Formele severe de astm la copii

Formele severe de astm in copilarie - o problemă foarte urgentă și gravă. Acestea sunt înregistrate în 25,5% dintre copii, precum și frecvența acestora, conform studiilor epidemiologice în întreaga lume continuă să crească. La copiii mici, proporția de astm sever este mai mare în comparație cu adolescenții. Se crede că, odată cu vârsta crește numărul de crize severe asfiksicheskih cu insuficienta respiratorie la nivelul II-III, dar această teză este discutabil, deoarece datele sunt literatură foarte contradictorii.
Rata de mortalitate de astm în structura mortalității globale este scăzută. A. Corompton (1987), SY Hagan (1997) și mulți alții cred că mortalitatea în timpul atacului sever de astm in 9 din 10 cazuri asociate cu steroizi necorespunzatoare tactice.
O atenție specială trebuie acordată așa-numitele fatale, sau fulgere, astm, în care dezvoltarea asfixiei depinde puțin de terapia de bază. O meta-analiză a arătat că moartea de astm este caracterul predominant multifactorial și doar 30-40% din cazuri se datorează boală severă.
Clarificarea terminologia. astm acut sever - un debut acut al bolii, care are loc atât de greu, care amenință viața unui copil bolnav.
Stare asthmaticus - o stare grea prelungită de sufocare, care andocat numai corticosteroizi sistemici. În acest concept a inclus întotdeauna timp caracteristic: în astmatic anii 60-70 considerat un atac de durată mai mare de 48 ore- atunci această cifră a scăzut la 24, și apoi - până la 12 și 8:00. Astăzi cred că statutul astmatic poate avea loc într-un timp foarte scurt (6 ore), în special la persoanele cu forma fulgere a bolii. Principalele simptome sale sunt persistente rezistență la bronhodilatatoare (desensibilizarea (32-adrenoceptor), afectarea funcției de drenaj bronșic, hipoxemie și hipercapnie.
Caracteristicile clinice ale statelor în timpul atacului prezentate în tabel.
Se determină severitatea exacerbarea și astmului bronșic foarte dificil. Severitatea crizelor de astm este evaluată în principal, pe baza unor indicatori clinici. Un criterii clinice (și paraclinic) nu au atât de mare sensibilitate și specificitate, prezintă variabilitate semnificativă, în funcție de vârstă. De exemplu, definiția volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1) și debitul expirator de varf (PSV), iar pulsul paradoxal este dificil de implementat și puține informații de la copii sub 5 ani, și evaluarea gradului de dispnee este în mare măsură subiectivă.

La copii, severitatea exacerbări în determinarea severității astmului joacă un rol mai mare decât frecvența atacurilor. Aici, puncte importante sunt după cum urmează:
- severitatea atacului la copii este determinată de prezența nu toate, ci doar câțiva parametri, și să facă concluzii în favoarea unui grad ridicat de tyazhesti-
- este esențial să se efectueze o monitorizare continuă a pacienților individuali - pentru a surprinde dinamica procesului de dezvoltare.

Din motive de astmatic includ:
> infecții virale
> eliminarea bruscă a copiilor dependenți de hormoni corticosteroizi. Mai mult decât atât, sindromul de retragere este mai frecvent la persoanele antisociale. Atitudinea Carefree a părinților și a pacienților adolescenți (în acest sens, pubertatea este un factor de risc) pentru sănătate conduce la o progresie treptată a stării astmatice
> supradoză de 2-agoniști. Acesta este cel mai frecvent motiv de pacienti „cu experienta.“ Pacientul crede inhalator înseamnă doar că îl poate ajuta, și crește numărul de respirații - o zi 6-8
> alergice de droguri la medicamente non-steroidiene anti-inflamatorii
> blocante de reacție (adrenoceptori pacienți cu patologie combinată Chiar și o selectivitate ridicată împotriva 1 Preparate de receptori (1: .. 300) pot spori dezechilibru adrenergic și ca rezultat o stare de ponderare blocanți neselectivi ai adrenoceptorului absolut contraindicata (propanolol)
> alergie la pacienții care au primit antibiotice. Cele mai frecvente medicamente care provoacă alergie la penicilină
> contactul masiv cu un anumit alergen. De obicei, apare în asociere cu febra de fân și astm se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a tip anafilactic.

În practică pediatrică nu este izolat gradul de astmatic, dar a folosit termenul de „sindrom asfiksichesky“. Principalul motiv pentru dezvoltarea sa pe fundalul unei stări astmatice este insuficienta glucocorticoizi. A crescut la începutul atacului activității glucocorticoid adrenală (ca o reacție la stres) se înlocuiește cu insuficiența hormonală ascuțite.
Sindromul Asfiksichesky se formează la pacienții dependente de hormoni, si este principala cauza de deces la copii. Numai un tratament adecvat cu corticosteroizi, la doze mari este capabil de a elimina pericolul pentru viață. Punct de vedere clinic, pe fondul obstructia bronhiilor mici și bronhiole groase, secreție vâscoasă observată detresă respiratorie severă, plămân „tăcut“, acidoza, encefalopatie hipoxic și apoi comă.
În ceea ce privește astm instabil, care se bazează pe fenomenul hiperactivității, selecția în practica pediatrică necesită, în opinia noastră, studii suplimentare serioase de hiperreactivitate bronșică. Desigur, cei cu o diferență mare în vârf debitul expirator dimineața și seara, de peste 20%, se găsesc la copii, dar dreptul de fel de terapie de bază este cea mai mare parte eficace.
Cea mai importantă problemă este moartea subită a pacienților cu astm bronșic. Pentru utilizarea sa astm caracteristicile pe termen fatale sau fulgere,.
În ciuda mic studiu al acestei probleme, puteți seta caracteristicile de bază ale unui astm fatal:
- catastrofic evoluție rapidă asfiksichesky sindromic
- dezvoltarea asfixiei depinde puțin de terapii- de bază
- criterii informative pentru determinarea severității tulburărilor respiratorii crește dinamica de observație, dar nu la osmotre- primar
- comunicarea cu prezența genei mukovistsidoza-
- ineficacitatea simpatomimetic inhalate timp de 15-20 de minute spitalizare necesare. Cu o astfel de abordare crește numărul de pacienți spitalizați, dar reduce riscul de mortalitate.
Să luăm acum în considerare tratamentul pacienților cu astm sever. Rolul principal în cupping-2 face parte cu acțiune de scurtă agoniști și glucocorticosteroizi (GCS).
In ciuda obstructia pronuntate a tractului respirator în astm acut sever, inhalarea terapiei 2-agonist, utilizând un nebulizator capabil să ofere un aerosol, riscul reacțiilor adverse mai puțin decât dacă se administrează intravenos. O alternativă 2-agoniștii dacă lipsa efectelor lor (desensibilizare (adrenoceptor) este aminofilina intravenoasă.
Fig. 1 prezintă un algoritm pentru tactici medicale în atacuri severe de astm la copii.

Fig. 1. Algoritmul terapeutic pentru atacuri de astm sever la copii

Tratamentul astmului sever la copii nu este posibilă fără utilizarea de corticosteroizi. Cu un puternic anti-inflamator de acțiune, acestea sunt utilizate în exacerbările și un tratament de bază.
Eficacitatea cure scurte de corticosteroizi sistemici (administrate parenteral sau oral) în acute dovedite în multe studii. Ea se confrunta cu recidive, de recuperare sau de îmbunătățire semnificativă a obstrucției bronșice, reducerea numărului de exacerbări repetate, reducerea mortalității starea astmatică.
Cele mai probabile cauze ale deceselor sunt în astm bronșic, așa cum sa menționat, nefolosirea sau retragerea GCS doze insuficiente lor, pornire întârziată a tratamentului.

Video: forma severa de astm este tratat pur și simplu.

Nevoia de terapie cu steroizi sistemic in astm acut este foarte mare. Dacă în 80 de ani au primit corticosteroizi sistemici în spital 50-69% dintre pacienți până la sfârșitul anilor '90 numărul acestor pacienți a crescut la 96%. Copiii terapia de bază sistemic cu corticosteroizi este folosit foarte rar, dar asigurați-vă că pentru a numi o exacerbare a corticosteroizilor sistemici, în cazul în care:
1) un atac astmatic durează mai mult de 3 zile-
2) există o rezistență la 2-agoniștii și dezvoltă Status- astmatic
3) copilul la momentul atacului a fost pe GKS- inhalată
4) o indicație istorie a ineficacitatea terapiei cu steroizi.
indicatie absoluta pentru corticosteroizi sistemici este sindromul asfiksichesky.

corticosteroizi sistemici poate fi administrat parenteral la fiecare 4-6 ore înainte de scoaterea din atac sau stări astmatice, și ulterior - în funcție de ritmul circadian. Medicamentul de alegere pentru ameliorarea stării de astm sever este prednisolon: are o activitate mineralkortikoidnuyu scăzută și începe să acționeze rapid. Doza depinde de severitatea afecțiunii astmatice, severitatea detresa respiratorie, durata aplicării preliminare și variază de la 1-2 până la 8-10 mg per 1 kg de greutate corporală pe zi.
Pentru atac foarte severe, administrarea parenterală de hormoni pot fi combinate cu administrare orală. Conform Programului Național „Astmul bronșic la copii, strategiile de tratament și de prevenire“ (Moscova, 1997), în astfel de cazuri, următoarele doze sunt recomandate pentru prednisolon copii de până la 1 an - 1-2 mg / kg, 1-5 ani - 20 mg / kg, peste 5 ani - 20-30 mg / kg de greutate corporală pe zi. Cu toate acestea, fezabilitatea acestei tehnici ne face o îndoială: doze mari de steroizi pe cale orală pot avea un impact negativ asupra funcției sistemului hipotalamo-hipofizar, acestea sunt mult mai dificil de a anula, după 3-5 zile, așa cum este cazul atunci când se utilizează medicamente parenterale.
experiența noastră clinică a demonstrat că, în majoritatea cazurilor, în imposibilitatea de a opri atacul, folosind o metodă de administrare parenterală de corticosteroizi. Combinația de medicamente glucocorticosteroid inhalat (IGCC) ca terapie de bază și administrarea parenterală de corticosteroizi sistemici în exacerbare - varianta optimă pentru copii. Cele mai multe ca copiii cu atacuri foarte severe de astm si insuficienta respiratorie severa, care sunt la terapie intensivă, medicamente pentru a obține rezultate rapid fi administrat intravenos. Un foarte comun și eficient pentru ameliorarea atacuri severe de astm bronșic este o combinație de hidrocortizon și deksazona parenterală.
Cercetările efectuate de noi au arătat că deficiența constituțională a funcției suprarenale la copii cu astm este rară.
Noi nu tratăm formulări pentru copii depot (kenalogom, diprospanom) și nu utilizează metoda de terapie puls. Preparatele cu acțiune lungă au un efect imunosupresiv pronunțat și inhibă semnificativ funcția cortexului glandelor suprarenale.
Determinarea hormon-dependente, în funcție de diverși autori, ambiguu. O importanță deosebită este atașat la semne clinice.
dependente de Steroid astm - controlul simptomelor clinice este posibila numai cu doze mari de corticosteroizi sistemici.
Steroidorezistentnaya astm bronșic este caracterizat printr-o lipsă de control al simptomelor și îmbunătățirea în permeabilitatii bronsica dupa curs de patru saptamani de prednison, dar menținând în același timp efectul clinic al bronhodilatatoare.
CIO. Hagan (1997) consideră că în practica pediatrică, toate formele de boala, care necesită numirea - chiar și pentru o perioadă scurtă de timp - corticosteroizi sistemici, ar trebui să fie clasificat ca un hormon.
Terapia de bază în astmul sever are, de asemenea, propriile sale caracteristici.
Astăzi, medicația principal pentru terapia de bază la pacienții cu astm bronșic cu severe recunoscute de ICS. In prezent, aceste corticosteroizi inhalatori sunt utilizate pe scară largă în lume, ca zone beklometa, triamcinolon, budesonid, flunizo-plumb, propionat de fluticazonă.
Utilizarea de corticosteroizi inhalatori pentru controlul bolii permite reducerea în mod semnificativ numărul și severitatea exacerbărilor, reducând nevoia de tratament stationar. Influențat IGCC functiei pulmonare imbunatatit, a redus hiperreactivitate bronșică, scade semnificativ infiltrarea eozinofilică a căilor respiratorii, îmbunătățește sistemul oxidant antioxidant (Fig. 2-5).

Fig. 2. Date imbunatatire la copiii cu astm bronșic sever în timpul tratamentului cu corticosteroizi inhalatori

Fig. 3. Dinamica simptomelor clinice la copii cu astm bronșic sever după 3 luni de tratament cu glucocorticosteroizi inhalatori

Dimineața rata de volum de vârf - fluctuație zilnică
Fig. 4. Dinamica indicatorilor de flux de vârf la copiii cu astm bronsic sever in timpul tratamentului cu corticosteroizi inhalatori

Fig. 5. Dinamica granulocite eozinofile în fluidele corporale ale pacienților cu astm sever în terapia de bază de corticosteroizi inhalatori

Toate mijloacele grupurilor ICS la doze echivalente au același efect. La alegerea unui medicament medicul ar trebui să fie ghidate în primul rând, severitatea bolii și de capacitatea de a realiza conformitatea. Aici joaca o mare parte a dispozitivului de distribuire a medicamentelor. Pentru copiii mici, este o mască, Spinhaler (bebihaler) + măsurată de aerosol individuale, pentru mai în vârstă - Inhalatorul „vânt ușor“ (izibriz), care este activat prin inhalare și nu necesită o coordonare a respirației și mișcare. Este necesar să se prevadă o scară mai largă a copiilor cu astm sever nebulizatoare individuale.
corticosteroizi inhalatori sunt foarte eficiente în numirea de două ori pe zi. Cresterea dozelor la cerere de patru ori a dus la o ușoară creștere a efectului.
Utilizarea terapiei de bază a salmeterol poate realiza un control satisfăcător al stării copiilor mai mari.
La copiii mici eficacitatea clinică a corticosteroizi inhalatori este mai pronunțată decât cea a bătrânilor lor.
Medicamentul de alegere la sugari este fluticazona propionat, care asigură un efect clinic mai pronunțat decât propionat de beclometazona sau budesonid. Acestea sunt deosebit de important să se introducă oxigen suficient - cu o masca sau un cateter nazal. oxigen din sânge de măsurare saturație noninvazivă este un pulsoximetrie. Oxigenul este eficient dacă este posibil să se mențină nivelul de saturație în termen de 93-95%. Utilizarea oximeter nu este întotdeauna necesar pentru ameliorarea de atacuri de astm sever, dar pentru a asigura introducerea de oxigen este necesar - aceasta este primul și cel mai important mijloc de tratament.
anticolinergicelor inhalatorii copii primul an de viață este prescris cu precauție, din cauza posibilelor reacții adverse - mucoase uscate, produse groase, secreție vâscoasă. Dacă este necesar, acestea pot fi combinate cu mucolitice (Lasolvan). Cu toate acestea, o mai adecvată utilizarea unei combinații de medicamente anticolinergice și simpatomimetice, cum Berodual (duovent) care acționează.
La începutul anilor indicațiile pentru terapia de perfuzie ar trebui sa fie mai mare, deoarece copiii din primii ani de viață se dezvoltă rapid tulburări de apă și electrolit. metoda de hemodiluție infuzie, care ajută la reducerea vâscozității sângelui și a îmbunătăți proprietățile sale reologice, descărcarea circulației pulmonare și activitatea inimii recomandată în mod special.
Aminofilina, în ciuda eficienței sale ridicate, copiii mai mici ar trebui să se aplice numai în cazul în care nu a avut succes un tratament complex - aceasta se datorează farmacocineticii sale complexe și posibilitatea unor efecte secundare grave.
medicamente digitalice sunt prescrise sub amenințarea decompensării cardiace - înregistrate spazmogennoe lor.
Precauția utilizat sedative, deprimant respirator și reflex unitate tuse, mascând progresia severității atacului astmatic. În special, acest lucru se aplică sindromul hipercapnie, care este primul an de viață se dezvoltă mai frecvent decât în ​​vârstă mai înaintată. Atunci când terapia hipercapnia sedare este contraindicată. Nu utilizați sulfat de magneziu: aceasta crește deshidratarea și elimină bronhospasm.
Dacă este posibil, să reducă numărul de proceduri de diagnosticare dureroase și măsuri terapeutice, recurgând numai la cele mai necesare.
Indicații pentru antibiotice - o problemă foarte importantă, pentru că în ciuda riscului de reacții anafilactice la medicament, există situații în care un efect terapeutic pozitiv nu poate fi fără destinație.

Indicații pentru prescrierea de antibiotice:
atac de astm prelungit
astmatic
patogenii infectate pacient
infecție concomitentă focare
catarală-purulent secundar sau endobronchitis purulent.
alegerea limitată de antibiotice: cefalosporine, macrolide, fluorochinolone.
Una dintre cele mai mari realizări ale serviciului de capital Alergic copiilor, noi credem reducerea la copii dependente de hormoni. Deja în capitală este, practic, nu există copii care au nevoie de a utiliza o parte a tratamentului de bază de corticosteroizi sistemici. Acest lucru a fost posibil datorită dezvoltării științifice a școlii naționale de alergie, de a crea protocoale de tratament si sa ofere pacientilor cu medicamente printr-o varietate de surse de finanțare.

Lasitsa Olga, Olga Kurashova