Magneziu-ion ascunse - terapie intensivă. sfârșit

37 magneziu-ion ascuns

Magneziu considerat potasiu „văr“ și calciu, deoarece aceasta este a doua cea mai comună (după potasiu) cation intracelular. Funcționarea multor enzime asociate cu Mg²⁺ El este, de asemenea, implicat în toate reacțiile care au loc cu participarea ATP. Mai mult decât atât, printre Mg²⁺ enzime dependente aparțin Na +, K +, ATFaza care îndeplinește funcția de membrană a pompei de sodiu-potasiu, care asigură transportul activ conjugat de Na + și K + celule în citoplasmă [I]. Dificultăți dezechilibru de magneziu de diagnostic cauzate de lipsa evidentă de metode fiabile pentru determinarea conținutului total în organism.

BALANȚA DE MAGNEZIU

Magneziul este foarte inegal distribuite în diferite țesuturi și fluide ale corpului, care sunt prezentate în tabelul. 37-1. La om adult (greutate corporală de 70 kg) este menținută la aproximativ 20 g de magneziu (aproximativ 1.000 mmol). Mai mult de jumătate din această cantitate este concentrată în oase, 1/3 - mușchi și mai puțin de 1% - în plasma sanguină. concentrația de magneziu neglijabila în sânge creează dificultăți în diagnosticarea tulburărilor echilibrului de magneziu în organism.

concentrația de magneziu în serul sanguin poate să nu reflecte fidel conținutul pe tot corpul. * nivelurile de magneziu în ser pot rămâne în limite normale, atât vina, și un exces de ea în corpul [2].

Acest lucru înseamnă că încălcarea echilibrului de magneziu, fără ajutorul simptomelor clinice, este adesea dificil de determinat. Cel mai caracteristic dezechilibrului caracteristici de magneziu vor fi prezentate mai jos.

Nevoia de magneziu este în mod normal între 6 și 10 mg / (kgsut) [2]. Lipsa de magneziu din dieta duce la imagine severă clinic de epuizare de magneziu în câteva zile (Fig. 37-1). nivelurile de magneziu în urină începe să scadă rapid în primul conținut câteva Mg de zile-²⁺ plasma scade treptat (vezi. Fig. 37-1). Mecanismul principal protector prevenind epuizarea magneziului la admiterea limitată, este capacitatea organismului de a reduce excretia renala. Utilizarea prelungită a diureticelor și al altor medicamente care sporesc excreția de Mg²⁺ excreție, reduce capacitatea de reglare a rinichilor și poate intra la dezvoltarea deficitului de magneziu substanțial pe parcursul mai multor zile.

________________

* Cel mai important, concentrația de magneziu în plasma sanguină nu este întotdeauna și să nu reflecte cu acuratețe conținutul său în celule. Pentru a evalua mai adecvat acest lucru, este posibil, în special, pentru a determina concentrația de magneziu în limfocite. - Aprox. Ed.

Tabelul 31-1

Distribuția de magneziu în organism

Fig. 37-1. Conținutul de Mg²⁺ în plasmă și urină de 3 voluntari sănătoși de sex masculin în timpul prima săptămână de excepție de magneziu din alimente. Numerele de deasupra liniei punctate indică concentrația de Mg²⁺ fiecare dintre ele.

Epuizarea de magneziu

deficit de magneziu - cel mai frecvent dezechilibru electrolitic la pacienții spitalizați, din cauza reducerii sale de aportul de [W]. Motive pentru care provoacă deficit de magneziu includ perfuzie intravenoasă de fluide care nu conțin această bioelement, terapie de perfuzie intensivă efectuate pe fondul diuretice, antibiotice (in special aminoglicozide) și alte medicamente care măresc excreția de Mg²⁺ rinichii.

răspândire

Incidența reală a deficitului de magneziu nu este cunoscut, deoarece cele mai multe studii ds estimarea valorii sale totale a fost utilizată în concentrație de organism Mg²⁺ în serul sanguin. Cazurile hipomagnezemia observate în unitățile de terapie intensivă (conform literaturii de specialitate) sunt combinate în tabelul de mai jos și.

Pe baza tabelului găsit informații se crede că deficitul de magneziu în spitale observate frecvent. Se poate argumenta, chiar și în ciuda faptului că conținutul de Mg²⁺ de multe ori nu reflectă adevărata concentrare în celulele din serul sanguin. In spital de măsurat conținutul nostru de magneziu (celule sanguine) la 20 pacienți după chirurgie by-pass coronarian si a constatat o scădere a concentrației sale în celule roșii din sânge în toate cazurile, cu excepția unuia. Cu toate acestea, nivelurile de Mg²⁺ în serul nu s-au corelat cu conținutul său în celulele roșii din sânge. Pe baza acestei ajuns la concluzia că necesitatea de a măsura conținutul de magneziu al eritrocitelor sau limfocite pentru a determina adevărata stare de lucruri.

Deficitul de magneziu este aproape întotdeauna observate la pacienții din unitățile de terapie intensivă, ca urmare a încetării aproape completă de magneziu aportul alimentar și utilizarea viguroasă a diuretice.

Trebuie reamintit faptul că acea concentrație normală de magneziu în ser (1.5-2.0 mEq / l) nu trebuie să inducă în eroare în ceea ce privește deficitul în prezența unei astfel de tablou clinic.

COMMON CAUZE deficit de magneziu

Principalele motive pentru lipsa de magneziu este prezentat în Tabelul. 37-2. Cea mai frecventă pierderea de magneziu în urină, ca rezultat al utilizării diureticelor și aminoglicozide.

Diuretice. Unele dintre ele (așa-numitele diuretice puternice sau cu buclă) inhibă în principal reabsorbția activă a ionilor de sodiu și de clorură în ramura ascendentă gros de bucle Henle departament (de exemplu, furosemid, acid etacrinic și bufenoks). diuretice de ansă inhibă de asemenea reabsorbția Mg²⁺ în nefronilor, în care este realizată în cea mai mare măsură (adică, în bucla de Henle), promovând astfel dezvoltarea unui deficit de magneziu [9].

Tabelul 37-2

Cele mai frecvente cauze epuizarea rezervelor de magneziu la pacientii in unitati de terapie intensiva

Aminoglicozidele. Acestea fac parte din grupul de medicamente, de multe ori determina o deficienta de magneziu (aproximativ 30% dintre pacienți) [I]. Mecanismul acestei acțiuni a aminoglicozidelor asociate cu scăderea reabsorbție de magneziu în bucla de Henle și este similară cu cea a diureticelor.

Adesea cauza epuizarea rezervelor de magneziu într-un organism este alcoolism. ser redus de magneziu sub influența etanolului din cauza mai multor mecanisme, dar predominant - pierdere de magneziu în urină [I].

Adesea cauza deficitului de magneziu devine diareea apare la aproximativ 50% dintre pacienții din unitățile de terapie intensivă (vezi cap. 6). Secretul tractului gastrointestinal inferior cuprinde o concentrație mai mare de magneziu (10-14 meq / l) și superioară - mici (de 1-2 meq / l). Prin urmare, vărsături poate duce la dezvoltarea de hipomagneziemie.

Când pierderi semnificative de magneziu la pacientii in unitati de terapie intensiva, este rezonabil să se atribuie o administrare zilnică unică de preparate de magneziu (conținând 4 mM Mg²⁺). De preferință, administrarea intravenoasă, deoarece schimbarea pH-ului conținutului gastric rezultat malabsorbția diverse preparate de magneziu destinate administrării pe cale orală (vezi. De mai jos).

CARACTERISTICI CLINICE

Deoarece nivelul de Mg²⁺ în serul sanguin poate fi în intervalul normal, diagnosticul de deficit de magneziu adesea stabilit pe baza datelor clinice. În același timp, acordând o atenție deosebită tulburare de excitabilitate neuromusculară și funcția sistemului nervos și cardiovascular. Trebuie amintit faptul că conținutul normal de magneziu nu afectează diagnosticul seric al deficitului de magneziu în manifestările sale clinice.

Deficitul de magneziu este de obicei combinată cu alte tulburări ale echilibrului electrolitic, care este reprezentată în tabelul (vezi. de mai jos).

Una dintre principalele manifestări ale deficitului de magneziu este hipokalemia rezistent, astfel încât înainte de tulburări de corecție echilibrului potasiului trebuie eliminate deficit de magneziu. Principala cauză a deficitului de potasiu, în funcție de deficiența de magneziu este considerată o tulburare a muncii fără ioni de Mg²⁺ pompa de sodiu-potasiu (adică, Mg²⁺ -dependent N +, K + ATPaza), colectarea K⁺ în interiorul celulei [I]. Astfel de magneziu reumplute stocurilor conduce conținut intracelular de K + în rata [3,10]. hipocalcemie Comunicare și hipomagnezemie rupt sub influența hormonului paratiroidian, care a fost găsit la pacienții cu deficit de magneziu [I].

Aritmiile în timpul infarctului miocardic acut. Deficitul de magneziu este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea de aritmii cardiace și conducției în infarctul miocardic acut, administrarea de soluții de magneziu la astfel de pacienți reduce semnificativ frecvența apariției aritmiilor [11-13]. Scăderea conținutului de magneziu în serul sanguin crește riscul de spasmul coronarian din cauza transportului crescut de ioni de Ca²⁺ celulele musculare netede în interior [14,15]. Cu toate acestea, rolul spasm al vaselor coronariene în dezvoltarea aritmiilor mediate de deficit de magneziu, este departe de a fi clar. Mai mult decât atât, Mg ioni²⁺ efect antiaritmic furnizează non-specifice nu depinde de magia în corpul [16].

Cardiotoxicitate digitalis preparate. În ceea ce privește deficitul de magneziu au o sensibilitate crescută la glicozide cardiace (de exemplu, potențat efectul lor aritmogen), și are, probabil, o mai mare importanță în dezvoltarea efectului glicozide cardiotoxic decât hipokaliemie [16-18]. Deoarece mecanismul de acțiune al medicamentelor bazate pe inhibarea digitalice Mg²⁺-dependent de Na⁺,K⁺,ATPases (membrane pompa de sodiu-potasiu) care asigură transportul activ conjugat de K + în cardiomiocite și Na⁺ de celule [16], faptul că câștigul de efect cardiotoxic glicozide cardiace, la o concentrație redusă de Mg²⁺ Ser nu pare surprinzător. În acest sens, presupusa intoxicației digitalice ar trebui să fie întotdeauna gândesc la dezechilibru de magneziu.

medicamente de magneziu sunt eficiente în tratamentul tahiaritmiilor induse glicozide cardiace, chiar și la un conținut normal Mg²⁺ ser [16-18].

Resistant (rezistente) aritmii. Uneori pronunțată aritmie cardiacă corecție identificabile medicamente de magneziu, atunci când se administrează intravenos, mai mult decât atât, chiar și atunci când terapia tradițională antiaritmică este impotent [14]. Rămâne neclar dacă acest efect este considerat rezultatul acțiunii antiaritmice nespecific de ioni de Mg,²⁺ sau aritmie au fost cauzate de pierderea de magneziu, nu este determinată de modificarea concentrației sale serice. Indiferent de răspunsul la această întrebare de magneziu medicamente intravenoase să se acorde o mai mare importanță în tratamentul aritmiilor persistente (cu excepția tahicardiei sinusale), inclusiv la nici-Mg conținut ial²⁺ ser.

Tonusul muscular. Unele observații indică slăbiciune musculară, în special, slăbiciunea musculaturii respiratorii la pacienții cu deficit de magneziu [19]. Faptul că hipomagnezemia în sine duce la o slăbire semnificativă a mușchilor respiratorii contracțiile, se pare puțin probabil, deoarece toți pacienții spitalizați cu simptome similare de lipsa de magneziu nu se uita. Cu toate acestea, posibilitatea de slăbire a funcției musculare respiratorii cauze (doar în cazul), pentru normalizarea conținutului de magneziu în stare critică.

Alte simptome clinice. Următoarele manifestări obezdinit dificil, în plus, unii dintre ei nu au nici o semnificație clinică înseamnă incontestabil.

1. excitabilitatea neuromusculară (simptome pozitive Chvostek si Trousseau)

2. Crampele.

3. tulburări mentale.

4. Tremor.

5. Extinderea intervalaQ-T pe ECG.

PRINCIPII MAGNIYVOSPOLNYAYUSCHEY (ÎNLOCUIRE) TERAPIE

Căile de administrare ale preparatelor de magneziu în organism pot fi diferite: oral, intramuscular sau intravenos. Cand a dezvoltat simptome de deficit de magneziu preparatelor de magneziu, de preferință, pe cale intravenoasă. Trebuie reamintit că aplicarea prelungită a acesteia din urmă, practic, poate provoca gipermagniemiya (în absența insuficienței renale) datorită capacității rinichilor la ieșire un exces de magneziu. Mai jos este o strategie de tratament folosind un preparat care conține magneziu destinate pacienților cu funcție renală păstrată.

GENERALĂ TRATAMENT TACTICA MAGNIYVOSPOLNYAYUSCHEY TERAPIE

Abordarea de mai sus este acceptabilă pentru majoritatea pacienților cu simptome clinice de deficit de magneziu cu rinichii normali de funcționare [20].

1. Montat deficit: 2,1 meq / kg.
2. Terapia de înlocuire: soluție 10 sau 50% de sulfat de magneziu (MgSO₄). În 1 ml de soluție de magneziu 50%₄ conține 4 mEq Mg²⁺ 1 meq / kg în primele 24 de ore și 0,5 meq / (kgsut) în următorii 3 până la 5 zile.

deficit de magneziu puțin completați dublu, din moment ce aproximativ 50% Mg²⁺, parenteral introdus, excretat în urină, chiar și împotriva dezavantaje semnificative [20]. Pacienții cu hipocalcemie administrat în mod adecvat clorură de magneziu, ca anioni S0₄^2- (Format prin disociere MgSC₄) Capabile de legare la cationi de calciu, reducând astfel nivelul de calciu din sânge. Trebuie subliniat că trebuie diluat [20] înainte de administrarea intravenoasă a soluției de sulfat de magneziu 50%.

Tratamentul in pericol viata conditie cauzate de un nivel redus de magneziu în ser

Odată cu dezvoltarea de aritmii cardiace sau crize convulsive necesare pentru a efectua următoarele măsuri de remediere.

1. introduceți Intravenos o soluție de sulfat de magneziu 4 ml 50% timp de 1-2 min.
2. Intravenos introduce o soluție de sulfat de magneziu (10 ml soluție de 50% MgS0₄ 500 ml de soluție izotonă de clorură de sodiu) pentru încă 6 ore.
3. Continua administrată intravenos peste sulfat de magneziu la fiecare 12 ore, soluția (perfuzie continuă) în următoarele 5 zile.

Primul sulfat de magneziu intravenos sub forma unui bolus crește rapid nivelul de Mg²⁺ în ser, dar concentrația acestuia începe să scadă după 15 min [II]. În acest sens, administrarea de droguri pentru a continua prin perfuzie continuă prelungită. In general, pentru a reface rezervele de magneziu necesită câteva zile, deși conținutul de Mg²⁺ ser poate fi normalizat încă din prima zi a terapiei de substituție. Pentru a dilua soluția concentrată de sulfat de magneziu, în orice caz, nu poate fi utilizat cu soluție Ringer lactat, deoarece conține ioni de calciu.

deficit de magneziu MODERAT

Atunci când hipomagneziemie fără simptome clinice de deficit de magneziu tratarea mai multor tactici este schimbat. Trebuie amintit despre alte tulburări, dezechilibru electrolitic (de exemplu, hipopotasemie și hipocalcemie), cu excepția formă severă de hipopotasemie (conținut K⁺ în ser mai mică de 3,0 meq / l).

1. introduceți Intravenos 6 g de sulfat de magneziu (12 ml dintr-o soluție de 50% MgS0₄ 500 ml de soluție de clorură de sodiu izotonică) timp de 3 ore.
2. Continuă perfuzia intravenoasă lentă a medicamentului (5 g sulfat de magneziu în 500 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu) pentru încă 6 ore.
3. administrată intravenos 5 g de sulfat de magneziu în fiecare 12 ore (perfuzie continuă) în următoarele 6 zile.

insuficiență renală

deficit de magneziu Exprimat pot fi găsite la pacienți cu severitate diferite de insuficiență renală (inclusiv clearance-ul creatininei mai mare de 30 ml / min) [I]. Astfel, terapia de înlocuire necesită o pregătire atentă și doza de Halve magneziu [1,20]. În nici un caz nu trebuie administrat sulfat de magneziu rapid, chiar și pentru corectarea pune in pericol viata aritmii cardiace.

Pacienți cu insuficiență renală și aritmii severe, in urma tratamentului, se recomandă.

1. Intravenos introduc 2 g de sulfat de magneziu timp de 5 minute, apoi, după 15 minute pentru a determina concentrația de Mg²⁺ în serul sanguin.
2. În cazul în care conținutul de Mg²⁺ în ser nu crește sau aritmie persistă, se repetă administrarea intravenoasă a 2 g de sulfat de magneziu timp de 5 min.

Terapia de substituție MONITORIZARE

Din cauza imposibilității determinării deficitului de magneziu adevărat (deoarece conținutul de magneziu din ser se corelează slab cu deficiență în corp) terapia de substituție rămâne empirica. Nivelul de Mg²⁺ ser normal timp de 24 de ore de la inițierea tratamentului, dar recuperarea integrală a magneziului inventar necesare pentru mai multe zile. Respectiva componentă poate fi utilizată numai pentru a evita hypermagnesemia, dezvoltarea cu eliminarea viguroasă a deficitului de magneziu. Pentru o evaluare mai adecvată a unor autori terapiei de substituție recomandă, pentru a determina concentrația de Mg²⁴`În urină, dar această metodă are avantaje semnificative față de studiul de electrolit în ser [20].

EXCEDENT MAGNEZIU

Excesul de magneziu (precum și deficitul său) este destul de dificil de determinat, din cauza nivelului scăzut de corelare cu Mg²⁺ în serul sanguin. Cu toate acestea, gipermagniemiya mult mai rar decât hipomagneziemie (aproximativ 10% din pacienții spitalizați) [I].

CAUZE

Practic, toate cazurile creșterea conținutului de Mg²⁺ ser a provocat insuficiența renală, de obicei combinat cu un aport exces de magneziu. Cea mai frecventă cauză a veniturilor în exces rămâne utilizarea antiacidelor care conțin magneziu sau laxative. Unele dintre ele sunt enumerate în tabelul. 37-3. Utilizarea unor astfel de medicamente la pacienții cu insuficiență renală acută sau cronică este necesară (dacă este posibil), pentru a se evita. In practica de terapie intensivă există un număr limitat de indicații pentru utilizarea antiacidelor care conțin magneziu. Anterior, acestea sunt utilizate pe scară largă pentru a preveni dezvoltarea ulcerului peptic cauzat de stressom- capacitate instalată de mai târziu, acest tratament duce la „colonizarea microbiană a stomacului"Acest lucru este cauzat de creșterea pH-ului conținutului gastric (vezi cap. 5). Dacă este necesar, utilizarea antiacidelor la pacienții cu insuficiență renală preferabilă antiacide conținând aluminiu (prescrie pe termen scurt), care este legată de capacitatea lor de a forma compuși insolubili în intestin cu fosfor, reducând astfel absorbția acestuia și prin limitarea riscului de hiperfosfatemie în insuficiența renală. Celeritatea utilizarea pe termen lung a antiacidelor care conțin aluminiu, la pacienții cu insuficiență renală cronică rămâne extrem de controversat, din cauza riscului de aluminiu toxic. Cu toate acestea, acest lucru nu devine un obstacol în calea aplicării acestui grup de antiacide la pacienții în terapie intensivă. Antiacide conținând aluminiu pot provoca efecte nedorite similare zapory- pot fi eliminate prin alternarea care conține aluminiu și magneziu conținând antiacide.

tabel J7-J

medicamente care conțin magneziu

Alte motive pentru creșterea conținutului de magneziu în sânge insuficienței renale includ stări patologice favorabile Mg ioni randament²⁺ din celule, și în primul rând cetoacidoză diabetică Feohromotsitome observă, de asemenea, gipermagniemiya. Mecanismul acestui fenomen nu este complet înțeles.

COMPLICAȚII

Consecințele cele mai grave includ hipermagnezemie hipotensiune arterială, observate în cazul în care conținutul de Mg²⁺ ser in cadrul 3,0-5,0 meq / litru sau mai mult. Hipotensiunea dificil fi corectate prin măsuri terapeutice convenționale. Atunci când concentrația de magneziu în ser egală cu 7,5 mEq / l, bloc cardiac complet se produce și cu creșterea în continuare a nivelului de până la 10 meq / l marcat depresie respiratorie și comă [2].

TRATAMENT

În multe cazuri, deoarece principalele măsuri terapeutice recomandate de hemodializă. Cu toate acestea hipotensiune arterială poate fi eliminată prin administrarea intravenoasă a preparatelor de calciu (2 fiole de 10 ml de soluție de calciu gluconic 10% conținând 0,47 meq Ca²⁺ în 1 ml) fără efectuarea hemodializei [21]. Deseori, terapia de perfuzie (de exemplu, insuficiență renală) este efectuată de preferință în asociere cu diuretice de ansă (de exemplu, furosemid), care vor contribui la excreția urinară crescută a magneziu.

REFERINȚE

Lucrări selectate

1. 1.EIin RJ. Metabolismul de magneziu în sănătate și boală. Boala-A-Month 1988- aprilie 34: 173.
2. 2.Reinhart RA. Metabolismul de magneziu. O trecere în revistă, cu referire specială la relația dintre nivelele serice de conținut și intracelular. Arch Intern Med 1988- 248: 2415-2420.
3. deficit de magneziu Whang R.: Patogeneza, prevalenta si implicatiile clinice. Am J Med 1987- 82 (3A): 24-29.
4. Whang R, Oci LA, Watawabe A. Frecvența hipomagnezemia la pacienții spitalizați care au primit digitalice. Arch Intern Med 1985- 145: 655-656.
5. Reinhart RA, Desbiens NA. Hipomagnezemia la pacienții care intră în ICU. Crit Care Med 1985- 13: 506-507.
6. Ryzen E, PW pariuri, Singer FR, Rude RK. deficit de magneziu într-o populație ICU medicală. Crit Care Med 1985- 13: 19-21.
7. Ryzen E, Elkayam U, Rude RK. magneziu scăzut de celule mononucleare din sânge la pacienții unitate de terapie intensiva cardiace. A.Heart J 1986- 111: 475-480.
8. In Chernow, Bamberger S, Stoiko M, și colab. Hipomagnezemia la pacienții din terapie intensivă postoperatorie. Piept 1989- 95: 391-397.
9. Ryan MP. Diureticele și depleția de potasiu / magneziu. Am J Med 1987- 82GZD): 38-47.
10. Whang R, Oei TO, Aikawa JK, și colab. Predictori de hipomagneziemie clinice. Arch Intern Med 1984- 244: 1794-1796.
11. Iseri LT, Freed J, Bures AR. deficit de magneziu și tulburări cardiace. Am J Med 1975- 58: 837-846.
12. Abraham AS, Rosenmann D, Kramer M, și colab. Magneziul în prevenirea aritmii letale în infarctul miocardic acut. Arch Intern Med 1987- 147: 753-755.
13. Rasmussen HS, Suenson M, McNair P, Nooregard P, Balsev S. Magneziul perfuzie reduce incidența aritmiilor în miocard acută! infarct. Un studiu controlat cu placebo, dublu-orb. Clin Cardiol 1987- 20: 351-356.
14. Iseri LT. Magneziul arterelor coronare Medicamente (2S 1984- boală Suppl 1): 151-160.
15. Iseri LT, franceză JH. Magneziu: Nature`s blocant al calciului fiziologic. Am Heart J 1984- 108: 188-193.
16. 16. Laban E, Charbon GA. Magneziu și aritmii cardiace: Nutrienți sau droguri? J Am CoilNutr 5 1986: 521-532.
17. Cohen L, Kitzes R. sulfat de magneziu și aritmii-digitalice toxic. JAMA 1983- 249: 2808-2810.
18. JH franceză, Thomas RG, Siskind AP, Brodsky M, Iseri LT. Terapia cu magneziu în intoxicație masivă digoxin. Ann Emerg Med 1984- 13: 562-566.
19. Molloy DW, Dhingra S, solven F, Wilson A, McCarthy DS. Hipomagnezemia și puterea musculară respiratorie. Am Rev Respir Dis 1984- 329: 497-498.
20. Oster JR, Epstein M. Managementul de epuizare de magneziu. Am J Nephrol 1988- 8: 349-354.
21. Fässler CA, Rodriguez RM, BADESCH DB, Piatra WJ, Marini JJ. Toxicitatea Magneziul ca o cauza de hipotensiune și hipoventilație. Arch Intern Med 1985- 145: 1604-1606.

conținut