Rezecția pulmonară toracoscopicã

Video: boli pulmonare buloasa. chirurgie toracoscopicã

Primul thoracoscopy a fost realizată în 1910, în scopul de a reduce adeziuni pleurale. Cu toate acestea, din cauza instrumente limitate și vizualizare slabă a utilizării acestei metode a provocat prea mult entuziasm printre clinicieni in urmatorii 80 de ani. După introducerea unei tehnologii video fiabilă la sfârșitul anilor 1980. thoracoscopy (sau chirurgie video-toracica) a devenit o metodă foarte importantă pentru diagnosticul și tratamentul multor boli in chirurgia generala toracice. Acest articol descrie parcela rezecția Cuve a nodulului pulmonar de etiologie necunoscută și lobectomie Thoracoscopic finală pentru cancer.

ANATOMIE

pulmonar Anatomia determinat fiecare bronhiilor ramificare. Fiecare acțiune include ramuri lobare bronhiilor. Artera pulmonară este împărțită la stânga a aortei ascendente. Ramura din dreapta merge în aorta ascendentă și stânga se execută de-a lungul concavitatea arcului aortic. In fiecare poartă ofera mare artera pulmonara ramură prima sau a trunchiului față, care iriga unul sau mai multe segmente ale lobului superior. În continuare ramificare are loc paralel cu ramificarea arborelui bronsic.

venele pulmonare se extind de la capilare pulmonare plex, în alveolă. Venulele sunt în spațiile interlobarnyh și formează trunchiurile venelor pulmonare. Din fiecare plămân se extind două trunchiul principal (unul pe partea de sus și unul de pe cartela de jos), care se varsă în atriul stâng la suprafața posterioară. arterelor bronșice de sange de aprovizionare parenchimul pulmonar și începe direct din aorta. Plamanului stang cuprinde doi lobi separate prin slash fisura (mare). Cunoașterea detaliată a simptomelor pulmonare topice și relația lor cu o serie de structuri anatomice care stau la baza necesare pentru aplicarea thoracoscopy despre rezectie pulmonar. S-ar putea fi de la 1 la 3 și însoțesc bronhiole care se extind felii pulmonare. Mai jos aranjate mănunchiuri pulmonare rădăcină pulmonare, care sunt formate din două straturi pleurale, formând fascicule separate, care sunt atașate de marginea inferioară a pericardului la suprafața inferioară a pleurei mediastinal.

Tacticii de tratament pentru un noduli luminoasă unică

Diagnosticul diferențial al nodulului pulmonar solitar, descoperit accidental în timpul revizuirii radiografia toracică - cele mai multe noduri sunt leziuni benigne. Doar 5% dintre ei în cele din urmă se dovedesc a fi maligne. Cu toate acestea, în cazul în care indicațiile pentru rezectie sunt de dimensiuni mari și o creștere rapidă, aproximativ 40% dintre noduri rezecați va avea un caracter malign. Acesta este motivul pentru care decizia de a efectua o biopsie sau rezecție a site-ului pulmonar este crucială.

Un pacient cu noduli pulmonar nou diagnosticate este necesar să se efectueze o istorie completă și examenul fizic, acordând o atenție deosebită prezenței istoriei fumatului, expunerea la substanțe chimice, azbest sau care lucrează în industria minieră de cărbune. În plus, trebuie remarcat următoarele simptome: dificultăți de respirație, dureri în piept, tuse, sânge în spută, sau pierderea in greutate. La examenul fizic, asigurați-vă că pentru a evalua prezența cancerului de col uterin, supraclavicularå sau limfadenopatie axilară și să efectueze o auscultare completă a tuturor câmpurilor pulmonare.

Video: Lobectomy Thoracoscopic dreapta sus despre anevrism gigant arteriovenoase pulmonare

Este necesar pentru a vedea rezultatele vreodata efectuate studii de imagistica, observând cercetările efectuate anterior proaspete și pulmonare radiografice, care poate da imediat informațiile de diagnostic și prognostic necesar. Dimensiunea, rata de creștere și aspectul ansamblului poate permite să-și asume natura maligne sau benigne. De exemplu, o singură formațiune nod dimensiune pulmonare mai puțin de W, a se vedea, radiografice neschimbat timp de 2 ani de evaluare suplimentară de diagnostic benigne și nu necesită urmărire, pot fi luate în considerare. In plus, aceste semne radiologice ca contur neted calcificarea difuză sau calcificări sub formă de boabe de popcorn indica natura benignă a tumorii. Cu toate acestea, formarea de mai mult de 3 cm în diametru, indiferent de celelalte caracteristici sau rata de creștere, de obicei un malign.

În cazul în care rezultatele clinice și radiologice par vagi sau există suspiciunea unei tumori maligne, necesită o evaluare suplimentară de diagnosticare. Aceasta trebuie să înceapă cu o scanare CT a toracelui, ficatul și glandele suprarenale. metastaze la distanță, adenopatie mediastinală severă, înfrângerea trahee, bronhii sau tumora limfadenopatiei pe partea opusă a cancerului este considerat inoperabil și de obicei fatală.

Video: lobectomy Thoracoscopic din stânga sus (RNTSH im.akad.B.V.Petrovskogo)

În cazul în care nu este nevoie de a biopsie boala inoperabil ganglionare formatiuni pulmonare suspectate malignitate. Diagnosticul preoperatorie ar trebui să includă bronhoscopie pentru detectarea raspandirea tumorii endobronhial sau compresia bronhiilor din exterior, care pot avea un impact asupra funcției pulmonare. CT torace și suprarenală cu contrast intravenos poate determina cu exactitate localizarea și dimensiunea nodulului pulmonar, diagnosticarea mediastinal limfadenopatie și rădăcină pulmonară, stabilirea prezenței bolii pe partea opusă sau de a exclude metastaze la distanță. În cazul în care colectarea de istoricul medical sau examenul fizic gasit nici o patologie neurogenă, este necesar să se numească un CT cap. Studiul radioizotop al oaselor ar trebui să fie efectuate numai atunci când există simptome, semne sau dovezi de laborator ale unei posibile tumori de os. După finalizarea studiului este necesară testarea funcției pulmonare pentru determinarea rezervelor pulmonare necesare pentru rezectia pană, o lobectomie și eventual pneumonectomy. Pacienții cu un volum expirator forțat în 1 secundă mai puțin de 60% nu sunt potrivite pentru pneumonectomy datorate. La pacienții cu FEV₁ și capacitatea de difuziune a plămânilor pentru dioxidul de carbon mai mic de 40% ar trebui să sărbătorească ameliorarea complicațiilor postoperatorii și mortalitatea după lobectomie, cu toate că unii pacienți pot fi în continuare candidati pentru rezectie. Cu toate acestea Thoracoscopic rezectia pană poate fi efectuată în condiții de siguranță la pacienții cu FEV₁ nu mai mult de 25% din cauza.

Toți pacienții care au prezentat o biopsie pulmonară deschisă, pot fi candidați pentru Cuve. Wedge rezecția plămânului folosind VATS are mai multe avantaje față de toracotomie convenționale. Acestea includ: îmbunătățite de vizualizare, reducerea intensității durerii postoperatorii și a daunelor produse cosmetice minime, precum și eventuala reducere durata de spitalizare și de a reveni mai devreme la locul de muncă. Cel mai important dezavantaj al thoracoscopy comparativ cu toracotomie cu rezecția plămânilor, este pierderea de feedback tactil de chirurg.

Toracoscopicã rezecție pană poate fi efectuată la majoritatea pacienților cu noduri diametru nekaltsifitsirovannymi mai mic de 3 cm. Formațiuni rezectie toracoscopic situate în treimea exterioară a plămânului, destul de ușor de realizat cu un risc mai mic de nave daune segmentate sau se bronhii. Pentru a determina locația de asamblare ajută în mare măsură CT, care, în general, sa dovedit a fi singura metodă necesară pentru determinarea localizarea educației. În cazul în care examinarea patologică a secțiunilor înghețate au confirmat caracterul malign al educației, este necesar să se efectueze prin intermediul lobectomy Cuve sau toracotomie deschisă. Lobectomy este necesară chiar și în cazul tumorilor mici în faza T1. Această posibilitate ar trebui să fie discutate în detaliu cu pacientul înainte de chirurgie. Grupul pentru a studia cancerul pulmonar (Cancer pulmonar Grupul de studiu) într-un studiu randomizat a comparat rezultatele rezectie penei și Lobectomy în tumorile T1N₀ și a stabilit o incidență crescută a recidivelor locale în grupul cu un volum mai mic de rezectie. Wedge rezectia poate fi un compromis acceptabil numai pentru pacienții care nu sunt capabili să se deplaseze mai multe interventii chirurgicale extinse din cauza rezervei pulmonare limitate.

TEHNOLOGIE rezecția pulmonară Thoracoscopic

După plasarea pacientului într-o poziție laterală și administrarea corectă a tubului endotraheal dublu-lumen lumina corespunzătoare ar trebui să fie exclusă din ventilația mecanică până tratate chirurgii mâinilor. De data aceasta este suficient pentru atelectazia completă. Insuflare în timpul Cuve rareori necesară. Dacă decompresie este ușor de instrumente inadecvate pentru instalare poate fi aplicat insuflare. În astfel de cazuri, presiunea insuflare trebuie să fie limitată la 10 mm Hg, și, astfel, trebuie să monitorizeze semne de deteriorare a revenirii venoase și scăderea debitului cardiac. Locul de amplasare chirurg și un asistent / asistenți corespund unei toracotomie deschise. Monitoarele video sunt situate pe o linie dreaptă trasată între operator și tratamentul chirurgical țintă. În cazul formării de părțile superioare ale monitoarelor pulmonare sunt, de obicei, pe ambele părți ale capului sfârșitul mesei, și în formarea părții inferioare a plămânilor - pe ambele părți ale piciorului sfârșitul mesei. Videothoracoscopy oferă o imagine de ansamblu a anatomiei pieptului printr-un câmp mic, mai larg de vedere. Astfel, este important să se orienteze domeniul chirurgical, după cum se poate vedea pe ecran. Două domenii de vedere sunt recomandate atunci când cuvele sunt obținute prin introducerea optica prin portul din spate sau jos. Intr-o revizuire a anatomiei prin portul din spate al pieptului poate fi orientat în același mod ca și chirurg vede cu o toracotomie deschisă. Atunci când un thoracoscopy stânga, folosind un standard de educație monitor video pe partea din față, sunt de sus, educația din spate sunt în spatele inferior - stânga și de sus - dreapta. Pentru o mai bună vizualizare a structurilor toracice apicale celulelor Videothoracoscopy poate fi injectat printr-un port situat pe partea de jos, în linia de mijloc-axilare. În această orientare, formarea la rândul său, apicale partea de sus, de jos - structura din spate, din față - stânga și din spate - dreapta.

Cei mai mulți chirurgi folosesc 3 sau 4 a trocarului, deși, de obicei lobectomie pot fi efectuate cu doar două tăieturi. Prima secțiune, pentru un trocar primar de 10 milimetri este necesar în primul rând pentru toracoscop, este stabilit în a șaptea și a opta spațiu intercostal la linia de mijloc-axilară. A doua secțiune - pentru acces frontal (4.5-6 cm lungime) - necesară pentru disecție și extracția medicamentului, se face în spațiul intercostal cincea sau a sasea imediat sub sân sau mușchiul pectoral majore. Locația acestei secțiuni este selectat pentru o disecție în zona rădăcinii, în spațiul intercostal mai larg, de obicei indiferent de planul lobectomy sus sau de jos. Este posibil să se aplice foaie de date este tăiată - în axila sau înapoi de la ea - pentru a imbunatati imagistica sau de a oferi retragere.

inspecție Thoracoscopic primar. După a doua reducere se face, chirurgul deține revizuire Thoracoscopic care cuprinde confirmarea localizarea tumorii sau excluderea probelor de metastaze pleurale și disecția ligamentului pulmonar. Suprafața luminii trebuie să fie investigate în detaliu, pentru a preveni orice deteriorare sau trocar dezvăluie convexitate sau la confluența pleura viscerala, care poate indica localizarea exactă a patologiei pulmonare. Ar trebui să se acorde mai mult timp pentru a supraveghea prezența ganglionilor limfatici patologice mediastinale. porturi de intrare suplimentară transtoracică sub control vizual. Port instalare de succes sub forma unui diamant de baseball contribuie palparea suprafața exterioară a pieptului sub formare care urmează să fie eliminate. Locurile de reduceri sunt selectate, astfel încât să nu interfereze unul cu celălalt, oferind vizualizarea adecvată a porții. Trebuie remarcat faptul că capsator este cel mai bine introdus în incizie, care oferă un unghi mai bun cu structuri de poarta. Alegerea instrumentelor de lobectomy Thoracoscopic este foarte importantă pentru succesul operațiunii. Trebuie să utilizați un toracoscop de 30 de grade la imagistica panoramică în timpul disecției a fost optimizat și instrumentele utilizate cât mai puțin posibil interfera unele cu altele. Pentru disecție poate fi folosit un număr de instrumente, inclusiv instrumente convenționale și speciale pentru toracoscopie și laparoscopie. Mai ales ajută cu retracție și disecție utilizării instrumentului lung, curbat, deoarece reduce interferențele și coliziune unele cu altele. Toracoscopicã (liniare) capsatoare mecanice, de exemplu «EndoGIA» (US Surgical, Norwalk, CT), utilizate pentru trecerea vascular (capsatoare 2- sau 2,5 mm), bronhii (3,5- sau capsatoare 4.8 mm ) și fisuri. După aducerea fălcile capsator scule acționate deschis și inspecta linia paranteze pentru a se asigura că suporturile stabilite în mod corect, nu există nici o sângerare și aer scurgeri. Deseori rezecția educației este necesară pentru a reîncărca capsator de mai multe ori. După fiecare sutura trebuie îndepărtate pentru a schimba poziția medicamentului în țesutul pulmonar a fost o parte din fălcile unui capsator fără interferență. După nodul de detectare în rezecția pulmonar pentru capsator sale utilizarea endoscopică. In majoritatea cazurilor, porțiunea afectată poate apuca instrumente, cum ar fi forcepsul fenestrate, clemă Babcock sau clemă pulmonară pentru a forma o margine proeminentă plămân aplicator capsator. În cazul în care nodul este situat pe o suprafață plană pe care este imposibil de a impune o fălcile capsator endoscopic, este posibil să se utilizeze un laser pentru a crea un margini bombate de țesut pulmonar. Medicamentul este plasat într-un container protector. Pentru a reduce la minimum posibilitatea de contaminare a locurilor locale de celule trocar, probabil, tumorile canceroase existente înainte de a scoate medicamentul de la piept pentru a fi izolat cu ajutorul containerului endoscopice.

Disecția la poarta de pulmonare (pulmonare Viena). După studierea extemporaneu confirmat diagnosticul unei tumori maligne, se poate efectua lobectomie. În timp ce majoritatea chirurgilor în timpul Lobectomy deschis efectuat primele fisuri disecție pentru a avea acces la ramuri arteriale care Lobectomy Thoracoscopic se efectuează în întregime în poarta disecție și fisurile nu conduc, atâta timp cât nu toate structurile dispuse la poarta se intersectează. Disecția porții se realizează printr-o incizie pentru accesul primar la structurile de vizualizare și de mobilizare, care sunt la poarta. La orice Thoracoscopic Lobectomy disecție poarta de start anatomică cu mobilizarea venei pulmonare, disecție promovează tracțiune ușoară înapoi și în jos. Mutarea thoracoscope secțiunea frontală poate îmbunătăți vizualizarea superioară a obiectivului sau a facilita impunerea unui capsator liniar la o lobectomie superioară dacă este introdusă prin portul axilar thoracoscopy. Lumina este retras înapoi, și sunt mobilizate venă pulmonară superioară, apoi bypass vena pulmonară superioară stânga cu clemă curbată. Disecția venei pulmonare superioare poate detecta artera pulmonara. În continuare, capsator se aplică și se intersectează vena pulmonară superioară, expunând artera pulmonara. Disecția la poarta plămânilor (artera pulmonară). Ulterior mobiliza și ramura anterioară apicală a arterii- pulmonar stâng această tehnică facilitează disecția ganglionilor limfatici, care se află în suprafața frontală a bronhiilor lob superior. Aceste ramuri apoi prin capsator cruce. Acum puteți vedea și de a traversa artera spate capsator în cazul în care nu este inclusă în trunchiul apicală-față. Disecția la poarta (bronhia). În această etapă, puteți vedea bronhiile proximale stânga și cruce capsator lui. Dacă bronhii este localizat anterior la artera apicală anterioară și, în primul rând a finaliza lucrarea cu un bronhiilor. În continuare, capsatorul se aplică la ramura linguală. În concluzie, mobilizarea completă a ponderii pe fisurii și se extrage de droguri. Instalarea de drenaj în cavitatea pleurală. După îndepărtarea piept de droguri ar trebui să inspecteze cu atenție, din nou camera video. cavitatea toracică trebuie umple parțial soluție de clorură de sodiu 0,9%, și ușor pentru a umfla pentru a verifica liniile de cusătură pentru scurgeri și sângerare. Apoi, administrat drenaj pleural prin stratul inferior al porturilor, este îndreptată spre apex sub control vizual și conectat la un dispozitiv de vacuum cu 20 cm de subpresiune coloanei de apă După repararea locurilor trocar.

Rezecția pulmonară Thoracoscopic

Frecvența medie de conversie: într-o toracotomie deschisă cu rezecții pulmonare extinse variază 1.8-23%.

În perioada timpurie de aplicare a acestei metode la toți pacienții după rezecția Cuve pană pentru rezecția extinsă necesară de conversie pentru a deschide o interventie chirurgicala in cancerul revelat prin examinarea histologică a secțiunilor congelate. Până în prezent, în centre cu o vastă experiență în efectuarea acestor operații, conversia este necesară mai rar.

Toracoscopicã rezecție pană are 100% sensibilitate și specificitate în diagnosticul cancerului și se caracterizează printr-o frecvență minimă a complicațiilor postoperatorii. Cele mai frecvente complicatii includ prelungit scurgere de aer, atelectazie, pneumotorax, pneumonie si fibrilatie atriala. Fiecare dintre complicațiile observate la mai puțin de 2% dintre pacienți. Durata de spitalizare după pană rezecția VATS variază de la 2 la 5 zile.

După stabilirea diagnosticului de cancer pulmonar, ca urmare a studiului de secțiuni congelate este necesar să se efectueze o intervenție chirurgicală radicală. Indicații pentru Lobectomy Thoracoscopic sunt indicații similare pentru lobectomie deschise. Este recomandat pentru pacientii cu pulmonar (stadiul clinic I) sau dovedit a fi suspectate de cancer care au fost recomandate de rezecție lobectomie. contraindicații absolute la lobectomie laparoscopică - imposibilitatea rezecția tumorii complete de către Lobectomy în etapa T₃, precum și lipsa posibilității de ventilație separată a plămânului opus. contraindicațiile relative considerate tumorale vizibile la bronhoscopie și având limfadenopatie naturii benigne sau maligne ale luminii la poarta, care poate complica disecție vasculară.

Acesta a fost dovedit siguranța și eficacitatea Lobectomy Thoracoscopic la pacienții cu cancer pulmonar stadiu incipient. Publicat de un număr suficient de studii (atât mono și multi-centru), pentru a concluziona că Lobectomy toracoscopicã - metodă acceptabilă de tratament pentru pacienții cu cancer pulmonar I stadiul clinic.

Daniels și colab. Ei au raportat rezultatele Lobectomy Thoracoscopic la 110 pacienți. Mortalitatea de treizeci de zile a fost de 3,6% și s-au înregistrat mortalitate perioperatorie. frecvență de conversie a fost de 1,8%, nici unul dintre conversia nu a fost urgentă. Durata medie a tubului toracic - 3 zile, durata medie de spitalizare a fost de 3 zile prea. Cancer Group si leucemie (cancer si leucemie Grupa B) a raportat rezultatele unui studiu multicentric de 97 de pacienți care au suferit o lobectomie Thoracoscopic. În această serie, mortalitatea a fost de 2%, timpul de funcționare - 130 min, iar durata medie de spitalizare a fost de 3 zile. Acesta a fost publicat multe alte serii de studii, și ca un rezumat putem spune că rezultatele Lobectomy Thoracoscopic au fost echivalente cu rezultatele publicate de toracotomie și Lobectomy în ceea ce privește siguranța și eficacitatea oncologică, care măsoară frecvența rezecția completă, timp operativ, volumul de disectie a ganglionilor limfatici, mortalitatea intraoperatorie și supraviețuirea în perioadă anterioară. Pentru Thoracoscopic avantaje recunoscute includ mai mici severitatea anatomice rezecția durerii postoperatorii, durata mai scurtă a operației și stocate funcției pulmonare.