Diagnostic diferențial Anemia

prefață

Recunoașterea realizările recente ale științei și tehnologiei în mod semnificativ mai ușor de medicina interna si a aprofundat înțelegerea multe probleme de clinici și patologie lor. Cu toate acestea, în ciuda numărului mare de metode auxiliare de cercetare, medicii moderni de multe ori încă se confruntă cu dificultăți considerabile în rezolvarea problemelor comune de diagnostic. Nu este cel mai mic rol în acest jucat de specializarea tot mai mare de medici și unele neajunsuri ale metodei de preparare a medicilor în școlile medicale.
Un număr tot mai mare de medici specializați în studiul unui sistem funcțional unic al organismului. Deși specializare se referă la un fenomen progresiv, are o latură negativă. „Organ“ de specialitate are adesea dificultăți în rezolvarea problemelor de diagnostic diferențial, atunci când un rezultat generic al unui studiu al multor sisteme ale corpului. Poate să-l ajute o consultare, dar merge la astfel de Concilia doar cazurile foarte dificile, problema de diagnostic diferential medicul trebuie sa rezolve practic la patul fiecarui pacient de intrare.
Creat de specialiști în specifică ghidul de metode de cercetare - electrocardiografie, phonocardiography, ecocardiografie, biochimie clinică, radiologie - cu siguranță de mare folos, dar ele sunt de aproximativ aceeași relație cu arta de diagnostic, ca piese de glazuri - pregatite sunt mozaic: dimensiuni diferite , forma și culoarea, aceste piese ar putea transforma într-un frumos mozaic Ravenna în mâinile unui artist cu experiență. În mod similar, rezultatele metodelor de cercetare individuale pot explica de ce boala numai de către medici cu experiență, de multe ori stau inutil pentru medicii care nu cunosc arta de diagnostic diferențial.
Baza luată în universitățile noastre de educație medicală este o ascensiune treptată de la general la particular, de boala pacientului. Medicul viitor acumulează treptat cunoștințe de anatomie patologică, patogeneza și anumite boli clinice, cum ar fi tuberculoza, boala reumatica, boala Hodgkin, deficienta de fier, vitamina B₁₂ sau acid folic. Principalul avantaj al acestei metode strict secvențială este că permite o perioadă relativ scurtă de timp să stăpânească cunoștințe de bază de specialitate.
După absolvire, medicul convins imediat că munca sa de zi cu zi practică are loc în direcția opusă celei descrise mai sus: pacientul nu i se adresează cu boli și reclamații. Chiar și investigația clinică mai aprofundată nu ar fi în mod normal, a se vedea sau tuberculoza sau boala lui Hodgkin sau alte boli. În cel mai bun caz, aceasta se identifică unul sau mai multe sindroame care de multe ori la fel sau aproape la fel de frecvente in mai multe boli.
Acesta a publicat numeroase monografii excelente asupra bolilor individuale, dar s-au purtat cu diagnosticul deja cunoscut de boală și metodele de diferențele sale de la alte, de asemenea, cunoscut anterior, boala. Destinația finală este adesea foarte dificilă și munca de diagnostic al medicului, în astfel de cazuri este luată ca punct de plecare al analizei consumatoare de timp. Primul cititor propus manual intern cu privire la diagnosticul diferențial al bolilor interne specificate situație paradoxală ar putea fi depășite.
Propus AV sistem de gândire Vinogradov atrage atenția în primul rând prin respectarea deplină a acestuia cu medicul de zi cu zi de lucru de diagnosticare de la noptiera. Acesta începe cu o analiză a rezultatelor metodelor de cercetare clinică și se termină în clarificarea etiologia bolii. Anii de experiență de muncă medicale și educaționale a permis autorului în mod clar și concis scheme adoptate în sistemul său de diagnostic diferențial clinica. Cu siguranță, nu poate fi considerată posibilă numai, dar familiaritatea cu ea va ajuta alti medici pentru a dezvolta propriul sistem de analiză a sindroame clinice complexe.
Conducerea bazată nu numai pe experiența personală a autorului mare, dar, de asemenea, pe un studiu detaliat al literaturii interne și externe extinse. Trebuie remarcat o atenție specială interpretării autorului rezultatelor studiilor de diagnostic specifice propuse în ultimul deceniu. Stilul explicativ al prezentării face mult mai ușor percepția de vast material faptic pe interior și a bolilor învecinate.
Se speră că orientarea recomandată pentru diagnosticul diferențial al bolilor interne devin necesare medicilor de lectură și le va oferi asistență substanțială în stăpânirea artei de diagnostic diferențial.

Academicianul EI Chazov

INTRODUCERE

(Metoda de diagnostic diferențial)

Principala dificultate de diagnostic este faptul că multe boli interne nu au simptome permanente și semne. Una și aceeași boală, cum ar fi tuberculoza, se poate manifesta una, celelalte personaje. Dacă la această adăugăm că aceleași semne și simptome apar în multe boli, devine evident nevoia de pregătire medicală specială în abilitatea de a vedea dincolo de individ clinice sindroamele cauzele lor.
Numărul în continuă creștere de metode de cercetare instrumentale, biochimice și biofizice obligă medicul modernă să-și petreacă mult timp studiind și interpretarea rezultatelor numeroase teste. Este dificil de apreciat importanța acestor analize în rezolvarea problemelor specifice de diagnosticare a bolilor interne, dar nu trebuie să uităm că volumul și caracterul lor sunt determinate în primul rând de rezultatele metodelor de rutină de cercetare clinice, care a fost luată ca punct de plecare al procesului de diagnosticare.
Monografiile dedicate bolilor specifice, sunt descrise în detaliu metodele de diagnostic lor, apoi pe scurt a raportat diferența dintre una dintre aceste boli este deja cunoscut din alte asemenea cunoscute exemplu bolezney- difera de colita ulcerativa, boala Crohn. Destinația finală a lucrărilor de diagnostic al medicului, în astfel de cazuri este luată ca punct de plecare al analizei. Această situație paradoxală se explică prin lipsa de atenție autorilor de monografii pentru arta de a distinge o boala la alta, luând ca punct de plecare analiza plângerilor pacientului și rezultatele examinării sale directe. Acest manual este scris cu scopul de a umple un gol în direcția gândirii diagnostice.
Experiența de mulți ani de practică ne permite să spunem că arta de diagnostic diferențial pot fi achiziționate numai la noptiera, deoarece numai aici cel mai rapid posibil pentru a înțelege una dintre prevederile de bază ale diagnosticului diferențial, conform căreia detectarea simptomelor patologice și a semnelor este obligatorie, dar nu întotdeauna un factor suficient pentru stadializare diagnostic corect. Acesta este explicat modul de a schimba cursul valorii de diagnostic a bolii același semn, și de aceea este adesea necesar să se stabilească de diagnostic simptomele shades incheierea si semnele bolii căutate.
În plus, la patul nu este situația atât de rare în care nu numai simptomele, dar chiar și simptomele bolii sunt de valoare mai mică decât de diagnostic clinic de fond pe care acestea sunt identificate. Ca o ilustrare, se poate face referire la evaluarea celui de al treilea sunet cardiac, care, în funcție de contextul clinic poate fi o manifestare a inimii sănătoase diastolă activ, și „strigătul inimii îngrijirii pacientului.“
Capacitatea de a evalua corect fondul clinic pe care ies în evidență semnele bolii, sau este perceput de „încercare și eroare“, sau percepută de către profesor. Deși această abilitate nu pot fi învățate din cărți, dar cartea pe diagnosticul diferențial pare să ne este necesar, deoarece oferă medicului un complex de cunoștințe de bază cu privire la problema și trasează principalele modalități de analiză a faptelor revelate pentru a le în timpul studiului pacientului.
Dintre tehnicile metodologice generale se referă de asemenea abilitate obișnuință și cuantifica fiecare dintre caracteristica identificată. În acest sens, medicii inestimabile ajuta la furnizarea rezultatelor metodelor instrumentale și biochimice moderne. Aceste metode sunt atât de complexe și numeroase că terapeutul trebuie să fie în general limitată la cunoașterea capacităților lor de diagnosticare și capacitatea de a evalua rezultatele investigațiilor în funcție de caracteristicile clinice ale bolii. Este important să învețe să simtă nevoia și fezabilitatea unor teste specifice de diagnostic de la un pacient de test. Acest sentiment se naște din experiența de muncă de diagnosticare a se dezvolta treptat, în capacitatea sa de a evalua procesul de nu numai simptomele și semnele bolii, ci întreaga pacientului ca persoană.
În evaluarea globală a pacientului deosebit de util furnizarea de conversație detaliate cu el, nu numai la plângerile, ci și despre profesiei sale caracteristici pastime, obiceiuri și atașamente. Este dificil de a supraestima valoarea de diagnostic a unei conversații intime cu pacientul. Din păcate, abilitatea de a vorbi cu pacientul nu este disponibil pentru toată lumea, ca și pentru a stăpâni această artă, este necesar nu numai să aibă o inimă simpatic, dar, de asemenea, o sursă mare de cunoștințe culturale profesionale și generale, care nu este dat a priori, și se acumulează un medic de-a lungul vieții sale.
lucru de diagnosticare începe în timpul conversației cu pacientul și examinarea sa directă. În timpul conversației, medicul apare de obicei una sau o altă ipoteză de diagnostic, în lumina care este adesea observată involuntar interpretarea „adaptivă“ a semnelor și simptomelor detectate.
Consecința acestui fapt este, din păcate, comună, gândire de eroare este pierderea de obiectivitate în colectarea și evaluarea rezultatelor cercetării. Această eroare nu amenință doar celor care sunt dispuși să renunțe la orice, chiar și ipoteza „genial“ detectat imediat după ce contrazice faptele, acumulate treptat, pe parcursul studiului pacientului.
fapte de gestiune colectivă să se acorde o atenție deosebită. Chiar și medicii cu experiență de multe ori simt nevoia de re-examinare a dorinței pacientului de a clarifica natura unora dintre simptomele bolii, concentrându-se pe căutarea de noi semne au apărut în timpul perioadei de observație, și natura modificărilor în exprimarea semnelor vechi. De exemplu, vărsături repetate persistent domina tabloul clinic al multor boli. Ar putea fi un semn de conducere ileus al intestinului subțire, „sindromul periodic“, multe cazuri de gastroenterita acuta, cu crizele boala Addison, starea prekomatosnoe la diabet. Nu contează cât de severă și vărsături prelungite sau a avut acest lucru, valoarea sa de diagnostic trebuie să fie întotdeauna reverificate în funcție de înregistrat în studiile repetate ale evoluției insotitorului pacientului atribute: culoarea și mirosul de vomă, balonare, ritmul de dezvoltare de acidoză sau alcaloză, și altele.
O atenție deosebită este necesară monitorizarea și re-reverificat acele semne care contravin ipotezei de diagnostic predominante și nu au o explicație satisfăcătoare din punctul de vedere al unui diagnostic prezumtiv. Este cunoscut faptul că stercobilină absența completă în fecale este o indicație fiabilă cu compresie a cancerului tractului biliar. În cazul în care pacientul ar trebui sa hepatita acuta virala, nu ar trebui să abandoneze acest diagnostic, deoarece există o obstrucție completă a tractului biliar. Valoarea diagnostică a fecale Ahola în studiile repetate ale pacientului, este necesar de a supraestima, în funcție de faptul dacă lipsa de voință în fecale stercobilină scurt, intermitent sau constant.
Procesul începe cu diagnosticul diferențial de evaluare critică a relevat prin examinarea simptomelor pacientului și semnele de boală. Este cea mai importantă etapă a activității analitice a medicului. semne Revealed sunt grupate în funcție de importanța lor aparente și pentru presupusele legături lor reciproce. munca de diagnosticare este mult simplificată în cazul în care caracteristicile identificate pot fi combinate într-una sau două simptome. Devine foarte ușor, dacă unele dintre semnele identificate este un semn patognomonic pentru orice boală. De exemplu, într-o picătură gros de sânge a pacienților febrili detectat Plasmodium falciparum. Din păcate, astfel de cazuri sunt în clinică terapeutică sunt destul de rare. În cele mai multe cazuri, studiul a constatat semnele si simptomele pacientului nu sunt tipice pentru una, și pentru mai multe boli.
Următoarea etapă a analizei diagnostic este de a separa sindrom sau sindroame care au dominat întreaga boala sau doar pentru oricare dintre perioadele sale. Abilitatea de a identifica sindromul dominant este necesar să se cunoască principalele caracteristici și modele de flux de multe boli. Aceste cunoștințe dobândite la patul în discuția bolii cu profesorii, colegii, citind literatura de specialitate.
ritm cardiac Tripartite, de exemplu, în combinație cu murmur sistolic, edem, mărirea ficatului și splinei și pot să apară în insuficiența cardiacă, și comprese splenomegalie perikardite- dar primul dintre aceste sindroame apar doar în stadiile mai târzii ale bolii, în timp ce la a doua sa detectat deja în stadii incipiente.
Rezolvarea problemei de legătură cu identificarea semnelor de un anumit sindrom, în afară de momentul apariției sale, este necesar să se ia în considerare gravitatea și reversibilitatea acesteia sub influența deținută de intervenții terapeutice. presiunii venoase în insuficiența cardiacă este de obicei mai mic decât în pericardita constrictivă. În unele cazuri, insuficienta cardiaca, poate fi la fel de mare ca și cu pericardita constrictiva, dar insuficienta cardiaca este sub influenta terapiei poate semnificativ mai mici sau chiar devin normale, și rămâne ridicat, indiferent de gradul de severitate al altor semne ale sindromului cu pericardita constrictivă.
Medicii din generațiile trecute a considerat că este necesar și util pentru a explica toate semnele si simptomele pacientului detectate, bazate pe ipoteza unei singure boli. În prezent, această regulă nu poate fi urmată fără discuție. În legătură cu modificarea vârstei principalului grup de pacienți din departamentele de medicina interna, precum și în timpul nostru ca urmare a introducerii de terapii mai eficiente pentru multe boli, care anterior au fost considerate netratabile la unul și același pacient este uneori posibil să se găsească nu una, ci două boli, și chiar mai mult. Acest lucru este deosebit de important să ne amintim în acele cazuri în care examinarea pacientului a relevat o combinatie de doua sindroame clinice, ca și cum ar avea nici o legătură unul cu celălalt. De exemplu, purpuriu și proteinurie, dureri abdominale acute, ataxia si absenta reflexelor tendinoase.
În astfel de cazuri, fiecare dintre sindroamele identificate ar trebui să fie baza pentru analize de auto-diagnosticare. În cazul în care pacientul suferă de o singură boală, o analiză de diagnostic separată și violet, și proteinurie va conduce la același diagnostic, cum ar fi mielom multiplu. În cazul în care pacientul suferă de două boli, analiza diagnostic dureri abdominale și provoacă leziuni ale sistemului nervos central poate avea ca rezultat crearea a două diagnostice separate, cum ar fi tabes dorsalis si apendicita acuta.
În activitatea de zi cu zi a unui medic este de obicei necesară pentru a face față cu cele mai comune boli. Durere in inima mai susceptibile de a fi rezultatul anginei pectorale sau infarct miocardic, și dureri abdominale - apendicita acuta. Cu toate acestea, dureri în abdomen pacientului poate fi cauzată de un infarct miocardic, și dureri de inimă - pancreatită sau osteochondrosis din regiunea cervicală a coloanei vertebrale. Este important pentru a afla ce a cauzat boala detectat la un pacient semne și simptome, și destul de irelevant dacă boala este comună sau rară.
Credința este că analiza diagnostic trebuie efectuată în mod imparțial, pot fi obținute din carte, capacitatea de a efectua în mod imparțial în sale produse numai la noptiera și la început sub îndrumarea colegilor mai în vârstă și mai experimentați.
Analiza diagnostic se încheie cu stabilirea diagnosticului preliminar, care poate fi considerată definitivă numai în cazul în care, în lumina acestui diagnostic poate explica cauza tuturor simptomelor și a semnelor aflate în pacient în timpul examinării. În această etapă, reflectând asupra diagnosticului, o atenție deosebită trebuie acordată semnelor negative: de exemplu, nu uitați să explice în mod satisfăcător cauza lipsei diastolică de zgomot la pacienții care sunt diagnosticați cu stenoza mitrală, sau poate cauza rezultatelor culturii sanguine negativ la pacienții care sunt diagnosticați cu endocardită bacteriană.
Diagnosticul final este formulat doar după discuții și opinii cu privire la toate semnele și simptomele pozitive și negative a arătat pacientului în timpul examinării.
Dorința de a maximiza volumul cărții furnizate în scopuri de diagnostic diferențial ne-conduce prezentarea materialului extrem de comprimat, de multe ori mod concis. Materialul ilustrativ sub formă de extrase din documentele medicale, rezultate cu raze X, fopokardiograficheskogo, scintigrafie și alte studii, de asemenea, sa decis să excludă din declarația. Cu toate că acest material este foarte valoros, nu este încă necesară în scopul de diagnostic diferențial. În plus, și includerea acesteia ar conduce la transformarea diagnosticul diferențial de conducere într-o carte obișnuită cu privire la interpretarea rezultatelor metodelor individuale.
Cartea este destinat pentru un terapeut calificat, astfel încât datele sunt analizate în patogeneza sindroamelor păstrate la minim sau omis. Acestea trebuie să fie cunoscute pentru cititor.

Video: anemia la pacienții cu tumori solide diagnostic diferențial (AB Fedorov)