Caracteristici diagnostic clinic și tratamentul ulcerelor hemoragice stenotice piloroduodenalnyh

Printre publicațiile dedicate ulcer gastric și duodenal intestinului complicate cu hemoragii gastroduodenale ulcerativă sau stenoza piloro, există doar câteva posturi dedicate sângerare de ulcer pilor sau în duoden pe fondul stenoză piloro existente. În același timp, combinația de complicații găsit în 3,8-29,6% dintre pacienții cu ulcer gastric și ulcer duodenal. Este cunoscut faptul că printre acești pacienți sunt de sex masculin - 68-80%, cele mai multe dintre ele sunt apte de muncă (47-59 ani). Aproximativ 22-52% dintre pacienți cu vârsta peste 60 de ani, cu afectiuni medicale care stau la baza, iar cota lor este în creștere. Nu mai puțin de 50% dintre pacienți au antecedente de ulcer mai mult de 10 de ani si a fost diagnosticat în mod repetat, ulcere cronice ale stomacului sau duodenului.

Stenoza piloro ca o complicație a ulcerului gastric și ulcer duodenal apare la 3,6-57,3% dintre pacienți. Există dovezi privind o creștere a numărului de pacienți cu ulcer gastric si stenoza piloro complicate duoden, nu numai în Rusia, ci și în țările occidentale, pare să se bazeze pe stenoza funcțională, care apare atunci când o exacerbare a bolii de ulcer peptic, de exemplu, Îngustarea cauzate de periultseroznym inflamatie care pot andocat pe fundalul terapiei anti-ulcer. Progresia stenoza piloro conduce la dezvoltarea malnutriției, este un semn de malnutriție, una dintre principalele manifestări ale deficienței care este proteina de transport - albumina, cauzând scăderea biodisponibilității a preparatelor farmaceutice. La pacienții cu timpul exacerbarea PDS ulcerului peptic avea funcția producătoare de acid mai mare în comparație cu cursul de ulcer peptic fără severitatea stenozei piloro de care creste cu decompensarea stenoza piloro cu slăbirea sensibilității la corectarea medicamentului. Aceste tulburări persistă după cicatrizarea ulcerului timp de 3-6 luni, și necesită corecție mai intensivă și consumatoare de timp decât atunci când ulcer gastric sau duodenal necomplicat.

ulcer gastric și ulcer duodenal complicat de sângerare la 4-21% dintre pacienți, aproximativ 80% dintre pacienți - bărbați. ulcer gastroduodenal sângerare dramatic agravează GU si duoden, ceea ce duce la o perturbare a microcirculatiei și adăugarea la fond stenoza piloro deficit de bcc existente, ceea ce duce la o scădere a perfuziei tisulare și este însoțită de afectarea metabolismului celular. O consecință importantă a ulcerului gastroduodenal este sangerarea deficitul de proteine ​​circulant. Recuperarea proteinelor în țesutul hepatic normal necesită mai multe zile, dar funcția hemoragie proteinei sintetizare a ficatului este redusă. În plus, o semnificativă pierdere de sânge Denaturarea proteinelor este însoțită de sânge, creșterea gradului de hipoproteinemie.

Tabloul clinic în stenotic ulcere hemoragice piloro (SKPDYA), potrivit unor autori, include o serie de simptome care sunt tipice de sângerare la nivelul tractului gastro-intestinal superior: slăbiciune generală, vărsături cu sânge sau „zaț de cafea“ de la 56-65% și 70-81% în melena pacienți. Manifestările clinice stenoza piloro, în special în faza de compensare sale, pe fondul gastroduodenale ulcerativă discret și se potrivesc tabloul clinic al ulcerului gastric acut și duodenului. Numai atunci când sa alăturat PDS subcompensat plângeri de plenitudine în epigastru după mese, sunt constante de durere epigastrică, vărsături periodice, aducând ușurare. În PDS decompensate indicat condiție severă a pacienților, epuizarea acestora, vărsături repetate conținutul gastric stagnante închis, ceea ce face dificil diagnosticul diferențial între UGDB și gastrostasis. Ca urmare a ulcerului gastroduodenal diagnosticat hemoragiei, inițial, în 94% dintre pacienți, PDS - 33%, diagnosticul de ulcere hemoragice constrictive piloro pune doar 33% dintre pacienți. O astfel de mascare a altor complicații ale bolii ulcer peptic dificil de diagnosticat și întârzierea debutului tratamentului adecvat.
Având în vedere deficitul de studii patologice asupra stenotic ulcerelor hemoragice piloro, putem doar presupune că acestea pot fi reprezentate prin modificări caracteristice atât PDS și sângerare gastroduodenale ulcerativă. Este cunoscut faptul că ulcerul substrat morfologic este defect tesutul peretelui gastric sau PDK ing cu țesutul inflamator schimbă perifocal și degenerative, dar morfológicamente suferi modificări semnificative și a vaselor de sânge situate în partea de jos a ulcerelor: pereți de necroză fibrinoidă marcată. modificări vasculare contribuie la dezvoltarea ischemiei locale și împiedică vindecarea ulcerelor, contribuind la curs recurent al bolii. Blana muscular al peretelui stomacului sau a ulcerelor duoden în domeniu nu este redusă și înlocuit cu țesut fibros cu postyazvennogo formarea de cicatrice. Examinarea histologică a piloro stenoza zona marcata de celule parietale hiperplazia și parietal glandelor principale care indica crescut activitatea secretorie. In stenoza etapa initiala piloro are hipertrofia fibrelor musculare, alternând apoi atrofie. Stratul submucoasă este marcat creștere a numărului de nave. Caracterizat prin dezvoltarea frecventă pe fondul penetrării stenoza piloro și sângerare. oprire spontană hemoragiile, atunci când PDS este puțin probabil, deoarece vasul este fixat de tesut cicatricial. În același timp, necroza ischemică progresivă în zona de ulcere crește riscul de sângerare gastroduodenale ulcerativă, care este pe fondul modificărilor caracteristice stenozei piloro pot purta profuze, în pericol viața pacientului în natură.
Esophagogastroduodenoscopy este în prezent metoda cea mai apreciată pentru diagnosticul de ulcer gastroduodenal sângerare. Introducerea pe scară largă în practica clinică a tehnicilor endoscopice a influențat decizia de problemele tactice ale tratamentului chirurgical al pacienților cu UGDB în general. Mulți autori includ tratamentul endoscopic UGDB cele mai eficiente a tuturor metodelor non-chirurgicale ale hemostazei. Endogemostaz efectuat la pacienții cu UGDB în curs de desfășurare, precum și amenințarea reapariției acestuia este de natură preventivă. Utilizarea endogemostaza vă permite pentru a opri sângerarea ulcer gastroduodenal sau de a reduce riscul de recurență, care asigură operațiuni în condiții mai favorabile datorită posibilității de pregătire preoperatorie, mai ales la pacienții cu pierderea de sânge severă și risc ridicat. Eficiența endogemostaza la UGDB, în general, destul de mare și se ridică la 90-97%. Cu toate acestea, efectul pozitiv al hemostaza la UGDB în curs de desfășurare poate fi temporară, evitând continuarea sângerare și pentru a reduce cantitatea de pierdere de sânge, până la ultima oprire a ulcerului gastroduodenal sangerare prin metode chirurgicale. Este cunoscut faptul că recidivele apar în UGDB 8,1-45% dintre pacienți și sunt, de obicei, prin 6-96 ore după hemoragie. Tendința de a recidiva de sângerare ulcer gastroduodenal, pacienții peste 60 de ani, cu o istorie UGDB și nivelul hemoglobinei sub 50 g / l. Astfel UGDB recurent - mai intensă decât primar și mortalitatea pacienților cu recidivă de ulcer gastroduodenal hemoragice crește de 2-6 ori și se ridică la 15-50%, în creștere la pacienții vârstnici și 80%.

Problema eficacității opreste hemoragiile ulcerului endoscopice, a apărut pe stenoza piloro de fond nu a fost studiat, iar criteriile de durabilitate realizate hemostaza în literatura de specialitate. Pe lângă efectuarea de pacienți endogemostaza cu SKPDYA are limitări din cauza dificultății de a verifica sursa hemoragiei și dificultatea accesului la craterul ulcerativă adecvat, și este imposibil în PDS decompensată. limitările descrise în aplicarea hemostaza infiltrarea în VCP din cauza modificărilor pereților pilorobulbarnogo carte.
Examinarea cu raze X, cu suspensie de bariu, la pacienții momentul cu SKPDYA efectuate numai pentru a determina gradul de stenoza și piloro lungimea acestuia după stabilizarea pacientului. Pentru alte metode de diagnosticare de ulcere hemoragice piloro stenotice includ angiografie selectivă, cu toate acestea, aplicarea acestei metode este limitată la utilizarea unui echipament costisitor și specialiști. In diagnosticul piloro stenoza se aplica si stomacului cu ultrasunete si duodenului: stenoza grad piloro este determinat de prezența jeun fluid gastric, atrofie musculară sau hipertrofie a straturilor ale stomacului și duodenului pereții. Pentru a diagnostica metoda de masurare piloro stenoza folosind semiperioadă (T) a conținutului gastric. Pentru acest pacient cantitatea de lichid măsurată în stomac postit, iar apoi după primirea dearirovannoy de 400 ml (proaspăt fiartă), apă cu măsurători de control al volumului după 20, 40 și 60 de minute.
Lipsa unei tactici unificate de pacienți, în special atunci când complicațiile combinate ale ulcerului se manifestă prin faptul că rata mortalității UGDB înaintea tuturor celorlalte complicații ale bolii ulcer peptic. Eficiența ridicată a terapiei conservatoare pentru PDS ulcerative se observă numai în stadii incipiente, cu PDS cicatriciale antiulceroase terapie este ineficientă. Tactica de tratament a pacienților cu UGDB dictează în mare măsură severitatea pierderii de sânge. Cu toate acestea, cele mai multe dintre clasificările de hemoragie gravitatiei pe baza datelor clinice (rata pulsului, nivelul sanguin și a presiunii venoase centrale), hemoleucograma (COUNT roșii din sânge de celule, valori ale hemoglobinei și hematocritului), care, după cum arată experiența, nu reflectă gravitatea reală a pacientului. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu SKPDYA având inițial hemoconcentra pe stenoză piloro de fond. Terapia minimă de perfuzie la acești pacienți duce la o reducere drastică a indicatorilor testelor de sânge.
Notă dificultățile și la efectuarea tratamentului conservator la pacienții cu SKPDYA. La acești pacienți, la încălcarea apă-electrolit și echilibrul proteic energetic, starea trofică, cauzată de PDS existente au aderat violarea micro- și macro cauzat UGDB. Compensarea astfel de tulburări necesită un timp îndelungat și variază, în funcție de autori, de la 2-3 zile până la 4 săptămâni. Cu toate acestea, un procent mare de recidive de sângerare gastroduodenale ulcerativă și a crescut mortalitatea perioperatorie atunci când acestea apar limitează timpul de pregătire și necesită o atenție deosebită acestui grup de pacienți. Pe baza analizei mortalității postoperatorii în stenozelor trebuie să conțină dovezi că o proporție semnificativă de pacienți care au decedat nu au finalizat pregatirea preoperatorie a fost efectuat. În același timp, pe fondul chirurgiei necorectată insuficienta trofică (subponderali mai mult de 25%) rezultă o creștere a mortalității postoperatorii de 10 ori.
Având în vedere numărul de aspecte negative ale preferinței nutriției parenterale pare a fi administrat la stenotice ulcerele hemoragice piloro tub de alimentare enterală (EZP), care recomanda incepand chiar inainte de operatie si apoi a continuat să apăsați în perioada postoperatorie, sau combinat cu parenteral. Capillary nasojejunal sonda medicală stabilită pentru zona stenozei după oprirea hemoragiei cu scopul intestinului și lavajul tub enteral hrănire atât ca peratsionnoy pre-formare, iar în perioada postoperatorie. Sonda fixată permite tub de alimentare enterală, chiar dacă endoscopul zona de netrecut VCP (diametrul exterior al sondei - 3 mm). Deja în 2-3 zile de tratament în utilizarea sondei de fond sindrom dureros oprit, există o tendință de a normalizarea tulburărilor motorii-evacuare în continuarea PDS devine echilibru pozitiv de azot, a redus subponderali. Utilizarea tub de alimentare enterală reduce riscul de stomac și pareză intestinală în perioada postoperatorie. Aplica amestecul pe compoziția chim similare.

Literatura de specialitate privind tratamentul chirurgical al ulcerului gastric și ulcer duodenal, de regulă, există rapoarte privind operațiunile, aplicate fie peste UGDB sau despre PDS ulcerative. Sistematizarea operațiunilor efectuate pentru ulcer gastric și ulcer duodenal, complicată de sângerare, în același timp, și nu există nici o PDS. Aceste rapoarte sunt rare, sunt în natura observațiilor individuale, și aproape niciodată nu apar în literatura străină. Cei mai mulți autori consideră o indicație pentru o intervenție chirurgicală de urgență a continuat sângerare, care nu poate fi oprit în mod conservator, și reapariția sângerare în spital. Excepțiile sunt pacienți care, pentru severitatea intervenției chirurgicale este absolut contraindicata. Se recomandă operarea de urgență pentru pacienții cu un risc crescut de sângerare recurente. interventii chirurgicale programate efectuate la ulcere nerubtsuyuschihsya lungi, stenoza cicatrice, suspectate de malignitate. Pe volumul intervenției chirurgicale poate influența: natura și localizarea ulcere, gradul de severitate al pacientului, expertiza echipei chirurgicale, suport material din sala de operatie. Atunci când o intervenție chirurgicală de urgență pentru UGDB de ulcere gastrice, în special la pacienții vârstnici sau vârstnici cu comorbidități agravând prognoza, cei mai mulți chirurgi efectua, de regulă, cantitatea minimă de chirurgie - coaserea vas de sângerare în ulcer. Dezavantajul acestor intervenții este ridicată frecvența recidivelor UGDB în perioada postoperatorie precoce, și ca o consecință - mortalitatea postoperatorie ajunge la 50%. Compensatăși homeostazia este posibil de a efectua rezecția sau excizia a ulcerului. La încheierea operațiunii de ulcer duodenal selecție bulb este excizionale ulcere duodenoplasty.
În ceea ce privește operațiunile urgente de chirurgi nici un punct unic de vedere al momentului terapiei conservatoare, iar volumul intervențiilor chirurgicale. Astfel, în unele spitale preferă să efectueze o rezectie a stomacului, în celălalt - excizia ulcerului, eventual în combinație cu operațiunile pe termen vagotomiey- variază de la 3-4 ore până la 2 zile.
operațiune UGDB de alegere pentru pacienții cu hemodinamica compensate este rezecția stomacului, care permite eliminarea defectului ulcer și rupe pentru ulcer peptic. Pentru a participa bontului gastric fiziologic în procesul de digestie și a introdus îmbunătățit metodele pilorosohranyayuschih operații, simularea sfincterului piloric artificial. Ulcer a peretelui frontal al duoden, unii autori preferă să-și petreacă excizia ei, peretele posterior - ekstraduodenizatsiyu, operație se termină duodenoplasty, în combinație cu unul dintre tipurile de vagotomia. Alți autori ai prezenței PDS sultei duodenal ulcer bec complicată de sângerare, se referă la indicațiile pentru gastrectomie. Este cunoscut faptul că selectarea metodei funcționării la GU și duodenului complicate unul PDS doar depinde de stadiul și stenoza piloro măsură, localizarea și ulcer mărimea, gradul de risc operațional-anestezic. Când PDS majoritatea autorilor efectuat pregătirea preoperatorie de la 4-5 zile la 2-3 săptămâni, în funcție de gradul de stenoza. Cu toate acestea, astfel de termeni, aparent, nu foarte acceptabil în cazul unei combinații piloro UGDB stenoză, luând în considerare riscul crescut de recidivă.
Conform literaturii de specialitate, polaritatea opiniilor despre argumente pro și contra vagotomie și gastrectomie au dus la o lipsă de opinii comune cu privire la indicații și contraindicații pentru aceste operațiuni. Astfel, în unele clinici indicația pentru rezecția stomacului este considerat PDS sub-și decompensată, în altele - numai decompensată, în al treilea - de orice compensație. Metoda de selectare a funcționării este adoptată cu privire la stadiul și gradul de dimensiunea stenoza, localizarea și ulcer, prezența de penetrare. În stadiile inițiale ale PDS, unii autori au recomandat piloroplastiei de executie combinata cu vagotomie si decompensată
- rezecția stomacului. Există o propunere ca singurul tratament chirurgical al stenozei piloro ulcerativă de orice grad de rezectie a stomacului, combinate, în unele cazuri, cu un vagotomia.
În ceea ce privește pacienții cu ulcere hemoragice piloro stenozate, datele arată câteva publicații, mai ales că nu există nici un punct unic de vedere cu privire la abordarea chirurgicală. Astfel, atunci cand complicatii combinate ale bolii de ulcer peptic în monoterapie efectua rezecția% de stomac pentru a forma alte gastroduodenoanastomoza - piloroplastia cu SPV.
Analiza rezultatelor letale ale tratamentului pacienților cu ulcere hemoragice piloro stenotice poate trage concluzia că o parte substanțială a acestora cu epuizare extremă, hidroelectrolitice tulburări, și proteine ​​de energie, pierderi de sânge, nu un preparat plin preoperatorie a fost efectuat. Autorii subliniaza ca EZP rar utilizat în perioada postoperatorie, aproape nici un folos în pregătirea preoperatorie.
În ciuda faptului că numărul de pacienți cu complicații combinate de ulcer gastric și creșteri duodenale, pacienții cu stenoză de sângerare plăgile piloro încă nu a făcut, de obicei, distins ca un grup separat, și, prin urmare, nici o descriere a tabloului clinic caracteristic, patogenia cauzate de tulburări ale homeostaziei, nu a dezvoltat protocolul de tratament tactici -diagnosticheskoy, luând în considerare calendarul și amploarea tratamentului conservator, pregătirea preoperatorie și alegerea de opțiuni chirurgicale. Acesta descrie un număr mare de tehnici în absența unui singur management al politicii de tratament algoritm al pacienților cu stenozantă ulcere piloro hemoragice, nu au fost publicate rezultate pe termen lung și analiza comparativă. În acest sens, există o necesitate în studiul clinic desigur, diagnosticul și tratamentul pacienților cu stenozantă ulcere sangerare piloro.