încă neclar dacă acestea sunt cauza sau efectul osteonecroză. Studiile osteonecroză la șobolani au arătat că boala Legg-Calve-Perthes este secundară instabilitate mecanică a plăcii epifizeala femural, colapsul acestui segment, iar în cele din urmă la încălcarea alimentării cu sânge, care se aseamănă cu cea observată la leziuni induse de ischemie.

ocluzia mecanică a vaselor de sânge pot fi, de asemenea, cauzate de embolie. Astfel de emboli sunt compuse din grăsime, celule secera sau bule de azot (la coturi sau barotraumă). Trombofilia, hypofibrinolysis și tulburări de coagulare ereditare sunt mai frecvente la pacienții cu osteonecroză decât în ​​grupul de control.

Alte boli care sunt în mare măsură asociate cu osteonecroza - boala Gaucher, leucemie și tulburări mieloproliferative. Ele sunt asociate cu deplasarea măduvei osoase intraosoasă și creșterea presiunii în capul femurului. Din moment ce aceste structuri nu se pot extinde, osul afectat nu poate compensa creșterea de presiune, ceea ce duce la colaps vascular, ischemie și leziuni celulare.

O altă cauză directă a deteriorarea celulelor este osteonecroză cauzate de radiatii, chimioterapie, sau prin influență termică, în fiecare dintre aceste cazuri, excitația provoacă daune sau deces osteocite și celule de măduvă osoasă și la osteonecroză. Deși chiar și cantități mici de alcool toskichno la osteocite studiilor in vitro nu au relevat efecte citotoxice directe ale alcoolului în timpul tratamentului într-o concentrație acceptabilă fiziologic ..

Cu toate ca tratamentul cu steroizi, consumul de alcool și fumatul a arătat mai mult de 80% din cazurile de osteonecroză, mecanismul patogen al acestor factori de risc este neclar. Se crede că a lua o doză glucocorticoizii >2 g de prednison (sau echivalent) timp de 2-3 luni creste riscul de a dezvolta osteonecroză. Apariția osteonecrozei glyukikortikoidov numire a fost înregistrată după o medie de 3 și 5 luni. Și consumul de alcool și fumatul riscul de osteonecroză crește cu intensitatea expunerii.

Cele trei familii care au descoperit un model autozomal dominant de moștenire osteonecrozei capului femural, a fost găsit mutația genei de colagen sunt de 3 tipuri. In alte studii genetice au demonstrat o asociere intre anumite polimorfisme si osteonecroză care implica enzime metabolizarii alcool si proteine ​​de transport de droguri - P-glicoproteina. Studii suplimentare de factori de risc genetici, iar această abordare poate fi o metodă pentru identificarea pacienților cu risc crescut de a dezvolta osteonecroză. Aceasta, la rândul său, ar putea avea implicatii pentru utilizarea de tratamente non-chirurgicale, care permit să limiteze progresia bolii.

În ciuda tuturor diferitelor cauze și asociate cu factorii de boală, imagine morfologică este similară în toate cazurile. Mulți factori, inclusiv dimensiunea și localizarea prejudiciului, poate afecta rata de progresie. În unele cazuri, daune minore pot fi stabilizate, ca rezultat al procesului de reparative. Cu toate acestea, mai mult de 90% dintre pacienții cu osteonecroză relevă recuperare ineficientă și progresia bolii. leziuni histologice precoce au trăsături caracteristice, cum ar fi hemoragie și necroză, care sunt înconjurate de regiuni ale măduvei osoase normale gras. Există o pierdere de celule hematopoietice și a măduvei osoase microvesicular schimbă adipocite. Mai târziu, se schimbă progresiv și să conducă la necroză extinsă și elemente de măduvă osoasă hematopoietice de grăsime. Se remarcă histiocite fagocitoza grohotiș. Fara zona necrotică revascularizare este o celulă fără, și în țesuturile înconjurătoare și recuperarea observată necroza. Leziunile mai mari nu pot fi recuperate și progresul la etapele ulterioare ale osteonecroză. etapele ulterioare caracterizate prin prezența suprafeței osului mort ca o pană sau un con, care cuprinde o trabecule dezorganizată și țesutul adipos după țesut granular înlocuibil, amorfă sau reticular. Această zonă este cunoscută sub numele de sechestrare, caracterizat prin aceea fractură osteocondrală sub placa subcondral. O astfel de fractură în cele din urmă duce la moartea osului medular, măduvă osoasă și cortical.

Atunci când vindecarea nu este de succes, nu se produce revascularizare și de recuperare, deoarece formeaza tesut cicatricial fibros si osul necrotice separă de țesutul sănătos. După formarea prejudiciului cicatrice este adesea progresează și stabilitatea mecanică a zonei necrotic este rupt. Sub influența fracturilor de stres apar trabeculele necrotice ceea ce duce la prăbușirea osului, distrugerea cartilajului subcondral si deformarea capului femural ..

simptome

Mai mult de 80% din cazurile de osteonecroză este dublu față-verso. În plus față de articulația șoldului, se dezvoltă cel mai frecvent în genunchi, umăr, cot și a gleznei. Manifestările clinice ale osteonecroză pot sa apara luni sau ani după inițierea deteriorare sau stări patologice. De obicei, primul simptom este o pulsatila profundă durere în zona inghinală. Această durere este de obicei intermitent în natură și se dezvoltă treptat, cu toate că, uneori, apare brusc. Această durere este cauzată de mișcare și de ridicare greutate, dar poate fi salvat și mai târziu singur. Rezultatele raze X nu se corelează întotdeauna cu simptome clinice. La unii pacienți simptomele practic absente, în ciuda schimbărilor semnificative, detectate pe radiografiile. Durerea pas final intensifică și cantitatea de mișcare scade. în perioadele de osteonecroză, între manifestarea primelor simptome și etapa finală, la pacienții individuali a variat de la câteva luni la câțiva ani.

diagnosticare

Pacienții cu risc de dezvoltare a osteonecroză, și a plâns de dureri în zona abdomenului, cât mai curând posibil, pentru a explora cu ajutorul razelor X. La pacienții diagnosticați cu osteonecroză nevoie pentru a exclude implicarea bilaterală, precum și implicarea altor articulații. Mai mult de 80% din cazurile de osteonecroză este dublu față-verso. În plus față de articulația șoldului, se dezvoltă cel mai frecvent în genunchi, umăr, cot și a gleznei.

Cele mai precise metode instrumentale pentru diagnosticul de osteonecroză - cu raze X și RMN. Alte metode, cum ar fi o scanare osoasă, biopsie osoasă, CT și tomografie cu emisie de pozitroni nu sunt necesare pentru diagnosticarea acestei boli și dezvoltarea unui plan de tratament. Un obstacol semnificativ în studiul osteonecroză nici o metodă general acceptată de clasificare a severității bolii și prognosticul. Autorii clasifica etapa osteonecroză în mod diferit, în conformitate cu practicile stabilite, ceea ce face dificilă compararea datelor din studii diferite. Acesta este utilizat în prezent, șaisprezece sisteme majore de clasificare pentru a descrie diferitele semne radiografice de osteonecroză. Patru dintre aceste sisteme - Fikata si ARLETA, Universitatea din Pennsylvania, ARCO (Asociația de studii de tratament osoase), precum și clasificarea Asociației ortopedică japonez - utilizat în mai mult de 85% din toate studiile publicate din 1985

Sistemele de analiză sistematică de clasificare următorii parametri identificate ca fiind cele mai potrivite pentru o colecție de date omogene:

• Deteriorarea capului femural ar trebui să fie împărțită în două etape, înainte și după prăbușirea. Modificările la colaps au un prognostic mai bun.
• Se va aprecia mărimea segmentului necrozat.
• Leziunile mai mici au un prognostic mai bun.
• Este necesar să se estimeze numărul și dimensiunea adâncituri ale capului femural.
• Gravată mai mică de 2 mm, are un prognostic mai favorabil.
• Dacă există o deteriorare a acetabul, ar trebui să fie caracterizat.
• Orice caracteristica de limitare a osteoartritei optiuni de tratament.
• Trebuie remarcat prezența sau absența semilună simptom - figura capului colaps șold.
• De asemenea, este necesar de menționat prezența difuză sclerozei și chisturi aspectul.

Radiografie clasificarea osteonecroză capul femural (clasificarea Fikata și Arleta)

Etapa 1 - Normal

Etapa 2 - modificări sclerotice sau chistice fără fracturi subcondrale

Etapa 3 - simptom semilună (colaps subcondral) sau protuberanță subcondral contur osos

Etapa 4 - Osteoartrita cu îngustarea spațiului articular, osteophyte

tratament

Osteonecroză diagnosticat în stadii incipiente, se pot întâlni metode non-operaționale de tratament, dar stadiul la care pot fi intervenții specifice de succes nu au fost încă stabilite în mod clar. Punct de vedere istoric, optiunile de tratament pentru non-operaționale oferă în mare măsură de asistență în transferul de greutate corporală, de exemplu, folosind un băț sau bastoane. O explicație a acestor abordări este faptul că reducerea sarcinii este suficient de a incetini progresia bolii, în scopul de a efectua procedura, care ar putea salva capul femural. Această abordare sa dovedit a fi un eșec: mai mult de 80% din cazuri au progresat la colapsul capului femural după 4 ani de la diagnostic.

În prezent am investigat mai multe tratamente non-chirurgicale. Cele mai frecvente dintre aceste metode sunt agenți farmacologici, oxigenare hiperbara, terapia extracorporeal unda de șoc și diferite tipuri de excitație electrică (curent continuu, o terapie câmp electromagnetic pulsatoriu). Cerința de bază pentru toate aceste opțiuni de tratament este faptul că acestea ar trebui să se aplice la prăbușirea biomecanică a capului femural (certificatul de colaps - un semn semiluna).

intervenții farmacologice concepute pentru a îmbunătăți una sau mai multe manifestări fiziopatologice de osteonecroză, prin stimularea creșterii osoase, și revascularizare. În acest scop, vasodilatatoare cel mai adesea prescrise, medicamente, scăderea nivelului de lipide, analogi de prostaciclina, diferite tipuri de anticoagulante și bisfosfonat. Pentru a determina eficiența reală a acestor măsuri necesită date suplimentare.

Conceptul de oxigenare hiperbarica se bazează pe ideea că o creștere a oxigenării previne orice necroză suplimentară a osului și promovează vindecarea. opțiune de tratament câmp electromagnetic pulsatoriu, excitație electrică a DC și terapie de șoc val concepute pentru a stimula activitatea osteoblastelor, ceea ce conduce la stimularea creșterii oaselor, previne (teoretic) colaps și promovează vindecarea. Cele mai promițătoare dintre aceste metode par la terapia extracorporeala unda de șoc. Rezultatele aflate în conflict impulsuri terapie câmp electromagnetic și stimulare electrică cauze de curent constant scepticism o constantă a unor experți.

tratamentul chirurgical

Pentru tratamentul osteonecroză (înainte de dezvoltarea colapsului capului), există modalități diferite de tratament chirurgical. Unii chirurgi le folosesc în combinație cu tehnici neoperative descrise mai sus. Impulsul pentru această strategie a fost faptul că reducerea sarcinii pe picior vătămate nu se îmbunătățește prognosticul. Există patru opțiuni pentru tratament chirurgical cu scopul de a păstra capul femural și întârzie comun de înlocuire sau de a face fără el dekompressiya- osteotomiya- grefarea osoasă avasculară și grefarea osului vascularizat. Unele dintre aceste metode pot fi combinate între ele, de exemplu, decompresia poate fi combinat cu grefă osoasă auxiliară.

Video: Cum se necroza aseptică a capului femural se manifestă clinic Banetsky Maxim V.

În cele din urmă, mulți pacienți efectuat artroplastie sau artroplastie suprafetelor articulare.

Decompresia, în multe cazuri, pentru a salva capul femural, în cazul în care diagnosticul este stabilit osteonecroză devreme (cap să se prăbușească). Unii autori au raportat că incidența păstrării capului femural variază de 70-90%, cu o durată de 5-10 ani de observare. tehnica de decompresie continuă să evolueze. Trebuie remarcat faptul că în rândul opiniei chirurgii cu privire la ce procedură ar trebui să fie după canalul de foraj inițial variază. Unii chirurgi părăsesc canalul liber, alții preferă să-l umple cu o grefă osoasă. Și pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung, combinate cu factori de creștere decompresie diferite osoase pot fi folosite, celulele stem și mediatori proosteogennye.

Proximală a femurului osteotomie complicate punct de vedere tehnic și, de obicei, dau rezultate satisfăcătoare sau nesatisfăcătoare, cu excepția studiilor din Japonia. Aceste diferențe pot fi explicate parțial prin diferențele imagine a anatomiei vasculare, gasite in diferite categorii de pacienti. Scopul osteotomiei este de a redistribui greutatea la un site sănătos a unui os, îndepărtarea țesutului necrozat din zonele care poartă sarcina principală. Pentru a crește eficiența acestei proceduri, chirurgii au început să folosească factori de creștere osoase.

Ideea de a folosi grefe osoase este de a oferi sprijin structural pentru subcondral osoase și cartilajului articular. Grefele derivate din oase sănătoase, ajustat la zona osului necrozat. Grefa poate fi introdusă prin orificiul sau în cap sau în gâtul femurului. Pentru a îmbunătăți rezultatul procedurii, chirurgii au început să utilizeze factorii de creștere și diferențiere.

Acesta a fost propus ca o alternativă la grefarea osoasă avasculară după primele rezultate, un indicator al vascularizarii inadecvat după această procedură. Factorii de creștere și factori osteogenic pot crește eficiența și pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung a aplicării vascularizat grefare osoasă. Un dezavantaj al acestei proceduri este de a dificultăților tehnice, de timp și cheltuieli la un site mai mare donator traumatizarea. În plus, această procedură necesită participarea a două echipe: o echipa va pregăti coapsa, cealaltă - să aloce peroneu.

endoproteze

Video: ulei de rechin

În ciuda metodelor operaționale și non-operaționale timpurii ale tratamentului, multi pacienti dezvolta stadiile avansate de osteonecroză. artroplastie rămâne tratamentul standard al cazurilor avansate. Până la 10% din totalul operațiunilor comune artroplastie sunt realizate datorită osteonecroză. În plus față de standardul de înlocuire totala de sold există alte metode alternative, cum ar fi recuperarea limitată a suprafeței articulare șold a suprafețelor articulare și Metalul plastic la metal.

Punct de vedere istoric, că rezultatele standard artroplastia de sold complet la pacienții cu osteonecroză au fost mai rau, comparativ cu populația generală. Descoperirile recente în proiectarea și tehnica chirurgicală pozvo1ili îmbunătăți rezultatele. Dezavantajul de artroplastii standard este că necesită îndepărtarea osului, reducând astfel posibilitatea de a operațiunilor viitoare. Aceasta este o problemă serioasă pentru pacienții tineri cu osteonecroză, deoarece este probabil ca acestea vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală și mai mult în viitor.

Într-o acoperire limitată sau incompletă a capului femural proteză ciment folosit capul femural, care corespunde cu capul femurului pacientului particular, simulând capului femural intact nativ ambreiaj cu acetabul pacientului. Cu montarea protezei în acest mod probabilitatea de dislocare dupa operatie scade. Această procedură păstrează, de asemenea, os și permite o înlocuire completă de șold în viitor. Artroplastia de metal pe metal este metoda mai completă. Acesta oferă cele mai bune rezultate funcționale, ameliorarea durerii mai eficiente și o gamă mai mare de mișcare. Această metodă a apărut în mijlocul secolului trecut, dar în curând a fost abandonat din cauza incidenței inacceptabil de mare de slăbire a componentelor. Noua tehnologie este un suprafețe îmbunătățite de rulment cauzat un nou interes în această tehnică. Într-un studiu recent, 42 de pacienți cu osteonecroză au raportat că rata de supraviețuire la 5 ani de endoproteza de sold ajunge la 95%.

Dezvoltarea osteonecroză a planului de tratament, este necesar să se ia în considerare astfel de factori specifici pacientului, cum ar fi starea generală de sănătate, vârsta, durata estimată a bolilor legate de viață și de nivelul de activitate. Full artroplastia de înlocuire și alte proceduri chirurgicale majore, nu este, probabil, adecvat pentru pacienții cu o boală cronică sau o speranță de viață mică. Dimpotrivă, pacienții tineri sau active ar trebui considerate drept candidați pentru procedurile care întârzie realizarea unei îmbinări complet de înlocuire a șoldului, cum ar fi utilizarea de grefe osoase sau operații care păstrează oasele, cum ar fi artroplastie metal pe metal. Din cauza creșterii speranței de viață la pacienții tineri există o probabilitate ridicată de re-chirurgie. În viitor, alte metode non-operaționale vor fi disponibile pentru conservarea cu succes a coapsei.