Infecția cu HIV ca factor în riscul operațional

virusul imunodeficienței umane (HIV) - retrovirus, descris pentru prima dată în 1981, la eșecul este exprimat imunitatea conține ARN. Etapa finală a infecției cu HIV - sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA). Aproximativ 1,5 milioane de cetățeni ai Statelor Unite sunt infectate cu virusul imunodeficienței umane. Dintre acestea, mai mult de 200.000 au SIDA. În fiecare an, numărul de cazuri este crescut de 1,2 ori. O creștere semnificativă a numărului de pacienți infectați și Rusia, este de așteptat de 1998
A. infecției cu HIV. Boala este cronică. HIV infectează celulele care au pe suprafața lor markerul CD4 (de exemplu, celule T-helper) care se leagă la glicoproteină de înveliș HIV. Afectează toate părțile imunității, în special - celula. Dezvoltarea unor boli oportuniste și a proceselor neoplazice. Spectrul simptomelor bolii depinde de gradul de imunosupresie.
1. Spectrul și frecvența infecțiilor oportuniste și tumorilor depinde de gradul de imunosupresie și cantitatea rămasă de limfocite T cu marker de CD4 (Tabelul. 3-1).

Tabel. 3-1. Relația dintre numărul de CD4⁺ T-limfocite și patologia secundară a infecției cu HIV

* Atunci când numărul de CD4⁺Limfocitele T cel puțin 500 prezentat terapie antiretrovirală (AZT)

^# CD4⁺T-limfocite <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. Majoritatea infecțiilor secundare sunt tratate conservator. Complicațiile pot necesita interventie chirurgicala. boli chirurgicale (de exemplu, obstrucție intestinală mică, cu formă viscerală de sarcom Kaposi) apar la mai puțin de 5% din pacienții cu SIDA.
3. Speranța de viață după infectare cu HIV este de 8-10 ani. Terapia antiretrovirală convențională și profilaxia pneumoniei cu Pneumocystis carinii prelungi durata de viata pentru inca 1-2 ani.
a. Rezultatele inițiale ale chirurgical operațiuni bolnavi de SIDA au fost dezamăgitoare. Mortalitatea postoperatorie a fost ridicat, iar creșterea supraviețuirii pe termen lung nu a fost.
b. Studii recente sugerează că rata de incidență și mortalitate după o intervenție chirurgicală majoră la pacienții infectați cu HIV, este mult mai mică decât se credea anterior. În special, acest lucru se aplică la pacienții cu stadii asimptomatice ale infecției cu HIV, precum si pacientii supusi unei interventii chirurgicale pentru boli nu au legătură cu SIDA.
în. nu ar trebui să se abțină de la operațiuni care ar putea salva viata pacientului sau de îmbunătățire a calității acestuia, sau a reduce severitatea bolii.
4. pacienții chirurgicale infectați cu HIV tratați cu scheme standard.
B. studiu
1. Istoricul
a. Atunci când se colectează istoria dezvăluie infecția cu HIV factori de risc (orientare sexuală, injecții intravenoase, transfuzii de sânge, chirurgie, transplant de organe, etc.).
b. O atenție deosebită trebuie acordată medicului o lungă febra, limfadenopatie generalizată (creștere de 3 sau mai multe ganglionilor limfatici în grupuri de 3 sau mai multe), hepatosplenomegalie, slăbiciune inexplicabilă - simptome de stadiul manifestărilor inițiale ale infecției cu HIV.
în. Trebuie notat anterior reportul infecțiilor oportuniste, iar rezultatele anterioare numărarea numărului de limfocite T și a conținutului seric de imunoglobuline.
De asemenea, înregistrarea ar trebui să fie documentate terapie antiretrovirală în curs de desfășurare și profilaxia infecțiilor oportuniste.
2. Un studiu obiectiv. Etapa inițială manifestări (etapa II infecției cu HIV) la un pacient poate fi mononucleoza cuprinzând faringită, febră, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, potlivost- să fie conștienți de faptul că pacienții seronegativi în această perioadă. Boala stadiu secundar (stadiul III HIV) prezintă semne de imunosupresie, boli oportuniste apar: piele comuna si candidoza mucoaselor, pneumonia cu Pneumocystis, leucoplachia, infecție generalizată sarcomul KЊposhi- cauzate de flora oportuniste. Este important să ne amintim că pacientul imunodeprimați izbitoare simptome ale bolii nu poate fi.
3. Testele de laborator. Dacă există doar o suspiciune de infectare cu HIV, diagnosticul a fost confirmat prin analiză imunoenzimatică fază solidă și blot. Când infecția cu HIV diagnosticată determinat Ht, numărului de leucocite, numărul de trombocite, CD4 + T-limfocite, CD8 + T-limfocite, raportul CD4 + / CD8 + T-limfocite (figura normală de aproximativ 1,0) - dețin urinalysis. Analizele biochimice includ determinarea conținutului de albumină, imunoglobuline serice și efectuarea testelor funcționale hepatice. Executam raze X piept. În cazul în care există dovezi de infecții oportuniste, ar trebui să existe bacteriologice, serologice și virusologice studii.
4. diagnosticare radiații. Pacienții cu dureri abdominale de origine necunoscută efectua o scanare cu ultrasunete sau CT a abdomenului.
V. evaluarea riscurilor
1. bolnavi de SIDA vulnerabile la complicații într-o măsură mult mai mare decât persoanele infectate cu HIV (fara simptome).
a. Mortalitatea după operații abdominale majore la pacientii cu SIDA este de 33%, iar în infectate cu HIV - 10%.
b. Date de laborator Nici unul luate separat de celelalte (inclusiv numărul de CD4 + T-limfocite), nu permite să prezică rezultatul operației. Un presupus factorilor de risc crescut de complicații postoperatorii:
(1) infecții oportuniste,
(2) Lipsa de prevenire a bolilor asociate cu SIDA
(3) hipoalbuminemia cauzată de o infecție.
2. Operațiunile urgente sunt însoțite de risc bЏlshim decât intervenția planificată.
a. Mortalitatea după urgență laparotomie la pacienții cu SIDA este între 11 la 24%.
b. boli chirurgicale cauzate de SIDA, crește riscul în operațiunile de urgență în 3-4 ori. Aproximativ 37% dintre pacienții trebuie re-intervenție chirurgicală.
3. prognostic forma tipică Slaba sarcomului Kaposi visceral, limfoame și Mycobacterium avium-intracellulare-infecție nediferențiat.
G. Prevenirea infecției. În timpul funcționării, un pacient de SIDA, a normelor trebuie să fie respectate cu strictețe.
1. Ca și mai înainte o intervenție chirurgicală poate să nu fie conștient de statutul HIV al pacientului, Centrul de Control SIDA (SUA) a recomandat să ia în considerare posibilitatea de a contracta orice pacient și să opereze cu măsurile de precauție adecvate (de exemplu, precauțiile universale).
2. Sângele - cea mai comuna sursa de HIV și VHC infecție cu transmitere pe cale parenterală, în zona de servicii chirurgului. Alte lichide capabile de transmitere a HIV: LCR, sinovial, pleural, pericardic si amniotic si sperma si secretii vaginale.
3. Infectarea în timpul activităților profesionale se poate produce prin contactul cu sânge, este contaminat lichid biologic sau de cultură a virusului. Posibil inoculare percutanata, infectate răni deschise sau a pielii sau membranei mucoase deteriorate. Riscul de transmitere înțepătură acului de injecție cu cel puțin 0,03%. În ceea ce privește infecția cu HIV este sânge cel mai periculos.
4. În cazul în care există o posibilitate de contact cu sange si fluide corporale, înainte este necesară procedura să poarte îmbrăcăminte de protecție, mănuși, ochelari de protecție, mască și halat. Setați să fie unice și impermeabil lichid.
5. Este necesar să se dezvolte abilități de locuri de muncă, reduce riscul de infecție.
a. Ai grijă cu instrumente ascuțite.
b. Furnizarea de iluminare bună și organizare atentă a domeniului de operare, reducând astfel riscul de contaminare accidentală.
în. Tesaturi împinge instrumente, nu mâinile.
g Limitați accesul la sala de operație, „extra“ personal.
d. Nu au încredere în operațiunile legate de riscul de infectare cu HIV, chirurgi neexperimentați.
D. Patologia tractului gastro-intestinal, care nu necesită o intervenție chirurgicală
1. Diaree - un simptom frecvent de SIDA. Având un caracter exhaustiv, poate duce la epuizare și deshidratare.
a. Cele mai frecvente agenții cauzatori ai diaree sunt Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia și viruși.
b. Somatostatina poate reduce severitatea diareei în SIDA.
2. Intestinal sangerare adesea cauzate de colita infecțioasă. Probabilitatea de sângerare de la o tumoare malignă este mică. În plus față de agenții patogeni comune ale infecțiilor intestinale boli pot provoca virusul herpes simplex (HSV), citomegalovirusul (CMV) și Entamoeba histolytica.
3. Pancreatita poate fi cauzata de o infectie virala sau utilizarea pentamidina sau 2? 3? -dideoksiinozina.
E. intervenții de diagnosticare
1. O biopsie a ganglionilor limfatici. Aproximativ 20% dintre pacienții infectați cu HIV dezvolta limfadenopatie generalizată. În acest grup, riscul de limfom asociat cu SIDA este foarte mare.
a. Aspirația printr-un ac fin este utilizat pentru obținerea de fluid pentru analize microbiologice, serologice și studii citologice.
b. O biopsie deschisă poate fi necesară pentru a exclude o tumoare sau pentru a examina arhitectura histologică de limfom. O biopsie nu trebuie efectuată în cazul în care nu se va schimba rezultatul planului de tratament.
2. O biopsie pulmonară deschisă sau toracoscopicã este necesară pentru diagnosticarea proceselor pulmonare interventie de diagnostic mai puțin invazive (de exemplu, bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar, biopsie transbronsica, transtoracică biopsie aspiratie) nu au avut succes.
J. Alte boli chirurgicale. indicatii standard pentru o intervenție chirurgicală (de exemplu, perforarea, obstrucție a intestinelor, nu este cedat la tratamentul medicamentos, sângerare, semne inconfundabile de peritonită progresive) se aplică infectate cu HIV.
1. Apendicita acută - o boala care apare la pacienții infectați cu HIV cu frecventa normala. În ciuda numărului mare de boli infecțioase, implicate în diagnosticul diferențial ar trebui să ia în considerare posibilitatea de apendicita acuta la pacientii cu imunodeficienta. În situații dificile, puteți specifica diagnosticul prin laparoscopie. Mortalitatea și complicatie ratele de apendicectomie la pacienții infectați cu HIV, cu normala.
2. Boli ale tractului biliar
a. colecistita acuta poate fi secundar - ca urmare a infecției cu Cryptosporidium sau CMV, este practic ekskretiruyuschimsya- astfel încât tratamentul medicamentos nu este eficient colecistită CMV, tratamentul cauzal încă.
(1) diagnosticare radiație. Dezvăluie o îngroșare semnificativă a pereților vezicii biliare, edem.
(2) colecistectomia. Ratele de mortalitate si complicatie a colecistectomia la pacienții infectați cu HIV sunt aceleași ca și pentru alți pacienți.
(3) In timpul colecistectomia colangiografie intraoperatorie necesară pentru a evita obstructia canalului biliar stenoza mare papilei duodenale.
b. leziuni ale tractului biliar in SIDA. La persoanele infectate cu HIV-1, spectrul disfuncției tractului biliar este larg: puteți colestază stenoza ampullar, colangită, etc. Pentru a restaura permeabilitatii conductelor pot necesita colangiopancreatografiei endoscopică retrogradă în conjuncție cu introducerea și cadru papillosphincterotomy drenajele.
3. Splenectomia este indicată în cazul trombocitopenia pacientului (inclusiv cele asociate cu imunodeficiență), iar tratamentul medicamentos nu are nici un efect. Frecvența complicațiilor și a mortalității după operația moderată.
4. Boli ale anusului si rectului sunt mai frecvente la bărbați gay care trăiesc cu HIV. De multe ori, pentru a facilita boala se realizează o intervenție chirurgicală paliativă.
a. veruci genitale la persoanele afectate de HIV poate crește rapid, care implică suprafețe mari ale mucoasei și ajungând la dimensiuni mari. Adesea există transformarea lor neoplazică.
b. Fistulele de rect steriliza numai atunci cand tesutul necrozat.
în. ulcer anal cronică. Pentru a exclude boli maligne prezinta o biopsie. Este necesar să se efectueze examinarea microbiologică pentru detectarea HSV, CMV, treponem, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, și bacili acid rapid.
5. Colită indusă de CMV. infecția cu CMV conduce la vasculita, ischemie și necroză a peretelui intestinal. Atunci când perforație este o intervenție chirurgicală necesară. Nu este întotdeauna posibil să se determine cu exactitate zona leziunii. De aceea, recomandă rezecție secțiuni în mod clar modificate pentru a completa formarea unui colostomie final sau ileostomy.
6. Limfom non-Hodgkin și sarcomul Kaposi afectează tractul gastrointestinal în faza terminală a SIDA. Simptome posibile: obstrucție intestinală, infiltrate inflamatorii sau hemoragice. Leziunile de obicei, boala multicentrice și diseminate. tratamentul conservator dezirabil. Operația se efectuează numai atunci când nu există nici o alternativă.
complicații H. postoperator. Frecvența complicațiilor la pacienții cu infecție cu HIV nu este mai mare decât de obicei. Complicațiile infecțioase variază în funcție de severitatea imunodeficienței.
1. pneumonie Postoperator apare frecvent, mai ales la pacienții care au fost pe ventilație mecanică. La pacienții cu niveluri scăzute de CD4 + T-limfocite ar trebui sa fie suspectata pneumonia cu Pneumocystis.
2. La mulți pacienți, fără nici un motiv aparent există o febra postoperatorie lungă.