Ulcer perforație

ulcer perforat este o descoperire ulcer în cavitatea abdominală liberă, retroperitoneal sau organele adiacente.

răspândire

Ulcer perforație are loc în 1,5 cazuri la 10 mii. Oamenii, reprezentând 23-25% din totalul complicatii ale bolii. De 4 ori mai multe sanse de a rupe la bărbați cu vârsta cuprinsă între 20-50 ani;

Cauzele și patogeneza

Perforarea stomacului și ulcer duodenal apar ca urmare a evoluției proceselor inflamatorii și distructive în domeniul cronice (80-85% din cazuri) sau ulcere acute au apărut. Acest lucru este confirmat de frecvență înaltă în timpul perforării, exacerbarea ulcer peptic, în toamna și primăvara. Cu toate acestea, în 20% din cazuri, perforație apare la persoanele care au avut nici un simptom de boala ulcer peptic. Perforarea ulcerului contribuie la factorii care duc la o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale (traumatisme abdominale, greutate de ridicare), care cresc sarcina asupra organelor digestive (folosirea alimentelor grosier, alcool), stres. Primit conținutul gastrointestinal abdomen duce la dezvoltarea peritonitei, și a spațiului retroperitoneal - celulita retroperitoneale.

Anatomie patologica de ulcere perforate

gaura perforată are de obicei o formă circulară, cu o lungime de 0,3-0,5 cm plane, margini netede. În cele mai multe cazuri, ulcer perforat dur cronică a peretelui frontal al duodenului, stomacul pilorică. Mai puține găuri perforate localiza pe curbura mică, peretele posterior al stomacului, peretele din spate al duodenului, în cardia și curbura mare. Există perforații multiple și asociate ulcerului, inclusiv opuse pereții stomacului și duodenului (Kissing, ulcere oglindite).

Clasificarea perforație ulcerului

Există trei forme de perforare ulcer gastroduodenal: 1) perforații în cavitatea peritoneală liberă (80-90% din cazuri) - 2), acoperite cu o perforație (5-8%) - 3) perforații atipice (0,5%).

simptome

Fiecare formă de perforare are propria tablou clinic caracteristic.

Ulcer perforație în cavitatea peritoneală liberă.

Simptomele perforație ulcerului. Cel mai comun model este observat în perforația ulcerului în cavitatea abdominală liberă, în cadrul căruia sunt trei perioade: șocul inițial, o ființă imaginară și peritonită progresivă.

Perioada de șoc inițiale, majoritatea pacienților începe brusc printre sănătate deplină cu un obiect ascuțit, intens (ca un pumnal), durere în zona epigastrică sau cadranul din dreapta sus. Durata perioadei de șoc primar 3-5 ore. In unele cazuri, timp de câteva ore sau zile înainte de perforarea marcată exacerbarea diagnosticat anterior în timpul ulcerului peptic. Cu toate acestea, în cazuri de perforație de 10-15% este primul semn de ulcer peptic. După perforație într-un timp scurt, datorită răspândirii cavitatea peritoneală exudat durere definit de-a lungul canalului lateral dreapta, rar la stânga, și apoi în jurul stomacului. La 25% dintre pacienți, ca urmare a stimulării nervului frenic radiază spre umăr, regiunea supraclaviculare (Elokkera simptom), cu perforații ulcere pylori, zona duodenala - vpravo- cu perforații ulcere gastrice - stânga.

Ulcer perforație adesea însoțite de greață și vărsături reflex. Toți pacienții în cauză cu privire la gură uscată, slăbiciune.

Starea generală a pacienților în stare de șoc sunt întotdeauna dificile. Ele sunt incantati, palid, acoperite cu rece, umed și rece. Expresia îndurerat, speriat. Situația a forțat pacientul - de pe partea dreaptă, cu cele date la nivelul coapselor stomacului, rareori pe spate. Schimbarea poziției corpului duce la durere a crescut. Respiratia frecvente, superficiale. Respirați adânc, deoarece durerea nu este posibilă. impuls de ceas, în prima umplere perforație bună și a încetinit la 50-60 de accidente vasculare cerebrale (vagal-puls). După cum progresia el întețește. Tensiunea arterială a scăzut. Limba și mucoasa orală umedă. Stomacul, are o formă scafoid (doskoobraznuyu), nu este implicat în actul de respirație, tensionată. Tensiunea acoperă adesea toate compartimentele stomacului, cel puțin, numai partea superioară sau partea superioară și secțiunile laterale ale peretelui abdominal. Dacă dezvoltarea slabă a stratului adipos subcutanat al rectus este bine abdominis conturată sub forma unor nervuri longitudinale, separate prin nervuri transversale.

La 1/2 pacienți cu ulcer perforație este detectat un simptom Dzbanovskogo - pliu transversal al pielii la nivelul ombilicului. Uneori, ambele testicule strânse la deschiderea exterioară a canalului inghinal. Cu toate acestea, tensiunea de protecție mușchii abdominali pot fi exprimate slab la pacientii cu lasarea oameni de perete abdominal, și într-o stare de ebrietate și a obezității. palparea abdomenului provoacă durere. Simptom Shchetkina-pozitiv Blumberg. Combinația de trei simptome principale ale bolii - o durere pumnal asemănător, istoricul ulcerului si tensiunea musculara protectoare facilitează diagnostic corect.

Când percuție tympanitic determinat zona dintre procesul xifoid și ombilic (simptom Spizharnogo IK), scad dullness hepatic (Jobert simptom). Ascultația detectată frecare deschidere zgomot (Brunner simptom), sunete cardiace raspandit la buric, frecarea peritoneal în regiunea epigastrică, un clopoțel de metal în timpul expirația (triade Gusteau) respirație rigid la nivelul abdomenului superior (Kinegsbergo simptom). sunete intestinale se aud, dar poate fi slăbit.

Perioada de bunăstare imaginar când ulcer perforație dureaza 8-12 ore. Dezvoltarea sa este explicată printr-o adaptare a organismului la stres, efectul endomorfina, scăderea concentrației de acid clorhidric în cavitatea abdominală, datorită diluției exsudatului pareza nervului peritoneală. starea pacientului imbunatatit. Adesea, există stare euforică. dureri abdominale redusă. tensiune musculară Slăbită. Piele de culoare devin normale. Respirația devine liber, dar mai frecvent decât în ​​mod normal. Pulsul întețește. BP este aproape de normal. Limbii și mucoasa uscată orală. Mușchii peretelui abdominal anterior alungit ușor. peristaltismul lent. Simptom Shchetkina Blumberg-pozitiv, B de sânge - leucocitoza, formula leucocitară deplasare la stânga,

Perioada de peritonita progresivă începe după 10-12 ore de la perforația ulcerului, și datorită dezvoltării peritonitei bacteriene. Simptomatologia ulcer perforat în această perioadă nu este diferită de orice alte simptome de etiologie peritonită. Starea generală a pacienților cu severe. Trăsăturile faciale sunt ascuțite. Skin, limba, membranele mucoase cavitatea orală sunt uscate. Respirație superficială, frecventă. Temperatura se ridică la 38-40 ° și mai mult. Rata pulsului la 110-120 batai. scade Progresiv tensiunii arteriale. Durerea devine difuză în natura, intensitatea sa scade în mod semnificativ. Slabeste tensiunea musculară a peretelui abdominal. Crește flatulență simptom Shchetkina-pozitiv Blumberg. sunete intestinale nu sunt ascultate. Gazele nu se îndepărtează. Scăderea cantității de urină. Determinati trecerea leucocitoza de sânge la stânga granularitatea, toxice de neutrofile. a crescut semnificativ ESR. Deoarece deshidratarea a crescut conținutul de hemoglobină. Crescută a hematocritului și a conținutului de potasiu din sânge.

Diagnosticul unui ulcer perforație

Atunci când examinarea rectala determinat durere ascutita (Kulenkampfa simptom). Această acumulare de lichid în bazin sunt lasarea peretelui frontal al rectului. examen vaginal bolta vaginală aplatizate și dureroasă.

O directă cu raze X și ultrasunete simptom ulcer perforația este prezența unui slot liber sub dreapta, cel puțin sub diafragmă cupola stâng (secera simptom), în poziție verticală a pacientului, pe un canal lateral în lateroposition. În a doua și a treia perioade ale perforației marcate pneumatoză intestinului subțire și gros, cupola inalta picioare a diafragmei și a limita mobilitatea. In absenta pe film simplu si cu ultrasunete are prezența gazului în cavitatea abdominală este pnevmogastrografiya realizată (introdusă în stomac prin gavaj 300-1000 cm3 de aer, urmat de raze X sau cu ultrasunete). Ulcer si perforare pot fi detectate în timpul fibrogastroskopii, de asemenea, urmate de radiografia simpla sau ecografie abdominala. În situații complexe se arată laparoscopie, iar în cazul în care nu se poate executa, se aplică metoda de diagnostic sau cateter dibuite laparotomie. Prin aspirat din cavitatea peritoneală în timpul exudatul laparocentesis (2-3 ml) a fost adăugat cu cazuri foarte sensibile la 4-5 10% iod tinctură. colorare cu albastru arată conținutul originii sale gastrice.

Diagnosticul diferențial al ulcerului perforație. ulcere de perforare tipice diferenția cu boli acute medicale și chirurgicale de cavitățile abdominale și toracice, însoțite de durere severă sau peritonită: pancreatită acută, colecistită acută, apendicita acuta, cancer gastric perforat, disecant de anevrism aortic, infarct miocardic, pneumonie, pleurezie și altele.

Acoperit cu un ulcer perforat.

Această variantă de perforare ulcer în care gaura din stomac și duoden închide peretele corpului adiacent, film fibrina, o cută a membranei mucoase, bucata de mancare. De multe ori acoperit cu o perforație este localizarea ulcerului pe peretele anterior al stomacului și duodenului.

În cursul bolii au identificat două faze: perforare și stingere simptome. Perforația conținutului fazei gastro-duodenal intră în cavitatea abdominală. Observate în acest tablou clinic nu este diferită de cea într-o perforație tipică de ulcere. Faza fading simptome începe după perforarea capacului care apare adesea în 30-60 minute după apariția perforație. scade treptat intensitatea durerii, tensiunea muschilor abdominali, severitatea simptomelor Shchetkina-Blumberg. Starea generală a pacientului se îmbunătățește. Dacă perforația acoperi suficient de ferm și în cavitatea peritoneală liberă a primit cantitate mică de conținut gastric sau duodenal, atunci pot să apară recuperare atunci când atribuirea tratamentului pacientului adecvat. Cu toate acestea, destul de des un capac este distrus, iar tabloul clinic al ulcerului perforat progresiva (perforație a două faze).

Diagnosticul veiled ulcer perforație. Prezența perforație sub acoperire indica debutul acut al simptomelor bolii și estomparea treptată a perforării. În a doua etapă, de multe ori defini durere moderata si tensiunea la palparea mușchilor cadranul din dreapta sus a abdomenului (Vickery simptom), semne ușoare de iritare a peritoneului, temperatura subfebrilă, leucocitoza sângelui deplasat spre stânga. Prezentare generală Când radiografia (scopie) subdiafragmatică și spațiile abdominale se găsește adesea o cantitate mică de gaz sub diafragmă. În cazuri îndoielnice, în cazul în care n deoarece perforatii mai puțin de două zile, efectuate pnevmogastrografiya, fibrogastroduodenoscopy urmată de radiografia simplă cavitatea abdominală subdiafragmatică și spațiile sau cu ultrasunete. laparoscopie informative.

perforație atipică.

Video: perforate ulcer DPK, peritonita

Sub atipice perforație varianta perforare înțeleg ulcere gastroduodenale, în care conținutul gastrointestinal turnat într-un spațiu limitat sau grăsime retroperitoneal. perforație este adesea asociat cu sângerare. Acest tip de perforații se observă și în cazul perforării ulcerelor situate pe spate duoden peretelui retroperitoneale, în secțiunea cardiacă a stomacului, ulcer gastric peretele din spate, cu adeziunile semnificative care formează un spațiu închis în jurul conținutului emanat gastro-duodenal.

Pentru ulcere perforante atipice caracterizate de obicei prin absența simptomelor tipice de perforare, t. E. debutul acut al bolii (durere-cuțit asemănător) doskoobraznogo mușchilor de tensiune ale peretelui abdominal anterior, dezvoltarea rapidă a peritonită.

Pacienții îngrijorat cu privire la o ușoară durere la nivelul abdomenului superior, uneori, care radiază la partea din spate. slăbiciune accentuată, creșterea temperaturii corpului. Timpul nediagnosticate perforație atipice abces omentală complicate, abdominale, flegmon retroperitoneal. O spargere a unui abces in cavitatea abdominala se dezvolta liber peritonită.

Diagnosticul la timp a perforație atipice este dificilă, deoarece pacienții monotonie hepatică salvat, lichid liber în cavitatea abdominală nu este definită. Atunci când diafragma de gaz cu raze X în conformitate cu offline. Numai rezultatele unei examinări cuprinzătoare a pacienților (folosind ultrasunete a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, examinarea cu raze X a stomacului și duodenului, fibrogastroduodenoscopy) și prezența educației abdominale palpabile, cu contururi clar definite în vecinătatea stomacului poate fi suspectat de perforare atipică. Sângele este determinat prin leucocitoză sângelui deplasat spre stânga. În cazurile îndoielnice, laparotomie se efectuează. Un semn de perforare a ulcerului duodenal în spațiul retroperitoneal este o triadă de Laffite: emfizem, îmbibarea biliare și retroperitoneal sângelui spațiu.

In 10-12% din toate perforațiile ulcerului perforație varianta atipica apare ca o combinație de perforare și sângerare. Perforarea n sângerare preceda sau apar simultan unele cu altele. Prezența sângerării conduce la o uniformizare a tabloului clinic al perforație. Durere, semne peritoneale și tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior în această categorie de pacienți au exprimat puține sau inexistente. Acest lucru este adesea cauzată de diagnosticul tardiv al acestei complicatie a bolii de ulcer peptic.

perforație tratamentului ulcerului

ulcer perforat al stomacului sau duodenului are o indicație absolută pentru operațiuni. Contraindicație pentru intervenția chirurgicală este starea agonală a pacientului. Tratamentul conservator al ulcerului perforație se face și în caz de eșec al pacientului operatsii- extrem de gravă starea lui ca o măsură obligatorie temporară în absența hirurga- cu pacienții de stare bună de performanță admise la 2-3 zile după perforarea sub acoperire pentru lipsa fenomenelor peritoneale. Esența tratamentului conservator este o aspirație constantă a conținutului gastrointestinal în decurs de 4-5 zile prin nazogastrică întreprinderii zond- antibacteriene cuprinzătoare, anti-inflamator, desensibilizante, terapie de detoxifiere, nutriție parenterală, corectarea încălcărilor de apă cu sare (metoda lui Taylor), numirea unui specific terapiei anti-ulcer. Înainte de a scoate sonda pe baza examenului radiologic (pacient ia agent de contrast lichid) determinarea prezenței debitului de contrast în cavitatea peritoneală liber.

Atunci când o decizie pozitivă a tratamentului chirurgical al ulcerului perforare pentru 1,5-2 ore înainte de operație se efectuează antișoc intensivă și terapie de detoxifiere care cuprinde administrarea intravenoasă de 5-10% soluție de glucoză gemodeza, reopoliglyukina și t. D, într-un volum total de 1,5 -2.5 l. Corectează încălcări ale stării funcționale a sistemului cardiovascular, respirator și alte sisteme.

Ca tehnici chirurgicale perforarea stomacului și ulcer duodenal sunt utilizate: 1) suturarea yazvy- 2) excizia stomacului ulcere curs de drenaj + 3) rezecție stomach- 4) vagotomie cu excizia ulcere gastrice și drenarea funcționării PLD suturare yazvy- 5) cu o vagotomie care economisesc rezecția stomacului.

Închidere ulcere perforate au primit cea mai răspândită datorită simplității tehnologiei de punere în aplicare și mică (2-3%) mortalitate,

Indicațiile pentru suturarea ulcerului sunt: ​​ulcer acut cu margini moi în cele fără ulcerative anamneza- condiție severă generală a pacientului ca urmare a vârstei tinere patologii- concomitente a pacienților cu simpla perforație yazvy- pacienți vârstă înaintată cu perforație de ulcer nekalleznyh n absența altor complicații ale bolilor (stenoza, sângerare, malignitate) - intrarea pacientului după 6-8 ore de la momentul perforării și prezența absenței condițiilor pentru rezecția peritonita- sau intervenții chirurgicale care economisesc (experiență, asistenți chirurgului, instrumentele de măsură, înlocuitori de sânge).

În cele mai multe cazuri, o gaură perforată suturează rând cusături duble sero musculare transversal pe axa longitudinală a stomacului.

La tăierea articulațiilor care apare cel mai frecvent la pacienții cu ulcere caloase care s-au infiltrat margini, utilizate metode de plastic de închidere a unei găuri perforate. Acestea includ o perforare de acoperire ori a peretelui stomacului, este suturată în jurul perforat otverstiya- corpurile adiacente parietal bryushinoy- clapă triunghiulară sero musculară, o tăietură din peretele stomacului deasupra găurilor perforate, cu o bază, cu care se confruntă ulcerul (DV Serebrennikov) izolate gland și glanda myshtsey- (Oppel, Polikarpov-Podgarbunsky). Această din urmă metodă este cel mai frecvent utilizate.

totalizeze Oppel constă în introducerea în gaura perforată pliat glanda tub pe picior, care a întrerupt suturi suturate în peretele gastric.

Conform metodei Polikarpov-Podgarbunskogo epiploon cusatura fir catgut. Capetele firului se realizează prin intermediul perforație în lumenul gastric și peretele corpului este perforat din interior, la o distanță de 2-3 cm de marginea orificiului și 0,5 cm în afară pe o parte a perforației. Când trage sforile capetele invaginata în lumenul glandei și închideți perforație. Capetele firului sunt legate. omentum pliu suplimentar suturate cu suturi întrerupte la peretele stomacului.

De la începutul anilor '90 în chirurgia ulcerului perforat a fost aplicat laparoscopic (endoscopice) sutură. Aceasta se realizează cel mai ușor la ulcere localizate pe peretele frontal al stomacului și duodenului, iar diametrul perforație care nu depășește 5 mm. Perforația este suturat cu unul dintre tipurile cunoscute de articulații (nodulare, 8 formă). In plus cusatura omentum ascunde strand, buchet rotund, gelatină burete, peliculă de fibrină este procesat, și așa mai departe. D. În etapa finală a operațiunii efectuate asanarea cavitatea abdominală și drenajul acesteia.

Dezavantajele de ulcer suturare perforat este nici un efect asupra mecanismelor patogenetice yazvoobrazovaniya- repetate recidiva de ulcer peptic la 50-60% patsientov-, în unele cazuri, nu este posibil pentru a obține o etanșare completă a articulațiilor, însoțite de peritonită, sângerări de la îngustarea yazvy- a părții pilorica a stomacului sau duodenului .

Excizia ulcerului gastric desecare operație (de obicei, de tip piloroplastiei de Judd) este prezentat în „silent“ in timpul bolii scurte ulcerative sau antecedente de pacienți tineri, precum și vârstă patologie somatică în cazul unor modificări minore în ulcere inflamatorii circumferință.

O intervenție chirurgicală mai radicală cu ulcer perforat sunt gastrectomia și vagotomie, excizia ulcere gastrice și funcționare drenaj.

Gastrectomie se realizează în principal în ulcerul gastric perforat și mai puțin piloric și ulcer duodenal. Indicațiile pentru gastrectomie sunt: ​​lungi ulcerative anamnez- re perforatsiya- yazva- callous penetrant ulcere piloroduodenalnoy combinație yazva- cu decompensată duodenostaz- stenozom- suspectate de malignitate. Cu toate acestea, pentru efectuarea rezecția necesită anumite condiții, printre care se numără lipsa peritonitei difuze, adică pacientului internarea în spital la 6 ore de la începutul calificării hirurga- zabolevaniya- suficient disponibilitatea de instrumente și gradul medpreparatov- scăzut de risc operațional - .. starea Oprirea a pacientului și absența unor boli concomitente severe, vârsta 25- 60 de ani.

Majoritatea folosesc o rezecție gastrică distală modificarea Billroth-2-Finsterer Hofmeister. Cu toate acestea, în condiții favorabile anatomice trebuie să favorizeze gastrectomia Billroth-1 ca fiind cea mai fiziologic întruchiparea acesteia.

Introducerea operațiunilor de organe în arsenalul de metode de tratament chirurgical al perforant semnificativ reduce mortalitatea (până la 0-1%) și în comparație cu suturarea rezecție și îmbunătățirea rezultatelor funcționale ale intervențiilor chirurgicale.

Vagotomia cu excizie (sutură) ulcere si operatii de drenaj efectuate în ulcere localizate pe fata, antero-medial, pereții antero-laterali ai piloric și ulcer duodenal la adulții tineri. Condiții pentru efectuarea absenței operatsii- peritonitei (livrare în perioada de timp până la 6-8 ore după perforare) și corpul de infiltrare inflamatorie severă. Printre metodele de vagotomie atunci când o intervenție chirurgicală de urgență este vagotomie stem preferat ca cel mai rapid fezabil. gaura perforată este excizată, urmat duodenoplasty, piloroplastia de Judd Horsley gemipiloroduodenorezektsiya sau aplicate pe alb-Vakhtangishvili. Când suturarea perforații ulcere ca drenarea funcționării stomacului utilizează una din metodele piloroplastiei sau gastroduodenoanastomoz duodenoplasty formate.

Video: boala ulcer peptic și perforarea putere neurotrofic ulcer sau medic legist

Etapa finală de chirurgie reajustare ulcer perforat este abdomen (indepartarea cavitatea abdominala continutului gastro-duodenal, antiseptice lavaj abdominale 8-10 l), urmată de uscare și minuioas cu drenaj (vezi. Tratamentul peritonitei). Cu peritonită purulentă larg raspandita este suprapus laparostomy.