Sindromul Sjogren

Sindromul Sjogren primar (NL) - boli sistemice autoimune cu disfuncție progresivă precoce a glandelor lacrimale și a glandelor salivare. Sindromul Sjogren secundar se dezvolta in alte boli autoimune, cele mai frecvente dintre ele - artrita reumatoida. Aproximativ 90% dintre pacienți - femei.

răspândire

Femeile alcătuiesc majoritatea (>90%) dintre pacienții cu sindrom Sjogren, vârsta la debut - 45-55 ani, dar poate aparea la orice varsta, inclusiv copilarie.

Prevalența și frecvența sindromului Sjögren sunt stabilite în mod inexact, deoarece nu există criterii uniforme pentru boala, și, prin urmare, a obține rezultate diferite în diferite studii. Pe baza criteriilor preliminare utilizate pe scară largă a UE (UE) în 1993, sa constatat că incidența bolii în populația generală este de 2,1%. În studii recente, pe baza criteriilor Consensului americano-european în 2002 a constatat că rata de 0,1-0,6%. De asemenea, a constatat că aproximativ 50% dintre pacienți au formă secundară a bolii. In clinici reumatologie in aproximativ 25% dintre pacienții cu artrită reumatoidă sau LES au semne obiective ale sindromului Sjögren secundar.

motive

Etiologia sindromului Sjogren, de asemenea, numit ekzokrinopatiey autoimună, rămâne necunoscut. Să presupunem rolul ambilor factori genetici și non-genetice. Descrie întreaga familie cu acest sindrom care au apărut pe fondul altor boli autoimune. Există, de asemenea, dovezi de fenotipuri specifice în gemeni. S-au găsit asocieri între diferitele alele ale antigenului leucocitar uman (HEA) -OH și haplotipuri -din, dar există diferențe geografice și rasiale.

patogenia

Timp de mulți ani sa crezut ca in patogeneza sindromului Sjogren implică viruși care fie declanșează un proces inflamator cronic, devin o sursă de alergeni exogene declanșează pentru reacțiile autoimune sau mecanismul de declanșare al mimetism molecular cu autoantigene. Aceste virusuri includ virusul Epstein-Barr, Coxsackie, imunodeficienței umane (HIV) și virusul hepatitei C virus ADN Epstein-Barr, persistent în majoritatea oamenilor într-o formă latentă, a fost găsit în glandele salivare. infecții latente cu virusul Epstein-Barr poate fi un cofactor pentru sindromul Sjogren, este implicat in mentinerea inflamatia cronica in glandele salivare, dar rolul etiologic al acestui virus nu a fost stabilită. Glandele salivare minore a fost descoperit virusul ARN coxsackie B4. Cu toate acestea, rolul de declanșare în dezvoltarea bolii virusului Coxsackie nu a fost confirmată.

Video: pe cele mai importante: tulburarea de panică, boala Sjogren

Datorită faptului că persoanele infectate cu HIV pozitive sunt uneori prezente hipofuncție lumina glandelor salivare, extinderea bilaterală a glandelor salivare, și infiltrarea limfocitară a glandelor salivare minore, sugerează un rol patogenic HIV si a altor retrovirusuri. Spre deosebire de sindromul Sjogren, infiltrate glandelor salivare ale infecției cu HIV constau din limfocite CD8 +, dar nu de celule T de memorie CD4 si celulele B.

Având în vedere faptul că persoanele infectate cu HIV dezvolta simptome ale sindromului Sjogren, relația lor asumată de la începutul anilor 1990. NL-similare profil clinic și imunologic al pacienților infectați cu HIV este diferit de profilul de boala Sjogren. Majoritatea pacientilor cu boala Sjogren nu au dovezi serologice de infecție cu HIV. Un studiu multicentric recent a constatat ca HIV - dezvoltarea școlară cofactor în anumite grupuri de pacienți. Legătura dintre virusul hepatitei C și sindromul necesită confirmare suplimentară.

simptome

Componente sindromul de ochi - keratoconjunctivita sicca, a fost descrisă pentru prima dată în 1933 de către Henrik Shegren G.- este o lungă lent declinul progresiv formarea de lacrimi și schimbări calitative în structura sa, ceea ce cauzează deshidratarea constantă a epiteliului ochiului și keratiiizatsiyu. Uneori, unite printr-o infecție bacteriană (cel mai frecvent cauzate de Staphylococcus aureus). Simptomele cele mai tipice de ochi uscat - apariția bruscă de senzație de corp străin, senzație de arsură, durere, incapacitatea de a plânge sau fotofobie. Cu toate acestea, unii pacienți cu ochi uscat nu au nici reclamații. Termenul „kseroftalmiya“ este uneori folosit pentru sindromul Sjogren, dar acest lucru nu este adevărat, deoarece reflectă manifestările oculare de deficit de vitamina A, care diferă de cele ale keratoconjunctivitei uscate.

Manifestările clinice ale ochiului uscat, care sunt cel mai bine detectate atunci când sunt privite cu o lampă cu fantă, includ reducerea sau absența meniscului lacrima, timp redus ruperea filmului lacrimal prin colorare cu fluoresceina caracteristic și corneei și conjunctivei verde lissaminovym. Fluoresceină pentru a determina timpul de rupere a filmului lacrimal, care caracterizează stabilitatea sa, și pentru a detecta schimbari in cornee. Lissaminovy ​​verde sau a crescut, de asemenea, bengal identifica modificările de suprafață conjunctival în contact cu aerul, care sunt tipice pentru ochi uscat. Aplicarea lissaminovogo de preferat verde, deoarece de colorare a crescut Bengal provoaca durere la mai pronunțată, The keratoconjunctivita sicca mai severe.

Numărul de lacrimi produse este evaluată printr-un test de Shkrmera utilizând hârtie de filtru steril. Rezultatul 5 mm în mai puțin de 5 min este patologică, dar non-specifice pentru ochi uscat, așa cum este posibil în alte state.

Componente salivare orale și sindromul Sjogren se caracterizează prin formarea de salivă a scăzut și modificări calitative ale salivei și orale floră: hipofuncție salivare sau disfuncție. La un stadiu incipient, majoritatea pacienților plângându-gură uscată (xerostomia). Alți pacienți se plâng de dificultăți de mestecat și înghițire dificultăți atunci când poartă proteza dentară inferioară sau o senzație de arsură în gură (de obicei combinat cu candidoză cronică). debutul simptom este, de obicei, treptat. Unii pacienți cu simptome severe de disfuncție salivar nu au plângeri din cavitatea orală. etapele ulterioare de modificări ale glandelor salivare in sindromul Sjogren se aseamănă cu cele ale pacienților care au avut gat curs de iradiere despre cancer la gât.

Video: Sindromul Sjogren

Semnele clinice ale salivație disfunctie in timpul sindromului Sjogren includ mai putine sau absenta salivei de pe fundul cavității orale, membranele mucoase uscate și distrugerea progresivă a dinților. Cariile cu sindromul Sjogren localizate în gâturile dinților (lângă gingiei) marginii incizale a dinților anteriori sau margini ascuțite ale dinților din spate, care nu este tipic pentru carii convenționale asociate cu nutriție. salivă groasă sau turbiditate pot fi izolate din glandele parotidă sau canalele glandelor salivare submandibulare. Aproximativ o treime dintre pacienți prezintă semne de candidozei eritematoase cronice (atrofie a limbii papile frunzelor spate zone simetrice mucoasa inrosirea cu sau fără cheilitei unghiulară l).

Aproximativ 20-30% din cazuri, există glande parotide bilaterale, care sunt de obicei dense si fara durere la palpare. Histologic diagnosticată leziune lymphoepithelial (sau sialoadenită limfoepitelialnogo) - proces reactiv benigne. Cu toate acestea, modificările pot fi transformate in limfomul MALT, care sunt, în general un progres lent de-a lungul anilor, sau să dea naștere la un limfom cu celule vysokodiffsrentsirovannym mare creștere rapidă.

Simptomele diferitelor organe la pacienții cu sindrom Sjögren detectat mult mai frecvent decât în ​​populația generală. Multe dintre schimbările specifice au un mecanism autoimun. Caracteristicile descrise mai jos asocierea de ales dintre 10 studii de cohorta.

• Artrita sau artralgii caracteristici (de obicei sub formă de durere sau umflarea mai multor articulații periferice) au fost observate la 25-85% dintre pacienți. Fenomenul Raynaud este notat în 13-62% din cazuri.
• Tiroidita autoimuna formă tiroidita Hashimoto, caracterizat prin gușă și prezența anticorpilor la tiroglobulină, a fost raportată în 10-24% din cazuri. Punct de vedere clinic, pacienții cu sindrom Sjögren se observă, de obicei, hipotiroidie sau eutiroidie, rar - hipertiroidism.
• Afectarea renală într-o acidoză tubulară renală distală diagnosticată la 5-33% dintre pacienți. Factorii de risc pentru dezvoltarea acidozei tubulare renale distale includ un conținut ridicat de gamma-globulină. Glomerulonefrita necaracteristic.
• boală hepatică (hepatită autoimună sau ciroza biliară primară) a fost diagnosticată la 4,2% din cazuri. Intr-un studiu recent al pacienților cu sindrom Sjogren selectate pentru biopsia hepatică, hepatită autoimună a fost detectat la 47%, 35% - ciroza biliară primară, 18% - hepatită cronică sau acută nespecifice.
• Simptomele de nervi periferici, cum ar fi tulburări parestezie, amorțeală sau motorii ale membrelor superioare sau inferioare, înregistrate în 2-38% din cazuri. La unii pacienți, a fost dezvăluit implicarea SNC, dar nu a fost dacă este vorba de o frecvență mai mare decât în ​​populația generală nu a fost stabilită.
• leziuni pulmonare (7-35%) pot include tuse persistentă și / sau dispnee si infiltrate interstițiale difuze cronice - tulburări de tip restrictive teste și simptome de alveolita și fibroza funcției respirației externe.
• vasculită cutanată apare la 9-32% dintre pacienții cu sindrom Sjogren. De obicei, este purpura palpabilă, leziuni urticarie, sau elemente maculo-eritematoase. In biopsie, de obicei, prezintă o mică leziune vasculară numai ca vasculita leucocitoclazică (limfocite uneori dominate). Implicarea vaselor de calibru mediu necaracteristic.

Pacienții cu sindrom Sjogren au un risc mai mare de limfom non-Hodgkin. In toansformatsii maligne apar în sângele pacienților cu imunoglobuline monoclonale sau sunt reduse cantitativ sau dispariția completă a autoanticorpilor circulanți. Dezvolta tumori in glandele salivare, tractul gastro-intestinal sau plămânilor, încep adesea ca limfom cu celule B, sau limfimy zonei marginale (în ganglionii limfatici). Cu tumora a lungul timpului poate începe să progreseze rapid, ca urmare sunt foarte diferențiate de limfom cu celule mari. Factorii de risc pentru limfom includ gipokomplementemiyu (în special, un conținut scăzut de C4), prezența purpură palpabilă și creșterea prelungită a glandelor salivare. O meta-analiză a studiilor de cohorta de cinci cazuri de limfom în 1300 a arătat că frecvența standard este de 18,8.

teste de laborator

La pacienții cu sindrom Sjogren prezintă adesea o creștere a cantității de imunoglobuline policlonale și o varietate de autoanticorpi în ser pe fondul activării constantă a celulelor B. Viteza de sedimentare a hematiilor obicei, crește proporțional cu conținutul y-globulină. Intr-un studiu de 400 de cazuri de sindrom Sjogren (diagnosticul se bazează pe criteriile preliminare în 1993, Uniunea Europeană), au fost identificate în 74% - anticorpi antinucleari în 38% - factor reumatoid. De asemenea, au fost observate anomalii hematologice: anemie (20%), leucopenie (16%) și trombocitopenie (13%). In cazul diagnosticului conform criteriilor gipokomplementemiya consens americano-european (inclusiv reducerea C4 conținut SOC și / sau activitatea CH50) a fost găsită în 24% din cazuri.

diagnosticare

Diagnosticul sindromului Sjögren este mai dificilă decât cea secundară, deoarece pacienții sunt de obicei tratate cu cele trei caracteristici de bază (uscarea ochilor, gurii, si dureri musculo-scheletice) la diverși specialiști. Mai mult decât atât, în timpul instalării treptate a bolii, pacienții care nu se află sub supraveghere constantă, spre deosebire de pacienții cu sindrom secundar cu boli ale țesutului conjunctiv și reumatolog participă în mod regulat. Pentru fiecare simptom este necesar să se efectueze diagnosticul diferential sa, si specialist, confruntat cu manifestări ale sindromului Sjogren, aceasta nu are întotdeauna o idee despre manifestările acestor boli. Dacă aveți unul dintre simptomele trebuie sa fie intotdeauna suspecta sindromul unui Sjogren cu posibila implicare a altor organe. Nu contează la ce anume pacienții tratați de specialitate, pentru prima dată, arată sfatul experților relevanți. Din păcate, diagnosticul este adesea tardiv și subestimat înfrângerea diferitelor organe. Un studiu de mai mult de 3.000 de pacienti au aratat ca timpul mediu intre debutul simptomelor si diagnostic este de 6,5 ani.

În 1965 el a fost invitat la 10 criterii de diagnostic / clasificare diferite ale sindromului Sjogren, fiecare în funcție de diferite combinații de teste, prin urmare, diagnosticul a fost stabilit în număr diferit de pacienți cu diferite manifestări clinice. De exemplu, pe baza criteriilor de mai puțin rigide (și utilizate pe scară largă) (criterii preliminare ale Comunității Europene) sunt diagnosticate la aproximativ 5 ori mai des decât atunci când se utilizează cele mai stricte criterii. O analiză ulterioară a criteriilor preliminare ale Comunității Europene a furnizat un impuls pentru o serie de revizuiri, rezultatul unuia dintre ele au devenit criteriile de clasificare ale grupului americano-european.

tratament

O metodă universală de tratare a sindromului Sjogren nu există, nici unul dintre ei nu este oprit toate varietate de simptome. Cu toate acestea, o serie de medicamente pot ameliora simptomele și pentru a preveni complicații ale sistemelor de organe multiple. Tratamentul include lupta împotriva ochilor și manifestărilor orale, prevenirea sau tratamentul consecințelor acestora și a manifestărilor de tratament vnezhelezistyh. Reumatologi ar trebui să coopereze cu alți profesioniști.

Tratamentul pacienților cu creșterea severității sindromului de ochi uscat pe fondul sindromului Sjogren se realizează prin oftalmologi. Începe terapia implică utilizarea de zi „lacrimi artificiale“ care nu conține conservanți și unguente fără conservanți - noapte. Medicamente și dozele lor sunt, de asemenea, selectează un oftalmolog.

Video: boala Sjogren Simptomele, tratamentul bolii Sjögren

Odată cu progresia bolii este prezentată canalele Ocluzia nazolacrimală. Procedura trebuie efectuată numai în cazul producției scăzute de lacrimi, astfel încât după închiderea canalelor lacrimale ale pacientului nu a fost ruperea. Administrarea sistemică a agenților colinergice, cum ar fi pilocarpina sau tsevimelin poate ameliora starea, dar acestea nu sunt folosite ca terapie inițială. După cum este necesar, administrați topic antibiotice, mucolitice și picături pentru ochi de ser autolog. Utilizarea soluțiilor diluate de ciclosporină (0,05%) au prezentat rezultate ambigue în reducerea disconfortului în cazurile severe de ochi uscat.

Ameliorarea simptomelor include tratamentul oral si prevenirea cariilor dentare, reducerea simptomelor și îmbunătățirea funcțiilor orale, de diagnostic și tratament efecte ale sindromului, cum ar fi candidoza eritematoasă cronică.

Pacienții cu hipofuncție cronică a glandelor salivare care rezultă din sindromul Sjogren sau din alte motive sunt expuse la carii dentare (așa cum sa menționat mai sus) este proporțională cu gradul de hipofuncție. Prin urmare, acești pacienți au nevoie de vizite regulate la medicul dentist pentru tratamentul și prevenirea cariilor dentare în stadii incipiente, deoarece odată degradare începe să progreseze, este extrem de dificil să se oprească. Adesea dinții afectați cad. În același timp, înfrângerea multor dinți care rezultă deficit nu este întotdeauna corect, deoarece pacienții cu salivarea hipo severă nu sunt în stare să poarte o proteza inferioară. Pentru a preveni cariile în continuare medicul stomatolog ar trebui să recomande limitare zaharoză, activități individuale și profesionale ale igienei dentare, aplicarea topică regulată de fluor în funcție de riscul de distrugere a dinților (de exemplu, clătirea soluții fluorurate applique gel cu lac fluorura strat de fluor) și flora de control oral carii, promovează dezvoltarea cariilor, chiar și pe fondul unui tratament antibiotic specific.

vizite de rutină la medic, precum și monitorizarea medicației și posibila anulare a medicamentelor cu acțiune anticolinergică semnificativă ajută la reducerea simptomelor orale și îmbunătățirea funcțională a cavității orale prin creșterea secreției de salivă și aplicarea de salivă artificială.

Video: boala Sjogren. Ea nu se usuce în viață

Pacienții cu disfuncție ușoară salivarnoy ajută regulat stimularea gustativă pastile de zahăr. În alte cazuri, prescrise tsevimelin sau pilocarpină. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt de obicei ușoare.

admisie frecventă a apei îmbunătăți temporar starea, dar cu utilizarea excesivă a mucoasei membranei mai subțiri și uscăciune crește. În cazul în care pacientul continuă să bea apă pe timp de noapte, tulburari de somn din cauza nicturie.

înlocuitorii Saliva (in special glicerat medicament polimeric) este utilizat într-o cantitate mică, la o noapte moderată sau severă disfuncție pentru a reduce simptomele și de a preveni nicturie. inlocuitori de saliva existente rareori ajuta la pacienții cu disfuncție ușoară.

Aproximativ o treime din pacienții cu disfuncție salivație cronică dezvolta candidoza cronică eritematoasă, așa cum este descris mai sus. Astfel de pacienți dezvoltă vizibil la saliva normală [existența salivei în partea de jos a cavității bucale sau saliva din conducta glanda parotida (conductă stenonova) la presiune scăzută asupra glandei parotide] fluconazol administrată timp de 2-4 săptămâni. Etapa finală a tratamentului - eliminarea eritemului membranei mucoase și senzație de arsură, restaurarea papilelor filiforme pe partea dorsală a limbii. Pacienții cu candidoză eoitematoznym în absența agenților fungicizi saliva vizibile nu dau efectul terapeutic dorit, ceea ce conduce la necesitatea unui tratament local. Toate disponibile în Statele Unite, medicamente antifungice pentru administrare orală conțin zaharoză sau glucoză cariogen, astfel încât acestea sunt contraindicate la pacienții cu hipofuncție salivarnoy cronică, în cazul în care și-au păstrat dinți. Prin urmare, trebuie să utilizați un fungicide neînregistrate locale, poate chiar sub supravegherea unui medic stomatolog.

artralgii / artrita, sindromul Sjogren Tratamentul atunci cand sunt efectuate medicamente antiinflamatoare (menționate în altă parte). Bolnav pentru o lungă perioadă de timp prescrisă empiric gidroksihlorozin. Mecanismul terapeutic de acțiune este de activitate anticolinesterazică la niveluri ridicate ale colinesterazei in saliva pacientilor cu sindrom Sjogren (care poate exacerba hypoadenia). Tratamentul Vnezhelezistyh diferitelor manifestări în domeniul de aplicare a prezentului articol.

perspectivă

Sindromul Sjogren se caracterizează printr-un curs cronic, și rate diferite de progresie. In fiecare caz in parte, glandele disfunctia poate progresa sau schimba, și au diferite grade de severitate. probabilitate mare de apariție în timp a unuia sau mai multor manifestări vnezhelezistyh, cu toate acestea, alte boli ale țesutului conjunctiv rar se dezvolta. La pacienții cu sindrom ocular secundar si simptome orale sunt de obicei mai puțin severe decât în ​​primar și tabloul clinic în aceste cazuri este dominat de manifestări ale bolii subiacente.

Mortalitatea generala in randul pacientilor cu sindrom Sjögren este aproximativ aceeași ca și în populația generală. Cu toate acestea, în grupul de pacienți cu factori de risc de mai sus pentru mortalitatea limfomul este mai mare. Limfom cu sindromul Sjogren secundar se dezvoltă mult mai frecvent decât în ​​populația generală. Letalitate coincide cu letalitate cu boli ale țesutului conjunctiv adecvat.