Tratamentul diabetului zaharat cu patologie chirurgicală purulentă

Video: Tratamentul chirurgical al diabetului zaharat de tip II - Yuri Yashka

Tratamentul diabetului zaharat, cu un volum mare de proceduri chirurgicale.

Un volum mare de chirurgie, indiferent de severitatea diabetului au nevoie pentru a injecta insulină cu acțiune de scurtă durată pe parcursul întregii perioade de spitalizare.

Video: diabet. Diabetul Tratamentul cuvânt Sytin

pregătire preoperatorie.

In chirurgia electivă dietoterapie atribuite cu boli concomitente. Astfel, ar trebui sa fie utilizat la pacienții cu patologie a sistemului hepatobiliar Numărul de dieta 9 în funcție de tipul Numărul de dieta 5, cu boala ulcer peptic - un număr de dieta 9 pe tipul de Numărul de dieta 1, cu boală renală - dieta № 9 de tip Numărul de dieta 7 etc.
Dacă este ingestia de alimente enterală imposibil, pacienții trebuie să fie prevăzute cu nutriție parenterală. Este cunoscut faptul că în timpul postului glicogen in ficat, chiar și într-o persoană sănătoasă epuizat în 24 de ore. Lipsa de nutritie in diabet si chirurgicale catabolism exacerbat boala si deficienta imunitara.
În legătură cu rezerve reduse de glicogen la diabetici cu nici o putere în prima zi și activate în mod semnificativ neoglyukogenez cetogenezei ca surse de substraturi de energie. Acest lucru conduce la dezvoltarea accelerată a cetoacidoză, acumularea de zguri, schimbarea sângelui și a altor proprietăți reologice.
Pentru nutriție parenterală poate fi utilizată la glucoză (soluție 5,10%) până la 200,0 substanță uscată pe zi, cu o rată maximă de perfuzare de 0,5 g / kg / h. Excesul de rezultate ale glucozei viteza de perfuzare în utilizarea incompletă a acesteia, concentrația crescută de lactat de plasmă, uree, bilirubina. Cantitatea zilnică de glucoză este distribuit uniform pe tot parcursul zilei în 2-4 porții. Într-un flacon cu o rată de infuzie de glucoză de insulină a fost adăugat 1 U de 4 g de glucoză uscat, dacă este necesar - clorură de potasiu.
Introducerea zahărului inhibă formarea corpilor cetonici și proteoliză. Eliminarea îmbunătățită degradarea proteinelor are loc în timpul consumului de 150-200 g de carbohidrati pe zi.
impune introducerea complexului de aminoacizi pentru a salva viteza la un nivel optim al metabolismului proteic. Aminoacizii utilizate din ce în ce pentru sinteza proteinelor cu simultane calorii purtători de introducere (soluții perfuzabile de carbohidrați, emulsii grase). Optimal oferind 1 g de aminoacizi aproximativ 25-30 kcal.
Sânge, plasmă și albumina nu poate înlocui nutriție parenterală. Clivajul acestor substanțe proteiforme necesită timp considerabil (timp de înjumătățire de proteine ​​eritrocitare este de 30-120 zile, proteinele plasmatice - 10-60 zile). Mai mult decât atât, biodisponibilitatea lor este redusă din cauza lipsei anumitor aminoacizi dietetice. Semnificația acestor medicamente este lipsa de substituție de sânge, albumină sau alte componente.
Efectele benefice fac emulsii grase, în special atunci când prelungit nutriție parenterală (timp de 3-4 săptămâni). Adulții sunt recomandate 1-2 g de grăsime per 1 kg de greutate corporală pe zi. 30-40% din totalul de calorii ar trebui să fie furnizate în detrimentul de grăsime. După infuzia de emulsie de grăsime 500.0 are nevoie de o pauză de 2-3 zile. emulsii grase cu semnificative nu sunt prezentate aborda reologie sânge.

Terapia cu insulină.

Corectarea metabolismului carbohidraților în pregătirea și intervențiile chirurgicale elective trebuie să fie cât mai aproape posibil criteriile de compensare a diabetului zaharat. În cazul în care boala este însoțită de durere chirurgicală, inflamație, este necesar să se urmărească nivelul de glucoză în timpul zilei în termen de 7-9 mmol / l. Excepțiile sunt pacienții care pentru o lungă perioadă de timp (2-3 luni) înainte de a intra în spital chirurgicale nu au un nivel ridicat de glicemie și glicozurie. În aceste cazuri, este suficient doar o reducere moderată în metabolismul glucidelor sub controlul stării de sănătate a pacientului.
In timpul diabet zaharat prelungite decompensare deteriora functia de organe vitale. Intervenția chirurgicală la acești pacienți este însoțită de complicații, inclusiv cel mai formidabil - laktatsidemicheskoy comă, în care moartea apare brusc - de insuficiență cardiovasculară acută. În această situație, trebuie, de asemenea, să luați în considerare tendința de hipercoagulabilitate a sistemului sanguin, în special la pacienții vârstnici. Prin urmare, pregătirea preoperatorie ar trebui să ia timpul necesar să se apropie treptat de glucoza normală, pentru a îmbunătăți funcția ficatului, rinichi și alte organe.
Calculul este adesea doza de insulină pentru cantitatea de zahăr în urină incorectă, deoarece glicozurie nivel nu depinde numai de glucoza din sânge, dar, de asemenea, asupra funcției renale, de sensibilitatea țesutului la insulină. Activitatea insulinei scade atunci când aborda metabolismului și microcirculației din cauza stresului, formarea hormonului de anticorpi, creste activitatea enzimelor proteolitice, etc. Mulți dintre acești factori apar în timpul bolii chirurgicale. Prin urmare, calculul cel mai fiabil al dozei de insulină - pe baza glicemiei à jeun și controlul ulterior al glicemiei și glicozuriei în timpul zilei, luând în considerare starea pacientului (doza inițială de insulină). Indicatori de glicozurie în 3 probe de urină (de la 09:00 la 15:00, de la 15:00 până la 21:00, de la 21:00 la 09:00) sunt informații valoroase, dar nu pot înlocui informațiile cu privire la nivelul de zahăr în sânge.
În ziua de admitere a pacientului la spital (în cazul jeun necunoscute) să ia în considerare efectul agenților hipoglicemici anterioare și concentrația de zahăr în sânge. In caz de necesitate - imediat insulina administrat subcutanat, la rata de 6 unitati pentru fiecare 2,8 mmol / l în concentrația de glucoză din sânge, în cazul în care acesta se produce în exces de 10 mmol / l. Cu masa ulterioară a dozei este adăugat 4 unități de insulină (tack la ketotsidoze cm. Mai jos). În viitor, toate injecțiile de insulină sunt produse în unul și același timp, în conformitate cu dieta. Numărul de injecții în timpul zilei, de asemenea, depinde de cererea de insulină.
Pacienții cu o formă ușoară de diabet în stare de compensare, se aplică la admiterea la chirurgie Ward singura terapie dieta trebuie sa fie 3-7 zile înainte de o intervenție chirurgicală pentru a numi insulina de 3 ori pe zi înainte de mese (înainte de micul dejun 4-5 unități înainte de cină - 3-4 unități , înainte de cină - 2-3 unități.
Dacă fundalul patologiei chirurgicale (de obicei, în timpul intervenției chirurgicale sau imediat după intervenția chirurgicală) se observă mai întâi o creștere moderată a nivelului glicemiei pe nemâncate (5,5 - 6,6 mmol / l), iar în timpul zilei (9.5-10 mmol / l), terapia cu insulină se realizează pe principiul tratarea diabetului ușoare. Faza anabolică a sistemului insular funcției postoperatorii la acești pacienți pot fi reduse. Apoi, insulina răsturnat. Pacientul continua sa urmeze o dieta pentru tipul 9 de masă până la vindecarea completă a rănilor chirurgicale. Ulterior, dacă este necesar, a examinat cu sarcina glicemie glucozei. În absența toleranței la glucoză forma clinică de diabet este exclus, de exemplu. E. Confirmat „mici Oppel chirurgicale diabet“, care, conform clasificării OMS se referă la o clasă de risc semnificativ.
pacienții cu diabet zaharat de severitate medie trebuie pentru a anula medicamente antidiabetice orale de primire, sau administrarea prelungită de insulină și tratați cu insulină cu acțiune de scurtă durată. De obicei Glicemia a la acești pacienți, pe stomacul gol, cu nici un efect antihiperglicemic de droguri și orice stres variază de 8-12 mmol / l. În acest caz, de regulă, este necesar 4 injecții cu insulină: 6:00 - 3,4 unități înainte de micul dejun - 8-10 unități înainte de cină - 6-8 unități înainte de cină - 4-6 unități. La 6:00 insulină administrată pentru a normaliza nivelul de repaus alimentar de zahăr, fără masă ulterioară. Trebuie amintit faptul că, de obicei, de noapte, glicemia ușor mai scăzute decât dimineața în conformitate cu un ritm circadian al activității insulinei (fenomenul de „zori“).
În insulină prelungită diabet sever înlocui insulină cu acțiune scurtă care urmează să fie administrat în 5 injecții: 6:00 - 8.5 UI (fără masă ulterioară) înainte de micul dejun - unități de 12-16, înainte de prânz - 12-14 UI , înainte de cină - 8-10 unități, la 24:00 - 3-4 unități (fără masă ulterioare). Dacă necesarul zilnic de insulină nu depășește 50 doze UI insulină la ora 6:00 și 24:00 poate fi nu mai mult de 3 și 7 unități sootvetstvenno- evitarea reacțiilor hipoglicemice (hipoglicemie în special nocturne).
Pacienții cu rezistență la insulină sau a crescut nevoia de insulina pe o patologie chirurgicală fond doza zilnică poate depăși 50 de unități, dar raportul doza este de 5 injecții a rămas relativ stabil. În unele cazuri, 1 / 4-1 / 5 din doza zilnică de insulină este administrată ca o formulare cu eliberare susținută a B21: 00 - 22:00 (doza ajustată la 24:00 a fost necesară în administrarea de insulină cu acțiune de scurtă durată).
Pacienții cu cetoacidoza efectuat inițial soluție soluție sau clorură de sodiu izotonică terapie de perfuzie Ringer (500-1500 ml de 1,5-2 h) în combinație cu Pananginum (10-30 ml / h) sau clorură de potasiu (100-150 ml / părți de soluție 1%) și perfuzie intravenoasă de 4-6 UI insulină / oră. Dacă se cunoaște că doza zilnică de insulină înainte de admiterea la spital mai mult de 50 de unități, este utilizat pentru doze intravenoase mari de insulina - 8-12 U / oră. Prin reducerea glicemiei la 15-17 mmol / l continuă să se introducă 5% glucoză (300 ml / h), în asociere cu medicamente de potasiu în aceeași doză și insulină. Dacă este posibil, cât mai curând posibil, va numi o băutură dulce. Pentru a calcula cantitatea aproximativă de insulină administrată doza utilizată în ora anterioară de utilizare a insulinei și glucozei necesare pentru cantitatea de insulină rata de 1 UI insulină pe 3 g de nivelurile de glucoza uscate. Se va aprecia că, în calitate de stat este îmbunătățită acțiunea insulinei de ieșire ketoatsidoticheskaya pacientului. Prin urmare, este nevoie de un control orar glucozei din sânge pentru a se asigura terapia adecvată de insulină. După scoaterea pacientului din veniturile statului ketoatsidoticheskaya la administrarea subcutanată a insulinei.
În plus față de compensarea funcțiilor de corecție diabetului de organe vitale pot optimiza starea proceselor metabolice.
Trebuie avut în vedere frecvența crescută a bolilor infecțioase și inflamatorii, boala purulent in diabetul zaharat. De foarte multe ori există o pielonefrită cronică, gingivita cu pyorrhea alveolar, leziuni ale pielii.
Pentru a evita inflamația, se recomandă să se schimbe locul de injectare a insulinei. Identificarea și salubrizarea focar de infecție care afectează în mod semnificativ rezultatul bolii chirurgicale.
Atunci când corecția metabolismului chirurgie de urgenta se face timp de 3-4 ore înainte și în timpul intervenției chirurgicale. Insulina se administrează subcutanat, la rata de 6 unități de hormoni pentru fiecare 2,8 mmol / l glucoză, după scăderea cantității de 10 mmol / l din valoarea sa de laborator. Concomitent se administrează intravenos soluție de glucoză 5%, la un debit de 200 ml / h cu insulina rata de 1 UI hormon de la 3 g de glucoză uscat. Controlul glicemiei se efectuează la fiecare oră de la începerea operațiunilor cu corectare ulterioară a dozelor de insulină, administrată intravenos. În prezența cetoacidozei proceda imediat să-l elimine prin perfuzie intravenoasă de soluție de bicarbonat de sodiu 2% (50-100 ml). Trebuie să existe o monitorizare strictă a echilibrului acido-bazic pentru a se evita trecerea la alcaloză. De obicei, ketoatsidaza eliminarea se produce sincron cu dispariția Kussmaul respirației și hipotensiune arterială severă. Dacă este posibil să se amâne o intervenție chirurgicală pentru câteva ore, în primul rând cetoacidoza elimina, reduce nivelul glucozei din sânge până la 14-15 mmol / l, și apoi la infuzia de glucoza de fond cu medicamente insulina si potasiu incepe sa o intervenție chirurgicală. În cazul funcționării comă diabetică este întârziată până când excreția pacientului de comă.

Video: plaga larve de vindecare. Piciorul diabetic / terapie debritment maggot. piciorul diabetic

corecție metabolică în timpul intervenției chirurgicale

În formă ușoară de diabet zaharat care nu este de insulină se administrează dimineața, înainte de o intervenție chirurgicală. In timpul operatiei, pacientul se face la o astfel de infuzie de soluție de glucoză 5% cu insulină la rata de 1 UI hormon de la 3 g de glucoză uscat.
Diabeticii moderate și severe forme preparate la 6:00 pentru doza lor uzuală de insulină și în sala de operație, imediat înainte de operație - 1 / 2-2 / 3, urmată de o doză de dimineață de insulină - subcutanat. Pe parcursul întregii perioade de funcționare se administrează intravenos soluție de glucoză 5% cu insulină. De asemenea, este posibil să se utilizeze de sânge și de soluții electrolitice stocate, fără glucoză.
De zahăr din sânge determină (pentru orice tactici cu diabet zaharat), imediat inainte de operatie la fiecare oră - cu operații lungi și imediat după închiderea intervenției chirurgicale. In ziua intervenției chirurgicale (planificate) glicemie este menținut la un nivel mai ridicat decât cifrele precedente 2-3 mmol / l, m. E. în intervalul 9-11 mmol / l. Pacienții cu diabet zaharat trebuie să opereze, eventual, dimineața și la începutul săptămânii pentru a asigura un control mai bun.
Pericol în timpul operațiunii nu este atât de mult cât de multe hiperglicemie hipoglicemie nerecunoscut. Acesta din urmă poate fi suspectat de transpirație puternică și întârziată trezirea din anestezie. Această tulburare metabolică a oprit rapid prin introducerea de glucide, cu doze ulterioare scădere de insulină. Sub rezerva incidenței tactici de insulină descrisă mai sus reacțiilor hipoglicemice sunt reduse la minimum.

Diabetul de îngrijire în perioada postoperatorie

Imediat după operația se efectuează o monitorizare atentă a nivelului de glucoză din sânge și glicozurie, ca nevoia de insulina la diabetici în primele zile postoperator poate fi îmbunătățită. Pentru a preveni decompensarea diabetului, dozarea insulinei este efectuată în mod continuu o corecție. În cazul în care pacienții operați pot lua masa în totalitate, insulina administrată într-o doză care a fost primit înainte de o intervenție chirurgicală, astfel cum a fost modificată în conformitate cu parametrii de laborator ai metabolismului carbohidraților în acest moment. Cu o putere limitată - cantitatea de insulină este redusă în mod corespunzător, și ca masă de recuperare se deplasează ușor la doza finală.
Dacă este necesar nutriție parenterală în perioada postoperatorie precoce soluție de aminoacizi, fructoza, glucoza, rata de insulina de 1 UI hormon de 3-4 g de glucoză pe uscat utilizat. Orice complicații postoperatorii sau agravarea unor boli concomitente sunt, de asemenea, însoțite de creșterea de hiperglicemie și glicozurie. Citokinele proinflamatorii contribuie la cetoacidoză în faza catabolica a patologiei chirurgicale. Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu în această perioadă prevede menținerea gipodinamiki satisfăcătoare, mai degrabă decât eliminarea totală a acidozei (care este plină de pericole în alkoloz tranziție). Având în vedere efectul antiketogenic de carbohidrați în administrarea lor enterală, este necesar să se depună eforturi pentru numirea timpurie a produselor alimentare carbohidrați ușor digerabili.
Activitatea insulinei postoperatorie Faza anabolic este restaurată prin urmare, este necesar să se continue dozajul de corecție (riscul de hipoglicemie este în continuare îmbunătățită imediat după îndepărtarea focarelor puroi).

Tratamentul diabetului zaharat cu mici interventii chirurgicale.

La pacienții cu diabet zaharat de operare compensat „mici“ (pe piele și organele respiratorii superioare, etc. și extracția dentară.) Se realizează la un mod normal pentru tratamentul lor. In primele zile dupa operatie se face mai mult control asupra conținutului de zahăr în sânge. Dacă este necesar, corecția se face in metabolismul glucidelor printr-o simpla introducere de insulină suplimentare.
In diabetul zaharat decompensat antidiabetice orale sau insulină prelungită înlocui insulină cu durată scurtă de acțiune.
După vindecarea rănilor, după mici și mari, după intervenții chirurgicale pot reveni la regimul anterior de tratament al diabetului zaharat, în cazul în care a fost eficace. În caz contrar, pacientul ar trebui să fie transferat la Departamentul de Diabet pentru a atribui terapiei optime.