Infertilitate masculină

OMS a definit infertilitate ca incapacitatea unui cuplu activ sexual pentru a realiza sarcina, in ciuda contact sexual neprotejat în faza fertilă a ciclului menstrual, în timpul mai mult de 12 luni. Se constată că numărul cuplurilor care solicită tratament pentru infertilitate tratament se atinge la 4 la 17%. 3-4% din toate cuplurile rămân neintenționat fără copii înainte de sfârșitul perioadei de reproducere.

În 20% din cuplurile infertile problema de bază - partenerul de sex masculin pola- alte 26% din probleme există în ambii parteneri de implementare partenere „contribuie“, astfel încât de sex masculin la inutilitatea aproximativ jumătate din cazuri. Distribuția de infertilitate afectează în mod semnificativ perechea de relații, calitatea vieții și a costurilor de ingrijire a sanatatii.

Cauzele de infertilitate masculină și Fiziopatologie

Cauza specifică a infertilitatii nu poate fi determinat la 40-60% dintre bărbați. Cei mai mulți bărbați infertili au oligozoospermie idiopatica.

diagnostice tipice examinate pentru infertilitate masculină

cauze tratabile de infertilitate - lipsa de gonadotropine și obstrucție, există doar un număr mic de oameni, dar este important să le recunoască ca un tratament eficient disponibile. Varicocelul este observată la 10-30% dintre barbatii cu besplodiem- rolul său, oricare ar fi ea, în fiziopatologia de infertilitate de sex masculin este neclar. Un număr tot mai mare de boli genetice, implicate in anomalii specifice de dezvoltare ale adăugării kletok- genitale, un număr de leziuni sistemice afectează spermatogeneza. Dintre acestea, sindromul Klinefelter si microdeletion a cromozomului Y - cea mai frecventa tulburare, care afecteaza 10-20% dintre pacienții cu. Desi prevalenta anticorpilor antisperm la bărbați infertili decât în ​​fertil, mecanismele prin care anticorpii antisperm provoca infertilitate, necunoscute.

Alte tulburări asociate cu infertilitate

absența congenitală bilaterală a deferent și mutațiilor CFTR

Majoritatea pacienților cu forma clasică de fibroza chistica pulmonara sufera de azoospermie obstructiva datorită absenței congenitale a deferent. In plus, o codificare de mutație a genei regiunii de reglementare conductanta fibroza chistica (CFTR), poate duce la absenta congenitala a fluxului fără dezvoltarea formelor clasice ale bolii pulmonare. Aproape 70% dintre barbatii cu absenta deferent are o mutație a genei CFTR. Aproximativ 50% homozigoți pentru anomalii tipice gena fibroza chistica, iar unele au un heterozygosity compozit.

disfuncția gonadice asociată cu celule secera anemie si? talasemie

O proporție semnificativă de oameni cu boli de celule secera au un nivel scazut de testosteron si afecteaza disfunctie testiculară primară. Se crede că disfuncția testiculară din cauza unui atac de cord minor în testicule, care are loc ca urmare a bolii vaso-ocluzive. Cu toate acestea, ea a raportat hipogonadism hipogonadotropic, cauzat disfunctii hipotalamo-hipofizo la barbatii cu boala de celule secera.

Hipofizari si disfunctie gonadali apar in talasemie cauza depunerilor de fier din aceste țesuturi. Hipogonadotropic hipogonadism - forma dominantă a sindromului de deficit de androgeni la barbatii cu talasemie si pot fi tratate eficient prin utilizarea gonadotropnoj terapia de substituție. Pituitară și supraîncărcare testiculare apar și hipogonadismul pot fi prevenite prin zhelezohelatiruyuschey terapia profilactică.

Hipogonadismul cu distrofie miotonica

Propagarea CRG-se repetă în gena DMPK cauzele distrofie miotonica, tulburare autozomal dominanta caracterizata prin miotonie, căderea părului frontal, slăbiciune musculară progresivă și atrofie testiculară. 75% dintre pacienții cu distrofie miotonica au atrofie testiculară, în principal datorită degenerarea tubilor seminiferi. Desi celulele Leydig salvate, nivelurile serice de testosteron sunt reduse la mulți pacienți.

infertilitate masculină asociată cu diabetul

Barbatii cu diabet zaharat pot suferi de infertilitate din mai multe motive, de exemplu, din cauza ejaculare retrograda din cauza neuropatie vegetativă. Disfuncția erectilă este de asemenea raspandita la barbati care au diabet zaharat de peste 10 ani. La barbatii cu diabet zaharat de tip 2 de multe ori prezintă niveluri mai scăzute de testosteron decât indivizii de control cu ​​vârsta corespunzătoare.

Diagnosticul de infertilitate masculină

Examenul clinic pentru infertilitate masculină

Video: infertilitate masculină și stilul de viață

Examinarea cuplului infertil ar trebui să includă ambii parteneri, și de sex feminin și masculin. Examinarea inițială trebuie să se concentreze asupra stării de sănătate generală, probleme medicale concomitente (disfuncție erectilă, diabet zaharat și neuropatie vegetativă), care poate fi asociat cu ejaculare retrograda, precum și factorii stilului de viață (tulburări de alimentație, activitate fizică excesivă) și abuzul de substanțe relaxante ( marijuana, cocaina, opiacee și alcool). Durata de infertilitate, trebuie să fie cunoscută dovada timpurie a funcției sexuale fertilității feminine sau masculine disponibile, utilizarea contraceptivelor,, frecvența și timpul actului sexual, în legătură cu ciclul menstrual și practicile sexuale. În timpul dezvoltării pubertare, frecvența de ras, căderea părului și distribuirea de păr ar trebui să fie luate în considerare. În plus, pentru a afla istoria traumei scrotal, infecții genito-urinare, boli, infecții cu transmitere sexuală, chirurgicale operațiuni pe scrot sau inghinală, inclusiv repararea hernie si vasectomie, cancer, tratamentul anterior de cancer de chimioterapice si expunerea la radiatii la vintre si zona scrotal.

Examinați pacientul în ceea ce privește deficit de androgeni. proporțiile corpului (înălțime pentru mână de control și segmentul de sus în jos), voce (de mare sau în alt mod), de distribuție de păr, inclusiv abdomen, masa musculara si a corpului, absența sau prezența ginecomastiei poate indica hipogonadism. Volumul testiculară trebuie măsurată cu ajutorul orhidometra Pradera. Foarte testiculele mici pot indica sindromul Klinefelter sau deficit de androgeni. Examinați pacientul pentru a exclude criptorhidism, varicocel, sau modificări în deferent. Pentru a estima dimensiunea prostatei opera de examinare digitala rectala.

cercetare de laborator

Testele de laborator în infertilitate de sex masculin ar trebui să includă evaluarea stării generale de sănătate prin efectuarea unei analize complete a sângelui, chimia serului și analiza urinei. Trei sau mai multe mostre de sămânță obținută prin masturbare după o perioadă de cel puțin 48 de ore de abstinenta trebuie estimată în volum, concentrația seminței și numărul de spermatozoizi și a motilității lor, morfologie. Conform OMS normale de material seminal proba are un volum de 2 ml, concentrația de mai mult de 20 de millionov / ml, sperma totală conta mai mare de 40 de milioane ejaculat. Mai mult de 50% din sperma ar trebui să fie mobilitate înainte, și peste 30% dintre celule ar trebui să aibă o morfologie normală. Semnificația leucocitelor în materialul seminal este neclar. Leucocitele în materialul seminal indică în mod necesar un endocrin mai glandelor infecții.

Măsurarea nivelurilor de testosteron totale lyuteinirizuyuschego hormon (LH) și hormon de stimulare foliculară (FSH) ajuta la diagnosticarea hipogonadism și a determina dacă este primar sau secundar. Nivelurile ridicate de LH, FSH, în prezența unor concentrații scăzute de testosteron tipice pentru insuficiență testiculară primară. Bărbații cu insuficiență testiculară primară trebuie efectuată analiza cariotipului pentru a exclude sindromul Klinefelter (47, XXY) sau variante ale acestora. Nivelurile crescute de testosteron, LH la barbati cauta hipogonadală implica insensibilitate la androgeni. Bărbații cu sindromul androgen insensibilitate urmează o analiză a legării de androgeni sau testarea genetica ADN de limfocite periferice pentru mutatii ale genei receptorilor androgeni sau 5a-reductaza fibroblast pielii. creștere izolată în FSH seric cu niveluri normale de LH, testosteron implică adesea violare selectivă a separării celulelor germinale. Bărbații cu hipogonadism hipogonadotropic necesită o examinare suplimentară pentru a determina cauza eșecului și a excluderii hiperprolactinemie gonadotropnoj, pituitară volumul leziunii și hemocromatoza,

Barbatii cu azoospermie niveluri normale de LH, testosteron ar trebui să excludă obstrucție a tractului urinar cauzate de absenta congenitala a conductei, epididim sau tulburări obstructive dobândite. Ar trebui să verificați posteyakulyatornuyu urina pentru a elimina ejaculare retrogradă. Niveluri foarte scăzute de fructoză în material seminal sugerează că absența vezicule seminale sau obstrucție. Astfel de pacienți sunt menționate la un urolog pentru cercetare, biopsie testiculara pentru a exclude obstrucția sau lipsa celulelor germinale. Barbatii cu o lipsă de deferent, vezicule seminale este recomandabil de a testa pentru mutatii ale genei pentru fibroza chistica.

Studii de specialitate ale funcției spermei în infertilitate masculină

Utilitatea unor astfel de studii de spermatozoizi la infertilitate de sex masculin este limitat, iar aceste teste trebuie efectuate strict în laboratoare specializate, și numai la bărbați care au niveluri normale de hormoni si scaderea numarului de spermatozoizi sau normal. testele funcției spermei include un test de col uterin teste de penetrare mucus pe reacția acrosomalproteinaza, penetrarea zonei libere și testul de ou hamster pentru legarea la persoana ACDI zona pell?. Testele clinice privind utilizarea reacției acrosomalproteinaza este neclar. Un test pozitiv indică penetrarea ovocitului, sperma, care sunt capabile de capacitation și reacția Acrozom și poate fi penetrat și fuziona cu oul hamster. Deși acest test are o bună concordanță cu fertilizarea in vitro, a observat frecvența mare de rezultate fals negative.

semen de calculator sisteme de evaluare sunt convenabile, dar ele nu oferă avantaje reale față de metodele manuale în evaluarea morfologiei spermatozoizilor, pe lângă asta, ei fac greșeli în determinarea concentrației spermei.

biopsie testicular

biopsie testiculară pentru sterilitate masculină poate fi utilă în azoospermia și niveluri normale de testosteron si LH, care ar trebui să fie eliminate din posteyakulyarnoy ejacularea retrograda prin analiza urinei pentru prezența de lichid seminal si sperma in prezenta fructoza. În cazul în care materialul seminal are fructoză, ar trebui să efectueze cercetări și biopsie testiculara pentru a exclude obstrucția și de a stabili spermatogenezei in testicule.

biopsie testiculară este de asemenea util pentru colectarea spermei sau spermatid la injectarea intracitoplasmatică de spermă la azoospermie când sperma nu poate fi obținută din ejaculatului. fertilitatea a fost realizată prin injectarea intracitoplasmatică a spermei, preluate de la biopsie testiculară, masculi cu azoospermie și sindromul Klinefelter și alte boli.

Testarea genetică pentru infertilitate masculină

Deoarece tulburările genetice reprezintă o parte semnificativă din cauzele de infertilitate de sex masculin, testarea genetică a bărbaților infertili și copiii vor avea o mai mult și mai important, mai ales pentru cuplurile care au luat în considerare problema injectarea intracitoplasmatică de spermă (ICSI, ICSI). barbatii infertili care sufera de absenta congenitala a deferent, vezicule seminale, ar trebui sa fie testati pentru mutatii ale genei fibroza chistica.

Cernute bărbați infertili cu azoospermie, oligospermie severă, cauza de infertilitate de sex masculin, care nu poate fi stabilită, pentru microdeletion de cromozomul Y. Meditafli definiție cariotip la pacienții infertili cu azoospermie non-obstructiva, mai ales dacă aveți în vedere efectuarea ICSI. Acest lucru se datorează faptului că puii născuți după ICSI au o rata mai mare de cromozomi sexuali aneuploice decât în ​​plus populyatsii- generală, incidența tulburărilor sexuale cromozomiale este semnificativ mai mare la bărbați infertili, în special în rândul celor care suferă azoospermie.

Discutați mutații Srem la barbatii cu celule germinale bloc postmeiotic. Multe boli sistemice (diabet, hemoglobinopatii si miotonica distrofia) au o osnovu- genetica acesti pacienti necesita, de asemenea, consiliere genetică.

Tratament de infertilitate masculină

Endocrinolog poate juca un rol important de coordonare în tratamentul cuplurilor infertile, pornind de testare rațională de diagnostic pentru a determina cauzele tratabile specifice de infertilitate și se face referire la o examinare a celor care au nevoie de ingrijire mai specializate. Este deosebit de important să se identifice și să trateze eșecul gonadotropina endocrinolog, deoarece terapia de substituție hormonală pentru această tulburare este foarte eficient. Endocrinolog ar trebui să găsească rapid dacă pacientul suferă de o sterilitate incurabilă, caz în care perechea trebuie să fie consultat în mod corespunzător cu privire la subiectul adopției sau inseminare artificială cu donator de spermă. În toate cazurile, un endocrinolog ar trebui să dea pereche o prognoză realistă, „pro“ și „contra“ diferitelor optiuni de tratament, pentru a evalua costurile și de a lua câteva intervenții cunoscute a fi ineficiente.

Inducerea fertilității cu hipogonadism hipogonadotropic

Când infertilitate masculină gigonadotropnym idiopatică spermatogeneza hipogonadismul poate fi indusă prin atribuirea de orice gonadotropine sau gonadotrofina de eliberare a hormonului de perfuzie puls. Și pulsatorie terapie GnRH și terapia de substituție gonadotrop la fel de eficiente în inducerea spermatogenezei în hipogonadismul hipogonadotropic idiopatic.

Liu comparat modul destinație hCG / hMG (gonadotropină corionică umană / gonadotrofina umană de menopauză) cu pulsatile terapia GnRH în ceea ce privește eficacitatea lor de inducere a spermatogenezei.

Două tipuri de tratament nu diferă în mod semnificativ în prima apariție a semințelor sau în incidența sarcinilor. răspuns terapeutic cu succes la GnRH necesită mecanism gonadotrop intact, cu toate acestea, această formă de tratament nu este utilizat pentru acest tratament la pacientii cu panhypopituitarism.

Preparate gonadotropinei

Gonadotropina corionică este izolat din urina femeilor gravide, este în principal activitatea Ai stimulează celulele Leydig sa produca testosteron prin interacțiunea cu receptorii de LH / hCG. HCG produs din urina femeilor aflate la menopauza are LH activ și FSH în proporții egale.

Foarte preparate purificate ale LH uman și FSH, extrase din glandele pituitare ale cadavrelor umane care au devenit disponibile pentru scopuri de cercetare de la Agenția Națională pituitara NIDDK nu mai este recomandată. Dezvoltarea bolii Creutzfeldt-Jakob într-un număr mic de pacienți tratați pregătiri timpurii ale hormonului de creștere uman a dus la retragerea și încetarea utilizării tuturor hormonului pituitar uman obținut de la cadavre în scopuri terapeutice. Preparatele înalt purificate de FSH uman este disponibil comercial pentru utilizare în domeniul ginecologic și au fost folosite pentru a trata barbatii cu gonadotropin hipogonadism.

FSH uman recombinant exprimat linie de celule ovariene de hamster chinezesc, a fost aprobat pentru inducerea spermatogenezei la hipogonadism hipogonadotropic idiopatic. Farmacocinetica FSH uman este obținut din urină, și FSH recombinant similar.

Terapia cu gonadotropine pentru infertilitate masculină

Tratamentul hipogonadismului hipogonadotropic idiopatic încep la 1000 UI de hCG, administrat intramuscular de 3 ori pe săptămână. Nivelurile serice de testosteron au fost măsurate după 6 -8 săptămâni după inițierea tratamentului cu hCG și 48-72 ore după injectare. Ajustați doza pentru a atinge intervalul concentrațiilor serice de testosteron srednenormalnogo. În timpul terapiei, gonadotropină monitorizarea numărului de spermatozoizi pe o bază lunară.

Video: varicocel și infertilitate masculină. Când trebuie să funcționeze?

Dacă după 6 luni de monoterapie cu nivelurile serice de testosteron hCG sunt în intervalul srednenormalnom dar concentrațiile scăzute de semințe adăugate FSH. Aceasta poate fi realizată folosind FSH înalt purificat sau FSH recombinant. Alegerea dozei de FSH este empirică. Incepeti cu 75 UI de medicament de 3 ori pe săptămână în combinație cu injecții cu hCG.

În cazul în care, după 3 luni de terapie combinată de concentrare infertilitate spermei masculine este încă scăzut, creșterea dozei de FSH recombinant 150 UI de trei ori pe săptămână. pacientii initial a avertizat cu privire la potențialul de durata și costurile de tratament si sa ofere estimari conservatoare ale rata de succes a tratamentului, deoarece aceasta poate dura 18-24 de luni sau mai mult pentru a spermatogenezei recuperate. Cuplurile de multe ori nerăbdător și prematur refuză să continue tratamentul infertilității masculine.

complicații

Terapia gonadotropi pentru infertilitate masculină este în general bine tolerat si are o incidență scăzută a efectelor adverse, dar este scump. Eșecul tratamentului datorită apariției de anticorpi pentru a gonadotropinei gonadotrop uman este un eveniment neobișnuit, zvârcolindu-se mai puțin de 1% dintre barbatii tratati. Ginecomastia - o complicație neobișnuită a terapiei. alergic Reacțiile sunt extrem de rare.

rezultate

Doi factori de prognostic favorabil tratament gonadotrofică de sex masculin infertilitate la bărbați hipofuncție gonadală sunt volum testicular pentru a vedea un medic și ora de începere a hipogonadism (în prepuberi sau post-pubertară). Barbatii cu post-pubertare hipogonadismul Start spermatogenezei poate fi, de obicei, reiniția în monoterapie HGCH- rata de succes este mare, în același timp. Pe de alta parte, barbatii cu hipogonadism hipogonadotropic dezvoltat înainte de pubertate este de peste, de obicei, nu răspund la monoterapia cu hCG, și necesită o terapie combinată de HCG si FSH pentru un timp mai lung, iar rata medie de succes este de mai jos.

Fostul androgen nu pare să afecteze răspunsul ulterior eliberator de gonadotropină terapie.

Gradul insuficienței gonadotrop (care reflecta volumul testicular înainte de tratament) este un determinant important al răspunsului la terapia gonadotrop. In general, barbatii cu un volum mai mare de 8 ml testiculele au răspuns în frecvență mai mare decât cei în care acest raport a fost mai mic de 4 ml. Prezența anomaliilor testiculare primare concomitente sau asociate vor afecta răspunsul testicular la gonadotrofina de eliberare a terapiei. Unii pacienți cu hipogonadism hipogonadotropic idiopatică, de asemenea, suferă kriptorhizmom- acești pacienți pot să nu răspund bine la terapia cu hCG.

Video: Masculin Infertilitate

Opțiuni de tratament azoospermie

Prognosticul de infertilitate de sex masculin din cauza azoospermie, iar eșecul primar teratozoospermic totală testiculară cu azoospermie rău. Pentru adoptarea acestor bărbați și inseminare artificială folosind sperma donator sunt optiuni sensibile. Odată cu apariția ICSI prognostic la barbatii cu azoospermie imbunatatit. Există rapoarte de mai multe cazuri de sarcini de succes în partenerii de bărbați cu azoospermie sau sindromul Klinefelter, realizat folosind injectarea intracitoplasmatică a spermei obținute prin biopsie testiculara, în ovocitul. Palermo a declarat ca rata mare de succes în intracitoplasmatică injectarea spermei folosind sperma chirurgical recuperate de la barbatii cu azoospermie. Rata de succes variază considerabil între centrele în funcție de alegerea pacienților și experiența procedurii.

Cuplurile care au urmat procedura de ICSI folosind sperma testiculara ar trebui sa fie consiliate pe tema riscului de transmitere a cromozomului sexual tulburări genetice aneuploice și alți descendenți. Assisted tehnicilor de reproducere în infertilitate masculină, inclusiv injectarea intracitoplasmatică a spermei, optiuni de tratament scumpe. Ar trebui să facă o perspectivă realistă și pentru a reduce așteptările de la începutul tratamentului.

leziuni obstructive

Tehnicile microchirurgicale pentru tratamentul afecțiunilor obstructive la infertilitate masculină îmbunătățit semnificativ. Cu toate că rata de succes de restaurare permeabilitatii este mare (70-90%), rata de sarcina este semnificativ mai mică (40-50%).

Varicocele și infertilitate masculină

Varicocel este prezent în 10-30% din bărbați infertili-dar este, de asemenea, găsite în bărbați fertile. Acesta este motivul pentru rolul varicocelului în fiziopatologia de infertilitate de sex masculin este neclar.

Deși multe studii au raportat imbunatatiri in concentratia spermei si motilitatea după rezecția varicocelului, aceste date sunt dificil de interpretat din cauza lipsei unui grup de control adecvat. Multe studii de varicocel au rigoare științifică insuficientă și neinterpretabil. Acesta a avut loc câteva studii clinice controlate, în timpul cărora nu au prezentat o îmbunătățire mult mai semnificativă a fertilității după rezecția chirurgicală varicocel decât doar după consiliere. Este, prin urmare, dovezi insuficiente pentru a sustine recomandarea rezectia chirurgicala in majoritatea Varicocelul la barbati infertili. Cu toate acestea, în lipsa altor alternative, medicii de multe ori nu pot depăși tentația de a recomanda rezectia varicocel sau injectarea agentului sclerozant.

Experți urologi prefera corectia chirurgicala a varicocelului la băieți adolescenți vozrasta- ipoteza rațională este că, după varicocelectomy este posibil pentru a compensa creșterea testicule care nu se poate întâmpla fără corecție chirurgicală. Cu toate acestea, datele prospectiv studiu clinic nu este suficient.