Tratamentul chirurgical - apendicita la copii

Caracteristici ale tehnicii operative.

Deoarece accesul aleatoriu este folosit aproape exclusiv în straturi, alternativ incizie, care se poate extinde în funcție de necesități. direcția de tăiere corespunde unei linii de tensiune accident vascular cerebral pe piele (Figura 20 a), la copii este puțin mai mare și lateral față de adulți, deoarece copiii abdominis largi rectus, iar cecum se află deasupra. In mod ideal, incizia corespunde locația cecumului (dacă poziția sa este cunoscută). Kentova aceste scopuri recomandă pre-determinarea poziției cecumului folosind un X-ray sau revizuire, de exemplu, în studiul pe rect, care, cu toate acestea, este ambiguă. Incizia se extinde într-o direcție aponevrozei fibrelor exterioare oblice musculatura abdominală (Fig. 20b), care fibrele (de asemenea, de-a lungul direcției lor), separate prin bont. In mod similar, fibrele se extind într-o direcție (prin bont) prin mușchiul oblic intern (Fig. 20c) și mușchiul abdominal transversal, iar linia de separare a fibrelor musculare este linia aproape transversală de penetrare prin mușchiul oblic extern. Trebuie remarcat aici sunt nervii care trec oblic între mușchii adânci. Astfel, potrivit pentru peritoneu, ia-plierea și se taie (fig. 20 g). In mod alternativ vindecarii inciziei foarte bine durabile, cicatrice de încredere, coafor.

Fig. 20. incizia alternativ stratificat.
și - incizia pielii este aproape orizontală (în orice caz, nu pe verticală) - b - cut aponevroză m. obliquus ext abdominal. în direcția în volokon- - separarea fibrelor br boante. obliquus internus și m. transversus fibrelor musculare în abdominal direcție (în mod substanțial perpendicular pe incizia pielii și fascia) - se extind între numitul nervi musculare care este posibil g sohranyayut- - după muchiile longitudinale de diluție peritoneu captarea plăgilor plisată ridicat și disecată.
După cum este necesar, incizia poate fi extinsă: și medial în jos spre mușchii transversale adânci până la marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis, și în sus - lateral, perpendicular pe fibrele musculare oblice interne și a mușchiului abdominal transversal.
Este surprinzător faptul că unii chirurgi și în prezent utilizate secțiunea pararectalã chiar și atunci când forme necomplicate apendicita, de altfel, incizia pielii produc aproape vertical. Aceste incizii vindeca cicatrice nekosmetichnym, ele contribuie la apariția herniilor postoperatorii. În plus, atunci când aceste reduceri nu sunt întotdeauna posibile pentru a evita rănirea nervilor intercostali, și în cele din urmă, reducerile de acest tip sunt plasate prea medial, ceea ce face dificilă pentru procesul de revizuire. Unii chirurgi folosesc astfel de incizii în cazuri diagnostician neclare, ceea ce sugerează o imagine mai amplă a inflamației (HÁJKOVÁ). Cu toate acestea, în opinia noastră, în astfel de cazuri, este mai indicat să se înceapă operarea prin tăiere alternativă, iar în cazul în care chiar și după expansiune nu este suficient, ar trebui să ia pentru a continua să producă laparotomie mediană sau incizie paramediană adrectal. În această secțiune longitudinală este paralelă cu marginea exterioară a abdominis rectus cu nivelul liniei centru, conectarea iliac coloanei vertebrale. Longitudinal tăiate frontal foaie, care de obicei este format din două straturi (aponevroza mușchilor externi și interni), și sunt potrivite pentru mușchi. Tăietura continuă în sus și în jos, încercând în același timp să mențină jumperi tendon cu vase și nervi (conjuncŃia sus cu săritor XI nerv intercostal trece, de obicei, sub buric, de jos - cu XII in intercostale hypogastriums centrul nervos). Apoi musculare rectus mediala este eliminat, ușor deschisă teaca frunze de spate, având grijă să nu rănească epigastrica inf Vasa., Se extinde în sus în interiorul vaginului unei frunze a mușchiului posterior. Ligatura lor nu are efecte adverse. Apoi ridica din spate foaie vagin cutat, împreună cu peritoneu și se taie. Incizia continuă în sus și în jos. Mai bine în loc să folosească pararectalã originală tăiat incizie paramediană. În cazul în care, cu toate acestea, se îndoiască de caracterul de diagnostic ne propunem să folosească în continuare tăiat adrectal, este mai convenabil să ia rectus abdomenul lateral, acționând cu grijă pentru a evita deteriorarea aparatului mușchiul nervoase.
laparotomie midline de Jos, dacă este necesar aplicarea acesteia se realizează sub anestezie generală cu relaxantele endotraheale suspectate proces inflamator avansat pentru a efectua așa-numita abdominale reajustare primare (vezi. de mai jos).

Fig. 21. Procesul de apendicectomie.

și - o clemă apucați ferm mezenterul apendicele la vârful său, cealaltă clemă este aplicată mezenterul pentru a captura și vasele ligat se extinde în acesta, în particular. appendicularis- b - comprima ușor brațul de prindere de 0,5 cm, la o distanță deasupra bazei sale, clema este apoi ușor deschis și re-aplicat procesului, încercând să înlocuiască conținutul procesului în parte- său apical în - să impună din nou clemă aproximativ la o distanță de 1 cm de la baza apendicelui , ea se leagă în locul în care inițial a fost impus clemă și îndepărtați-l folosind electrocauterizare, protejarea împotriva deteriorării țesutului înconjurător învelește-le la marley- procedeu umed, în special impregnate cu puroi sau gangrenoasă măsurabilă nenny la tăierea sau ligaturi nu sunt tăiate, trebuie să acționăm foarte atent și clip grevă sau ligatură proces bandajarea foarte atent, dacă este necesar, fără fixarea lui zazhimom- dacă este clar că procesul poate fi perforat direct la punctul de descărcare de la cecum, recomandat (Niederle) nu ligat aici, și aplică un șir pungă suturarea sutura, care se aplică la cecum în două ryada- g -otrostok electrocauter îndepărtat, bontului este tratat, fir obrezany- - procesul de imersiune ciot în cecum și pungă-string superpoziției shva- e - adăpostind scufundat ciot peritonizarea mezenter ligați (parțial Niederle).

Scoaterea doar apendicele inflamat (Figura 21 A -. E) se referă la manipulări simple. Dificultățile pot apărea în prezența procesului, fixat ferm în profunzime și retrotsekalno situat la o cecum înaltă poziție. Uneori procesul de îndepărtare, adică. E. apendectomie Actual, producând mod convenabil retrograd. Când selectați un proces de cangrenă, dezintegrare care urmează să fie manipulate foarte atent, astfel încât să nu infecta câmpul operativ. În cazul în care apendicele inflamat este sudat la zona glandei, dacă este posibil, cel mai bine este să nu se separe, și să se taie și se îndepărtează împreună cu apendice. În toate cazurile, țesutul din jur drapată servetele umede, iar acest lucru se aplică nu numai la nivelul abdomenului, dar, de asemenea, la plaga chirurgicală. Etapa finală a operației - spălarea plăgii peretelui abdominal, care, totuși, nu se referă în mod direct la cavitatea abdominală, peritoneul deoarece foarte rezistent la infecție (bacterii care intră câinele fagocitate rapid și eliminat). În cazul în care, cu toate acestea, un număr similar de agenți patogeni intră sub piele (sau retroperitoneal), va dezvolta un abces sau celulită. Atunci când este necesar, procesul de perforare pentru a se asigura că nici koprolita- în timp ce lăsând în cavitatea peritoneală, va servi ca un focar de infecție cu toate consecințele care decurg din aceasta. Varza de ciot sunt scufundate folosind o pungă convențională string shva- rând suplimentar de mai sus va fi inutilă. Este recomandabil să coase cusături în exces proces mezenteric rezecat seros cu ligaturi sale. Este prevenirea activă a obstrucției strangularea. Adeziunilor sunt adesea formate în locul în care a fost îndepărtat apendicele mezenter [Kunz, 1960]. În inflamație difuză, care se extinde la cecum cu infiltrare și îngroșarea pereților, este mai bine să abandoneze procesul de imersiune a bontului printr-o sutura pungă-string și limita simplu bontului stelaje. Această tactică se recomandă, în unele cazuri, atunci când o apendicectomie efectuate în adâncurile cavității abdominale.

îngrijirea post-operatorie.

Dupa o apendicectomie simplu este simplu. În termen de 6-8 ore dupa operatie, pacientul nu bea, și apoi începe să ia ceaiul cu o lingura, de obicei, la intervale de jumătate de oră. Dacă nu greață, intervalele pot fi reduse. Deja în prima zi după operație, copilul începe să bea cel puțin apariția dorinței, în a 2-a zi - devine mâncarea în formă lichidă (ceai lapte, cafea cu lapte sau smântână, bulion), în a treia zi el devine păstos produse alimentare, iar pe data de 4, o masă ușoară. Numai în cazuri excepționale, după operație este nevoie de deshidratare. mișcările flatulență și intestinului nu sunt împiedicate, minore pareză intestinală postoperatorie rapid. Copilul este lăsat să se ridice și să se așeze la cererea sa, nimic nu a fost forțând nimic și nu zapreschaya- prea timid copiii ar trebui să înveselească cuvintele: „Cu cât mai curând începe să se așeze, stea și să umble, cu cât mai devreme cu atât mai bine și du-te acasă“