Metode de diagnosticare de cercetare și evaluare - poliurie

Video: Metode moderne de diagnostic radiatii in cancerul colorectal stadializarea și evaluarea tratamentului său

Pentru examinarea de laborator a pacientului cu poliurie are nevoie doar de un mic set de sânge și urină de rutină. Cu unele excepții, diagnosticul final pacientul cu poliurie poate fi obținut prin studiu atent al datelor clinice în legătură cu o interpretare adecvată a rezultatelor de laborator. Uneori ai nevoie pentru a efectua noapte deshidrata teste de integritate pentru a determina conținutul de ADH în plasma sanguină.

ANALIZA URINA

Glicozurie la un pacient cu poliurie (cu sau fără cetonuriei l) indică hiperglicemie și diureza osmotica. Proteinuria și prezența în urină a celulelor tubulare sau cilindri granulare mari indica boli renale parenchimatoase. Cu toate acestea, valoarea principală a analizei urinei la un pacient cu poliurie este de a determina indicele de densitate și osmolaritate relativă. Relația dintre osmolalitatea urinei și densitatea relativă este prezentată în Fig. 1. Urina Osmolalitate 300 mOsm / kg (corespunzând la aproximativ 0,3 ocm / l) care indică de fapt o concentrație plasmatică de urină izotonică înseamnă absența filtratului glomerular și corespunde unei densități relative a urinei glucozei 1010. Greutatea moleculară (180) este mai mare decât osmotic substanțelor active conținute în urină normală (uree - clorură de sodiu 60 - 58) - în consecință, cu glicozurie pacienți la toate nivelurile măsurătorilor valorilor osmolalitatea urinei va corespunde unei mai mare comparativ cu valoarea normală I densitatea relativă (măsurată cu un higrometru). În practică, nu întotdeauna este necesar să se măsoare osmolaritatea de urină.

In cele mai multe cazuri, diagnosticul poliuria se poate face la interpretarea adecvată a rezultatelor determinarea densității relative a urinei, mai ales dacă se determină cu ajutorul unui refractometru.

Video: Examinarea morfologică a unei biopsie de baza: oportunități și cerințe pentru evaluarea materialelor

Fig. 1. Relația dintre greutatea specifică și osmolalitatea urinei.
Arată următoarele realizări sumar de urina: puncte mici - zahăr sau de proteine ​​nu este mare punct opredelyayutsya- - glucozuria, pătrate - proteinurie, crucile - după administrarea orală a 25 g uree.

Densitatea relativă a urinei în exces de 1012 (urină osmolalitatea peste 300 mOsm / zi), pacienții cu poliurie indică excreția cantitate mare de sare, care este la poliurie cauzată de infuzie de soluții saline (saline sau TPN lichid), diureză osmotică, utilizează diuretice, leziune chistică a medular renale sau după necroză de recuperare sau obstrucția bilaterală tubilor renali. Densitatea relativă a urinei, o mai mică de 1.005 (urină osmolalitatea sub 150 mOsm / kg), pacientul cu poliurie este lipsa reală a secreției de ADH, care se observă cu ND neurogen plin, polidipsie primar și sugari cu ND nefrogen congenital. Densitatea relativă a urinei prin vibrare 1005-1012 (osmolalitatea urinei in cadrul 200-300 mOsm / kg), poliurie pot să apară cu orice etiologie.

STUDIU DE SÂNGE

Studiile sunt necesare pentru a determina conținutul de sodiu din sânge, potasiu, clorură, total de CO, azot uree, creatinina, glucoza, calciu și osmolalitatea plasmatică. În absența substanțelor radioopace de sânge la manitol, alcool etilic și alcool metilic, și etileiglikolya osmolaritate a plasmei din sânge poate fi determinată cu ajutorul următoarei formule:

plasma osmolaritate = 2 (Na +) + azot uree, glucoză / glucoză + 2,8 / 18

Osmolaritatea a fost măsurată în mOsm / kg, concentrație - mEq / L, azotul ureic de sodiu și glucoză - în mg%. Valorile calculate osmolaritate astfel, măsurate diferă în mod tipic 10-15 mOsm / kg.

plasma de sânge hiperosmolaritatea unui pacient cu poliurie este pierderea de apă și mecanismul de perturbare sete sau aport insuficient de apă și sugerează că polidipsie primar în acest caz nu poate provoca poliurie. Hiperosmolaritatea prezența plasmei, ceea ce indică un exces de săruri, furnizează informații importante de diagnostic. Hiperosmolaritatea cauzate hiperglicemie indică diabetul netratate și diureza osmotica, in timp ce hiperosmolaritatea hypernatremia datorată, înseamnă pierderea apei sau faptul de a aplica o soluție hipertonică de clorură de sodiu. Azotemie (creșterea concentrației de azot ureei) indică faptul că hiperosmolaritatea datorită utilizării soluțiilor de elemente nutritive, cu un conținut ridicat de proteine ​​(de exemplu, tub de alimentare enterală sau nutriție parenterală totală), precum și prezența insuficienței renale. Dacă osmolalitatea plasmatică măsurată calculată depășește mai mult de 15 mOsm / kg, plasma trebuie să conțină nici o substanță, cum ar fi manitol sau alcool, care a avut ca rezultat poliurie.

În cazul în care osmolalitatea plasmatică la un pacient cu poliurie normala, ceea ce înseamnă că el a păstrat o sete adecvată și există acces la apă. Valorile normale ale osmolaritatea plasmei din sânge sunt de mică valoare de diagnostic, dacă este măsurată în același timp, să nu depășească osmolaritatea calculat că se întâmplă în cazurile în care cauza poliuria este prezența în sânge a unei substanțe necunoscute.

plasma de sânge Gipoosmolyarnost unui pacient cu poliurie înseamnă fluidele corpului de diluare, ca urmare a introducerii sau reținere a apei. Detectarea gipoosmolyarnosti plasma sanguină este o valoare de diagnostic valoros, deoarece acest fapt îngustează lista cauzelor posibile poliurie a două stări: o polidipsie primară și intoxicație cu apă iatrogenă.
În plus față de calcularea osmolaritatea plasmei sângelui, determinarea conținutului său de electroliți face posibilă determinarea cât posibil hipokalemia cauzele poliurie și hipercalcemie. Determinarea concentrației creatininei serice trebuie făcută la toți pacienții cu poliurie pentru evaluarea funcției renale.

deshidratare TEST NOAPTE

Aplicația principală a acestui studiu este de a determina secreția integrală ADH reacție prin mecanismul pituitară și concentrația de rinichi pentru a limita apei. La indivizii normali pierderea de apă în timpul insensibili diete fara apa duce la o creștere mică a osmolarității plasmatice, însoțită de creșterea secreției de ADH și eliberarea de urină concentrată. Peste 12-16 ore, dietă anhidră care apar în mod normal, pierderea imperceptibil de apă într-un volum de 300-400 ml de plumb din sânge la creșterea osmolarității 1%, iar acest stimul este suficientă pentru a crește substanțial secreția de ADH. Desigur, orice loc în această pierdere renală timp de apă va duce la o creștere mai pronunțată în osmolarității plasmatice și secreția de ADH. La subiecții normali, pe o perioadă de dietă anhidră redusă diureza și există o creștere treptată a osmolalitatea urinei, care ajunge la un platou la valori care constituie 900-1400 mOsm / kg, ceea ce reprezintă o indicație a capacității maxime de a concentra urina. Pierderea in greutate este de obicei mai mică de 1 kg, iar în timpul acestei osmolaritatea plasmei perioadă de sânge a rămas în limite normale. Pe baza relației prezentate în Fig. 2, se poate prevedea că ADH în plasma sanguină va fi de 3-5 pg / ml. Într-adevăr, administrarea de ADH exogene - 5 unități de vasopresină solubil în apă (pitressin) -în acest caz, la persoanele sanatoase nu conduce la o creștere suplimentară a concentrației de urină. La inpatients osmolalitate maximă urină sub și atinge numai 400-1200 mOsm / kg, cu toate acestea, ca și la subiecți sănătoși, concentrația maximă de urină ca răspuns la 5 unități de vasopresină solubil în apă nu au crescut.

În practică, o probă de deshidratare poate fi efectuată într-o clinica de ambulatoriu sau la birou, în cazul în care volumul producției de urină mai mică de 4,5 l / sec. Dieta Anhidru începe în primele zi- 20 de ore începând cu ora 8 dimineața zilei următoare probă de urină pe oră (12 ore) a fost colectat pentru a determina densitatea relativă. La pacienții cu poliurie severă (ieșire urină mai mult de 5 litri / zi), test de deshidratare de noapte trebuie să fie efectuate într-un mediu spitalicesc și începe să-l mai bine în dimineața, mai degrabă decât seara. Se efectuează măsurători frecvente ale tensiunii arteriale, ritmul cardiac și greutatea corporală. Nu permite pierderea mai mult de 3% din greutatea corporală (un indicator al cantității de lichid pierdut). Atunci când densitatea relativă a urinei atinge valoarea maximă, de sânge și urină pentru a face garduri determinându-le osmolaritate și injectat sub piele 5, unitățile solubile în apă ale vasopresinei. După 1 oră, urina colectată din nou pentru a determina osmolaritate sale. Lipsa de creștere a osmolarității sau a densității relative a urinei, în ciuda unei pierderi de 3% din greutatea corporală, sau invers proporțional cu scăderea creșterii masei corporale în osmolarității plasmei sunt considerate patologice, care să ateste deteriorarea sistemului hipotalamo-hipofizo-renal.

În secțiunea următoare vom descrie reacția de deshidratare la un eșantion de pacienți cu poliurie de diferite etiologii.
Consumul excesiv de sare și apă. Poliurie cauzate de utilizarea de săruri, de obicei ușor de diagnosticat pe motive clinice și o densitate relativă a valorilor de urină care constituie aproximativ 1010- tind la această categorie de pacienți au nevoie pentru a efectua deshidratare proba nr. Cu toate acestea, diagnosticul de poliurie datorită utilizării apei, adesea dificil, deoarece pacienții pot ascunde faptul consumului excesiv de apă sau se plâng de sete. Răspunsul cantitativ al pacienților cu deshidratare polidipsie primare pe un eșantion similar cu cel de la indivizii sănătoși, dar cu următoarele excepții. În primul rând, pentru a maximiza valorile osmolaritate urina poate necesita o perioadă mai lungă de timp (de obicei aproximativ 16 ore), si pierderea in greutate poate fi mare, ca urmare a hiperhidratării anterioare (aproximativ 2 kg). În al doilea rând, concentrația maximă sub urină normală (500-900 mOsm / kg). Ca și în cazul subiecților sănătoși, osmolaritatea plasmei din sânge este în limite normale, iar adaosul de ADH exogen nu depășește urină osmolaritate (Fig. 5).

Fig. 5. Osmolaritate și greutatea specifică a probelor de urină în timpul deshidratării la pacienții cu poliurie cauzate de diverse tulburări.

neurogena ND. Pacienții cu ND neurogena severa care se confrunta cu deshidratare rapida in 4-12 ore, timp în care urina osmolalitatea atinge o valoare maximă de numai 100-250 mOsm / kg (vezi. Fig. 5). În acest timp, greutatea corporală a scăzut cu 2-3 kg și osmolalitate de sânge crește la 300 mOsm / kg. În ciuda acestor schimbări, ADH în plasma sanguină rămâne scăzută. O trăsătură caracteristică diagnostic este reacția la introducerea de ADH exogene. crește urină Omolyarnost în medie de 2 ori mai mare comparativ cu valoarea inițială înainte de administrarea de ADH, ceea ce înseamnă că cauza este deficiența de poliurie ADH și nu violarea funcției tubulare renale. Posibilitatea de deshidratare rapidă la acești pacienți subliniază nevoia de supraveghere medicală strictă în timpul studiului.
Pacientii cu deficit partial de ADH maxim de urină osmolaritate mai mare (300-600 mOsm / kg) și a atins după o perioadă mai lungă de deshidratare, de obicei, după 8- 16 ore (vezi. Fig. 152). Reducerea greutății corporale este de obicei mai mică de 2 kg, iar osmolaritatea plasmatică a crescut ușor, la aproximativ 295 mOsm / kg.

nefrogen ND. Așa cum sa discutat anterior, cu excepția cazurilor de forme congenitale de boală, majoritatea pacienților cu ND nefrogen au moderată funcție de concentrație a leziunii de rinichi și au păstrat capacitatea de a crește urină osmolaritate mai mare decât osmolaritatea plasmei din sânge. Introducere ADH nu duce la o creștere suplimentară a concentrației de urină, ceea ce ne permite să se diferențieze această stare de ND neurogenă parțiale. Cel mai mare subgrup la pacienții cu ND nefrogen sunt persoane cu boala renala tubulointerstițiale - acest diagnostic devine evidentă după examinarea sedimentului urinar și concentrațiile creatininei serice și electroliții. Pentru a confirma diagnosticul de ND nefrogene la acești pacienți este, de obicei, nu este nevoie pentru a efectua deshidratarea probei.

diureza osmotica. Deoarece condițiile care duc la diureza osmotica în general ușor de diagnosticat (hiperglicemie diabetică și utilizarea pe termen lung a manitolului) deshidratarea se efectuează atunci când eșantionul este în cazuri rare. Pentru diureza osmotica valorilor caracteristice de urină osmolaritate aproape osmolaritatea plasmei din sânge (în mod normal, în intervalul 310-340 mOsm / kg) - în procesul de deshidratare a probei de urină osmolalitatea ușor crescută sau rămâne neschimbată, și după administrarea de ADH nu mai crește.

Rezultatul diureza Saline a bolii renale sau utilizarea de diuretice. Pacienții cu diureza salină este, de obicei, nu este nevoie pentru a efectua deshidratarea probei, deoarece diagnosticul este de obicei ușor de pus pe baza datelor clinice, rezultatele studiului de sedimente urinare și determinarea concentrației creatininei serice. Putem presupune că, după deshidratarea probei și introducerea de ADH urină osmolalitatea la acești pacienți fie nu s-au schimbat sau crește ușor.

DETERMINAREA ADH (vasopresina) în plasma sangvină

Există o posibilitate de măsurare directă în plasma sanguină ADH folosind metoda radioimunoanaliza în care anticorpii sunt utilizați pentru ADH uman activ.

Fig. 6. Relația dintre PIB plasma, osmolalitatea plasmă și urină osmolaritatea la adulți normali în stadii diferite de hidratare la pacientii cu poliurie cauzate de diverse tulburări (A se vedea. Textul).
cercuri solide - norma (n = 25) - Mp - polidipsie primar (n = 2) - Triunghiuri - insipid, cercuri diabet- nefrogen cu puncte - diabet insipid neurogen (n = 8).

În ciuda faptului că, în prezent majoritatea laboratoarelor biochimice clinice nu efectua aceasta tehnica, după toate probabilitățile, acesta va fi utilizat pe scară largă în viitorul apropiat. Mai mult decât atât, utilizarea anterioară a rezultatelor indică faptul că combinarea acestei tehnici cu defalcare deshidratare poate clasifica mai mare precizie de pacienti cu poliurie.

Conținutul de vasopresină solubil în apă (PIB) în plasma din sânge a pacienților cu poliurie examinați după timpul deshidratării densitatea relativă a probei sau urina © smolyarnost ating un platou (Fig. 6). În cazul în care conținutul în plasma sanguină din PIB nu a crescut osmolaritatea plasmatică, respectiv, pacientul este probabil să aibă un ND neurogen. Creșterea nivelului PIB, fără a crește osmolalitatea plasmatică a urinei indică prezența ND nefrogen. Creșterea paralelă a PIB a plasmei sanguine și osmolalitatea urinei în timpul deshidratării eșantionului presupune că polidipsie primar. Rezultatele măsurării plasmei sanguine din PIB în timpul testelor de deshidratare la pacienții cu poliurie cauzate diurezei apei, coincid cu cele ale pacienților cu ND neurogen complet. Cu toate acestea, diferențele în rezultatele studiului pot fi observate în comparație cu pacienții cu ND neurogena partiala ND polidipsie nefrogen și primar în 1 / 2-1 / 3 din cazuri. Când devine posibil pentru a studia plasma de sânge de rutină a PIB-ului, folosind această metodă, în combinație cu defalcare deshidratare va duce la un diagnostic mai precis al poliurie.