Eliminarea sursei de infecție în apendicita perforata acută cu peritonită difuză progresivă - apendicita la copii

Eliminarea sursei de infecție este de a elimina apendicele inflamat (apendicectomie de fapt) și exudat purulent. Dacă un proces purulent lovit porțiune în apropierea crestei, exudat purulent a fost îndepărtat prin aspirare sau prin uscarea cârpe, pentru spălarea cavității abdominale, în astfel de cazuri, poate duce la penetrarea infecției în zonele neafectate inflamatie. În cazul unor procese cu adevărat difuze recomandabile pentru spălarea cavității abdominale este de obicei cald soluție izotonică de clorură de sodiu suplimentat cu penicilină cristalină. Cu inflamație purulentă explicită a apendicelui, cu siguranță nu caută alte patologii (de exemplu, diverticul Meckel, etc). Modificările patologice omentum mai bine la resect. Ar trebui să fie foarte atent pentru a elibera buclele intestinului subțire de fixare cauzată de modificări inflamatorii. Clătirea se realizează atât timp cât lichidul de spălare este limpede. Soluția trebuie să fie temperatura corpului, se răcește soluția nu poate fi folosit, la cald - de asemenea, nesigure. Este experimental a dovedit că soluția este la o temperatură de aproximativ 60 ° C și mai sus pot provoca schimbări ireversibile în vasele pentru tromboza infarctele mezenterice ale peretelui intestinal și perforații sale. Dacă este necesar, antibioticele produc instilare (vezi. De mai jos), iar peretele abdominal este suturate, de multe ori fără drenaj.
Este necesar să se menționeze așa-numita reabilitare primară a cavității abdominale, care se desfășoară în peritonită apendicular avansate propuse în URSS Doletskiy- în țara noastră este aplicat cu succes, de exemplu, Chromcak și Neubertova în chirurgie pediatrică în Bulovtse. reabilitare primară nu este numai în îndepărtarea apendice inflamat și perforat, exsudatul inflamator cu spălare intestinală buclelor cu soluție izotonă de clorură de sodiu, dar și în îndepărtarea bucle coalescenta intestinale, deschiderea si golirea orice, chiar și cele mai neînsemnate, abcese interintestinal, îndepărtarea filmelor purulente fibrinoase din pereți intestinului, mezenter și peritoneu. Modificări inflamatorii porțiilor glandei din jurul apendice inflamat sau abces cavitatea care formează peretele, rezecția în țesutul sănătos. Apoi, cavitatea abdominală este spălată în mod repetat cu o cantitate mare de soluție izotonică de clorură de sodiu (2.5-3 L) până când lichidul care curge din cavitatea abdominală, acesta nu va fi complet curat. Numai după operațiile de spălare descrise pe abdomen, urmată de aspirație și uscare antibiotice administrate intraperitoneal. Doletsky și Chromcak Neubertova și după închiderea abdominală este introdus în ea, penicilină cristalină în doze mari: copii sub 3 ani - 3 milioane unități, de la 3 la 10 ani - 8 milioane de copii sau de la 10 la 15 ani-10 Mill ... Acest lucru se face indiferent de ce ultima jumătate de litru de soluție se adaugă deja în timpul spălării 1 Mill. unități de penicilină cristaline. Această tehnică autorii au folosit în toate cazurile, cu excepția acelor copii care au fost tratați numai mefoxim (au fost injectați intraperitoneal la doze mefoxim 0,5-1,0- 2,0g, respectiv, de mai sus categorii de vârstă).
După cum arată experiența clinică, se spală abdominale penicilina cavitatea cristalină nu a fost justificată în mod clar, pentru toți agenții infecțioși altele decât beta-streptococi și pneumococi sunt rezistente la penicilină și complet distruse din cauza producției intensive de beta-lactamaze. mefoxim Eficacitatea, noksifleksa (poksitiollina) dincolo de orice îndoială.
În efectuarea reajustare abdominale primar alternativ secțiune stratificat nu îndeplinește cerințele de funcționare. Accesul în acest caz, ar trebui să fie suficient de mare, care este prevăzută fie cu fantă adrectal sau laparotomie mediană inferioară.
Ca Doletsky și Chromcak și Neubertova, pozitive cu privire la rezultatele depoluarea primare efectuate de aceștia la 238 pacienți pe o perioadă de 6 ani. febră septică la pacienții operați dețin de obicei, timp de aproximativ 1 săptămână, acesta a scăzut cu aproape jumătate. Aproape o treime au scăzut în soluții pentru terapie parenterală, și durata de ședere în statsionare- 25%. Numărul de complicații, cum ar fi ileus a scăzut de la 11 la 5%. Pe baza acestor date, personalul de chirurgie pediatrică, condus de F. Fojtik, considerată metoda principală de remediere extrem de eficiente în stadiile avansate ale bolii, în special în cazurile de forme avansate progresive de peritonită apendicular. Rezultatele metodei sunt foarte încurajatoare. Rezultate foarte bune au fost obținute, de asemenea HÁJKOVÁ: de la 261 pacienți cu peritonită nici un copil a murit, și nici unul dintre aceste cazuri, a fost realizată reabilitarea primară a cavității abdominale. dovezi sugestivă chirurg american Haller (1983), ceea ce indică faptul că orice manipulare serioasă în peritonită, fie că este vorba salubrizarea primară a organelor cavității abdominale, enteroplikatsiya sau intubarea mici lungimea intestinului sondei realizează, în principal în timpul intervenției chirurgicale pentru peritonită, ar putea afecta negativ starea corpului pacientul și să conducă la consecințe grave. Numai cercetari suplimentare va ajuta la rezolvarea problemei de indicații pentru o reorganizare inițială a cavității abdominale - o metodă promițătoare, care în prezent pot fi utilizate numai în cazurile cele mai severe.
Problema de drenaj este încă deschisă, în ciuda faptului că deja în 1905, Yates a susținut că drenarea cavității abdominale este fizic și fiziologic imposibil. Relativ încapsulare de drenaj are loc în decurs de 6 ore după intervenția chirurgicală. CSSR împotriva drenaj în chirurgia gastrice, de exemplu, Kostlivy (Bratislava School). Mikula, în raportul său cu privire la 300 de cazuri de peritonita deja în 1939, în epoca lipsei de medicamente chimioterapie si antibiotice, a arătat că mortalitatea în peritonită (difuze, nu numai, dar, de asemenea, limitat formele sale) pentru drenaj este crescut de 2 ori. Pe nerezonabil de drenaj a subliniat, de asemenea, Tošovský, Bares în 1944 vizualizări similare au fost exprimate alți autori contemporani. Haller și colab. (1973), Magarey și colab. (1971) nota: „Antibiotice a redus perioada bolii numai la acei pacienți care nu au fost de drenaj. De scurgere se extind în mod semnificativ timpul de tratament și crește incidența dehiscența rănilor ". În cazul în care se produce drenaj mai des fistula fecale, există o pierdere de drenaj zhidkosti- contribuie la dezvoltarea ileus paralitic. date Imunologie arata ca, de exemplu, fagocite în plasma din sânge și alte fluide ale corpului, absorb nu numai bacteriile, ci și particule mari o varietate de structuri spațiale și chimice.
În acest sens, există speculații că aceste celule pot fi, de asemenea, concentrate în apropierea fagocitoza scopului de drenaj în cavitatea peritoneală, ca și în cazul în care efectuează funcția sa de protecție împotriva agenților patogeni. Pentru acest tip de concluzie la care a ajuns majoritatea participanților la Congresul de Chirurgie Pediatrica din Cehoslovacia, în iunie 1983, la Praga. Acesta reflectă opinia personală a autorului, care, însă, nu-și asumă dreptul de a condamna chirurgi, aplicarea de drenaj exclusiv de intenții pentru a ajuta pacientul, pe baza propriei lor experiențe și punctele de vedere ale școlii lor chirurgicale. Trebuie adăugat că există în prezent o gamă largă de materiale, cu proprietăți superioare de drenaj al reziny- ele sunt inerte biologic și au o suprafață non-hidrofilă și un lumen larg, ceea ce le face mai potrivite atunci când se utilizează principiul Redon. În acest sens, datele de interes cuprinse în Omanik monografie (1972).
În legătură cu cele de mai sus, am prefera sa nu efectueze drenaj la copii.
Ca o excepție, se apelează la această metodă în următoarele cazuri.

1. Când nu se poate elimina complet apendicele sau accizul infectate patul lui, în special atunci când necroza țesutului sau incapacitatea de a lua într-o cusătură scufundat varza ciot.
2. Atunci când este imposibil de a opri complet sângerarea, și timp de 1-2 zile, este necesar să se aplice tamponadă.
3. Uneori, atunci când procesele limitate (abces).

Situația este diferită cu un drenaj subțire pentru introducerea antibioticelor în cavitatea abdominală, în special atunci când este spălat, care a folosit recent în unele centre de cercetare din peritonită, menționate ca Doletsky peritonită gradul III. În ciuda faptului că mulți chirurgi lavajul abdominal efectuate în etapa [Price, 1905 Torek, 1911- Mikula, 1939], și mai departe, cu adaos de antibiotice [Barret, Arzt 1957, Cohn et Cotier 1961, 1962], primul aparent erau Schumer, Lee et Jones (1964), a demonstrat experimental efectul pozitiv al spălării postoperatorii intermitent cu soluție salină izotonică și antibiotice. Aspecte clinice ale acestei metode este considerată McKenna și colab. (19/0). De interes sunt peritoneografii date în perioada postoperatorie, efectuate la 5 pacienți: agent de contrast Permisiune pătrunde cu ușurință în toate adânciturile și buzunare ale cavității abdominale. Pickard (1972), realizat cu succes în lavajul postoperator cu soluție izotonă de clorură de sodiu și noksitiolinom (fără medicament se referă la antibiotice, are o structură complicată - oksimetilenmetiltiomochevina) timp de 1-3 zile. Autorul a folosit, cu toate acestea, numai în cazurile cele mai severe forme de peritonită, după cum el însuși arată, „la pacienții mai în vârstă 4b ani în condiții proaste care amenința viața lor.“ La copii, aceasta nu a folosit această metodă. La lavajul postoperator la copii au raportat Kovesdim, Sziics și Pinter (1979), care, dacă este necesar, să-l însoțit de câteva zile (până la 22). Moscova lavajul postoperator conduce Doletsky (1979), dar numai în cazul unor forme avansate de peritonită utilizând soluție izotonică de clorură de sodiu cu antibiotice, procaină și heparină. Două drenaj subțire de plumb a condus în spațiul subfrenic, și două mai largă în zona pelviană (fiecare - într-o mică incizie separată). Administrat aproximativ 6-8 litri pe 24 canale de scurgere din fluidul de scurgere inferior este asigurată de aspirare cu ajutorul unei seringi Janet la fiecare 4-6 ore. Autorul subliniază necesitatea de a utiliza în această situație Fowler. Durata perioadei de spălare nu depășește 3-4 zile. Doletsky considerând lavajul ca o metodă foarte eficientă de tratament, cu toate acestea, este punct de vedere tehnic relativ complex, necesită o monitorizare atentă continuă a pacienților operate. Mai ales strict necesar pentru a monitoriza parametrii homeostaziei, pentru că este o mare pierdere de electroliți corpului si proteine. Soluție de spălare abdominală preaplin atunci când insuficiente de scurgere scade amplitudinea excursiei diafragma, provocând tulburări respiratorii și circulatorii, mai ales la copiii mici. Această metodă necesită o mulțime de îngrijire și poate fi recomandată numai în cazurile cele mai severe (Duyzings, Eckert, Habfass, Stephens și colab.).