Sfincterotomie endoscopica (EPST)

Video: hernia BSDK calcul. caz "auto-vindecare" - formarea unei fistule în BSDK flacon.

sfincterotomie endoscopica (EPST) a făcut primul M. L. Demling și Classen în Germania și K. Kawai și colab. Japonia (1974), și în Rusia - N. Malkerovoy și LK Sokolov (1976). disponibilitate operațiuni și de înaltă performanță sa atras atenția gastroenterologi, și în câțiva ani clinici de conducere din lume au o experiență de câteva sute de tranzacții (bumbac, Cromer, Safram, Seifert). În Rusia, sfincterotomie endoscopică a început să fie utilizate în clinici A. Loginova, YM Pantsyrev VS Saveliev, A. Shalimov și a adoptat o în principal reprezentanți ai specialitate chirurgicale.

Echipament si instrument pentru endoscopie papillosphincterotomy

Echipament în același echipament pentru ERPHG. Pentru a efectua operațiuni necesare EPST cuțit diatermica - papillotomy, o sursă de curent de înaltă frecvență, precum și alte instrumente pentru operațiuni chrespapillyarnyh.

Papillotomy fabricate de companii diferite și au diferite construcții de bază de electrod șir metalic (lateral, mecanice) de ieșire, lungimea sa (15-30 mm), prezența liber capătul distal al cateterului, forma de electrozi diferite.

Indicații și contraindicații pentru papillosphincterotomy endoscopica

Indicații și contraindicații pentru operațiunile EPST s-au schimbat în mod semnificativ în ceea ce privește dezvoltarea diferitelor operații chrespapillyarnyh și îmbunătățirea tehnologiei și a instrumentelor. Acestea trebuie să fie luate în considerare din punct de vedere că sfincterotomie endoscopica poate fi funcționare independentă și chrespapillyarnym precedă alte operațiuni, crearea condițiilor pentru punerea în aplicare a acestora. Indicațiile pentru pietre EPST sunt biliare vnepechenochpyh duct stenoza și partea terminală BAN a canalului biliar comun, o tumoare BAN și conductele.

Contraindicatiile EPST ca o operațiune independentă: cel mai lung stenoza DSU și terminale parte coledoc benigne și maligne BAN etiologia in diverticul (sectorul 6-11 ore), biliară expansiune semnificativă pancreatită etiologie nebiliarnoy

Evaluarea situației clinice, este dificil să se amintească de „comune“ contraindicații, adică numeroase boli somatice în care ar trebui să renunțe în favoarea tratamentului chirurgical EPT. Pacienții trebuie să fie intens pregătirea pentru o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, bolile atât locale și generale limita ca o operațiune tehnică, precum și calendarul și durata punerii sale în aplicare.

echipajului de operare.

Realizarea EPST și alte operațiuni chrespapillyarnyh necesită o echipă mare de medici si asistente medicale. Acest lucru este deosebit de important să se cunoască factorii de decizie. Deoarece operațiunile chrespapillyarnye sunt foarte intensivă a forței de muncă, brigada este întotdeauna inclusă 2-3 și 2-3 asistent medic doar atât de mult din brigada ar putea furniza cantitatea necesară de operațiuni pentru eliminarea întârzierilor lungi cu COLANGIOGRAFIA care deține schimbător de scule, monitorizarea pacienților, etc. Înțelegerea și sincronizarea acțiunilor, instrumente de cunoștințe și faze ale operațiunii, locul și rolul fiecărui participant sale sunt termenii succesului său.

papillosphincterotomy Echipament endoscopic

Operațiunea EPST cuprinde următoarele etape:

1 - ERPHG și determinarea indicațiilor pentru papillosphincterotomy endoscopice;

2 - Introducere papillotomy și corecta instalarea acestuia;

3 - acoperiș disecție fiole BAN;

4 - finalizarea EPST alte proceduri endoscopice.

Există mai multe variante ale papillosphincterotomy chirurgie endoscopica: kanyulyatsionny tipice sau atipice (predrassechenie, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy) și mixte, care combină ambele tehnici.

Într-o metodă tipică, papillotom EPT a introdus liber în gură și montat direct sau după disecția canalului biliar comun în direcția gurii, cu atipice - fiole cannulation și papillotomy instalarea corectă nu reușesc.

Metoda Kanyulyatsionny eșuează în 75-95% dintre pacienți. papillotomy instalare corectă - baza funcționării cu succes. Este mai ușor dacă utilizați o metodă modernă de schimbare cateter la ERPHG pe papillotom prin conductor. Atunci când caracteristicile BAN fiolă (partiție pronunțat), și prezența bolii (adenom) papillotom „nu merge“ în gura canalului biliar comun. Atunci când poziția corectă este atinsă papillotomy, a făcut un acoperiș tăiat. Acestea includ „tăiere“ și „coaguleze“ curenti mici reduceri de putere măsurate sunt făcute. taiere simultana fiole de incizie mare poate duce la sângerare. bucății se determină obiectivele papillosphincterotomy chirurgie endoscopica, dimensiunea de pietre, intramural lungime carte de coledoc, natura bolii (tumora, adenom). Nu tăiați lungimea pentru a sublinia faptul că mulți autori nu corespund cu diametrul gurii rezultat al canalului biliar comun și nu papillosphincterotomy sfincterotomie endoscopică nu este totală.

Fiole Greutate secțiune acoperiș determinată vizual: o rana rezultată perete coledoc vizibile dar culoarea distinctivă și caracterul de suprafață.

simultan taie, lungimea acestuia, electrod excesiv de tensiune, prelungită de comutare a curentului electric, prezența adenoamelor și papillita cauza sângerare și chiar taie sângerare abundentă. Dorința de a lungimi mari de incizie necontrolată periculoase retroduodenalnoy perforație.

Se crede că tăierea trebuie efectuată în papile modul „coagulant“, curentul electric, puterea este determinată metoda preoperatively simplu: electrodul activ se închide o placă electrică circuitului tactil (electrod inactiv) și când sursa de alimentare este pornită pentru setarea modului de prima apariție a scânteii.

Video: Metoda Nekanyulyatsionny EPST.

Cu toate acestea, experiența arată că, în papillita prezența, cicatrizarea gura utilizarea modului „coagulare“ este periculos - nu se taie, și „infuzie“ gura, atunci nu papillotom a intrat în ea, și trebuie să recurgă la alte metode EPST.

comutator de curent prelungit în modul coagulante, supraîncălzirea periculoasă și dezvoltarea țesutului postoperator peritonita.

După disecarea papile se pot diferenția gura de bine a biliare și pancreatice conductele.

moduri atipici papillosphincterotomy endoscopica

Predrassechenie ca modalitate de papillosphincterotomy endoscopic a început să fie utilizat pentru tratamentul de pietre flacoane DSU. Acum, este utilizat pe scară largă pentru BAN stenoze gura, PNA-urilor sale de obstrucție majore și adenoame și ca un tratament separat, și într-o primă etapă de proces amestecat cu EPST fiole cannulation fără succes.

Echipamente predrassecheniya. Pentru fiecare capăt folosiți predrassecheniya papillotom sau mixt, având capăt și laterale electrozi. End electrod de ieșire la 2-3 mm, instalată în apropierea marginii superioare a gurii și îndreptate în sus și spre stânga atunci când curentul electric. Pentru a evita gura berii este necesar să se aplice un curent în modul de tăiere. taie lungimea de 3-4 mm și 6-8 mm. Scopul operațiunii - pentru a deschide fiola. Acest obiectiv este dificil de realizat în stenoza fiolei și unele caracteristici ale structurii sale (la confluența părțile terminale înguste ale canalului biliar și canalul pancreatic). După disecție gurii poate intra în flacon DSU, gura canalului biliar și canalul pancreatic. Îndoieli și măsuri suplimentare permite administrarea de control al mediului de contrast

Suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy (SPHDS)

Acest tip de papillosphincterotomy endoscopic nu a fost găsit utilizarea pe scara larga clinice din cauza o varietate de pericole, raritati mărturie și lipsa de experiență a medicilor. În Rusia, cel mai materialul acestor operațiuni are NV Tashkinov (1995).

Indicații. Operațiunea SPHDS stenoze arătat BAN, pietre sub formă de pene, tumori, fistule holedohoduodenalnyh. Practic, toate aceste boli are hipertensiune în porțiunea terminală a canalului biliar comun - partea proximală a departamentului fiolă și choledochus intramural expandată determinată vizual prin proeminențele departamentelor în duoden

Electrocasnice. Operațiunea SPHDS, de obicei, efectuate fără Cholangiography în legătură cu eșecuri canularea DSU. După BAN și frâie audit aprofundat, încercări nereușite cateter pentru secțiunea de electrod final Cholangiography se face partea cea mai proeminentă a duodenului și BAN bride. Incizia se poate face pe verticală și arcuită transversal la o adâncime de 2-3 mm (nu mai mult!). Atunci când lumenul flacoanelor și partea terminală a canalului biliar comun deschis, intra bila, de obicei, cu un adaos de puroi, pietre mici. Dacă pierderile pot fie modifica direcția și lungimea tăieturii sau amânarea intervenției chirurgicale pentru 1-2 zile. Fusul orar ego-ul de coagulare sau deschis pe cont propriu, sau reușesc să facă acest lucru re-admitere nu coagula profundă și nu se extinde în mod semnificativ reduce cantitatea de - operațiunile principale Măsuri de precauție pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale endoscopice există limite pentru capacitățile tehnice, nu le poate supraestima, nu pentru a face greșeli tactice Specifics marcat la pasul EPST la pacienții care au suferit o gastrectomie Billroth-2 holedohoduodenoanastomoz, drenaj biliar etc. curenți.

Rezultatele papillosphincterotomy endoscopic

În prima decadă de funcționare aplicare clinică EPST eficacitatea sa în considerare extracție mecanică cu choledocholithiasis și stenoza prezis și lungimea secțiunii evaluate, mărimea și numărul de pietre terminale anatomice ale canalului biliar comun, prezența duodenale conexe schimbă sistemele BAN și tubulatură, calendarul deoarece operațiunea, natura terapiei.

Scopul principal al medicului a fost care deține cea mai mare lungime posibilă a tăieturii. Un punct de referință este primul transversal șifonare duodenală acoperire papilei, care în timpul disecției lungimii de tăiere este de 15 mm la o intindere departament intraduodenala coledociană lungime de incizie poate fi de până la 30 mm. incizii mici (10 mm sau mai mult) la care crește frecvența papillotomy ineficiente în perioade scurte și lungi din cauza pericolului inadecvat experienta medic de complicații, precum și imposibilitatea de a naviga în poziția papillotomy. În acest ultim caz, este imposibil să se determine dacă acesta a ajuns la porțiunea intramural a canalului biliar comun sau mutat pentru holedohoduodenalpuyu ori cele. trepte perforație a duodenului. Această abordare precaută poate fi justificată, deoarece cu ineficacitatea lungimii secțiunii funcționare poate fi crescută în studiile repetate, adică sfincterotomie endoscopică poate fi realizată în mai multe etape. Numărul de pacienți după 2 sau mai multe (până la patru) etape ale operației, a ajuns la diferite serii de 16-22%

2 au fost posibile tactici în coledocolitiază - unul medici efectuat pacienți pietre EPT care trebuie să circule în mod spontan, în timp ce altele - litotripsie mecanică este utilizat pe scară largă.

Un rol crucial pentru spontane piatră liberă piatră diametru joacă un raport și partea terminală a pietrelor coledociene cu un diametru de până la 10 mm, pleaca de obicei spontan. Cu toate acestea, cazurile sunt descrise ca pietre mari se îndepărteze. Cele mai mari pietre de dimensiuni a plecat spontan ajuns la 14 și 26 41 mm 38 mm la lungimea maximă de tăiere de 35 mm.

Posibilitatea trecerii pietrei spontane depinde de tipul de fuziune a duodenului și partea terminală a canalului biliar comun. Primul tip este caracterizat printr-o pâlnie de formă, iar al doilea - o formă alungită. Pacienții cu un prim tip de canalului biliar comun după EPST gura este format la 6-8 mm în diametru, pietrele se extind în cele mai multe cazuri, în mod spontan și nu trebuie să fie neapărat de tracțiune violentă În cele mai multe cazuri, al doilea tip de strategie de tratament ar trebui să fie diferit.

Pentru a evalua rezultatele papillosphincterotomy endoscopice și prevenirea complicațiilor grave (break-piatra progresie colangita) studiile clinice controlate sunt necesare timp de 1-3 zile, în funcție de natura indicațiilor pentru EPST și salubrizarea căilor biliare

După cum arată experiența acum lungă de utilizare a funcționării PCU, este o alternativă la papillosphincterotomy transduodepalnoy chirurgicale si tratamentul choledocholithiasis si stenoza papilei, în special la pacienții care au suferit colecistectomia, si la pacientii cu vezica biliara conservate, dar un grad ridicat de risc operațional, în special cu un astfel formidabil complicații, cum ar fi icter și colangita.

Tratamentul Operațiunea EPST a fost 75-86% dintre pacienți, iar în altele poate fi considerată ca o metodă de preparare preoperatorie

Avarii, erori și complicații ale papillosphincterotomy endoscopic

Prin agregate mari, sfincterotomie endoscopică eșuează în 5-12% dintre pacienți, frecvența complicațiilor după intervenții chirurgicale variază de la mortalitate 6-10% - 1-4%.

Prin eșecul papillosphincterotomy endoscopice ar trebui să includă incapacitatea de a fiole cannulation DSU și funcționare, precum și secțiunea neadecvată și incorectă a papilelor, lipsa de trecerea de piatra spontane, progresia colangita.

defecțiuni tehnice sunt determinate de lipsa de experiență a medicilor, lipsa de instrumente, natura modificărilor morfologice ale DSU, ca urmare a bolii, prezenta diverticulilor. Experiența medic este subliniat, cu numărul său de acumulare de operații nereușite este redusă 14-21% la 3-7%.

EPST incompletă și inadecvată în prezent, nu poate fi considerată ca eșec de funcționare datorită prezenței unor noi metode de tratare a coledocolitiază. Dimpotrivă, introducerea de litotripsie deschide perspective largi pentru chirurgie conservarea și îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung din cauza lipsei duodenobiliarnogo de reflux.

Printre complicațiile EPST merită o atenție specială în departamentul break-terminale biliar comun de piatra duct cu progresia și recidiva icter și colangita (3-5%), perforația retroduodenalnye (0,5-1,2%), sângerare (1,6%) și pancreatită ( 2-4%), în special pankreopekroz.

Prevenirea este piatra hernia o operație simplă - nazobiliarnoe de drenaj, care trebuie să se termine EPST la pietre mari și medii.

Retroduodenalnaya perforație - complicație amenințătoare, care a fost considerată o indicație absolută pentru laparotomie. Cu toate acestea, experiența ulterioară a arătat că tratamentul le face suficient de bine pentru a drena canalelor biliare și a duodenului.

Sângerarea după papillosphincterotomy endoscopice sunt diferite în natură. În cele mai multe cazuri, este mic, nu amenință viața pacientului, aceasta nu împiedică efectuarea operațiunii (cheag închide câmpul chirurgical), unii pacienți este sângerare abundentă în natură și este o indicație pentru laparotomie. Moduri de a opri sângerarea mult, dar cel mai simplu și probabil eficient este crearea de infiltrare de medicamente vasoconstrictoare și alcool atunci când este administrat prin intermediul kanyulyatsionny cateter mărginește îndeaproape zona vasului de sângerare.

Pancreatita după papillosphincterotomy endoscopic cu multiple fațete - de la reacții minore metode de laborator definite la necrozei pancreatice. Formele severe sunt rare, dar cu viteza fulgerului, și, uneori, nu există nici o legătură de cauzalitate evidentă ERPHG și-PPE cu apariția pancreatitei - nu pankreatogrammy, operațiunea are loc punct de vedere tehnic simplu si rapid, nu este deteriorat de gura pancreatitei protoka- pancreatice de multe ori apare la pacienții care au suferit perioada rece. Mortalitatea după pancreatită după EPST este de 13%.

Cele mai multe complicații EPST operații nu se vindeca cu medicamente și modul endoscopice.

Rezultatele pe termen lung ale intervenției chirurgicale, majoritatea pacientilor EPST bun, dar stenoza și coledocolitiază recurente să participe încă (3-5%) sunt de remarcat, și faptele pe care de mult (50-100%) diametrul vpepechenochnyh canalelor biliare și în prezența a scăzut în 50- 55% dintre pacienții duodenobiliarnogo reflux colangita frecvență mică (2-6%).

Deci, sfincterotomie endoscopică merită o atenție aproape ca o alternativă la papillosphincterotomy transduodenalnym chirurgicale în legătură cu cele mai bune rezultate: rata de complicații în timpul acestor intervale, respectiv, în intervalul de 6-10% și 6-18%, iar rata de mortalitate de 1-4% și 2,5 4,7%.