Protocolul de pacienți cu sarcină ectopică
Video: laparoscopie deschis cu obstrucția adeziv
- Conductă (interstițială, istmic, ampulară, frimbial) - 98-99%.
- Yaichnikovaya- 0.1-0.7%.
- Col uterin (1-9000-12000 sarcini) - 0,1-0,4%.
- Abdominale (1 născuți vii) 10000 la 25000 - 0,3-0,4%.
- sarcina Heterotopic (o combinație de localizare uterine a ouălor fetale și localizarea ectopică a celuilalt) este extrem de rare (1 din 30000 de sarcini).
Clasificarea clinică a sarcinii tubare
- Progresiv.
- Întreruptă de tipul de plodovmestilischa intern ruptura (avort tubar).
- fractură tip țeavă de întrerupere.
Caracteristicile prespital
Suspiciune de sarcină ectopică - o indicație directă pentru spitalizarea pacientului, însoțite de ambulanțe. Este strict interzis tratamente termice topic (pe abdomen), care primesc analgezice. În cazul în care pacientul refuză să fie internat in spital, iar familia ei ar trebui să fie avertizat cu privire la posibilele consecințe la intrarea corespunzătoare din dosarele medicale.
În cazul în care întârzierea fixă prespital menstruației și / sau descărcare aciclic din tractul genital, ar trebui să examineze de urgență conținutul P-hCG în sânge și în aceeași zi, pentru a efectua o ecografie transvaginala. Pentru un diagnostic corect este necesar să se compare rezultatele acestor studii.
La fiziologice (masterbatch) P-hCG conținut de sarcină la 48 de ore în creșteri serice cu mai mult de 50%. Lipsa de creștere a acestui indice indică probabilitatea de sarcină intrauterină ectopice sau non-viabile. Scopul senzorului transvaginal ultrasunete - confirmarea ovulului în uter la rate R-hCG mai 15002000 UI / l. Atunci când sarcina uterin pe ecografie vaginală sac gestațional pot fi vizualizate într-o perioadă de 2-3 săptămâni de sarcină (de data concepție), pentru a fixa bataile inimii fatului - în decurs de 3-4 săptămâni de sarcină.
Diagnostic „(?), Sarcină ectopică,“ medicul are dreptul de a formula, pe baza următoarelor criterii:
- Conținutul R-hCG de 1000-2000 UI / L în ser;
- incapacitatea de a vizualiza ovulului intr-un uter în timpul scanării transvaginala;
- dureri abdominale în conjuncție cu o creștere a conținutului de P HCG (pozitiv test de sarcină urinară).
Această situație clinică necesită spitalizare de urgență a femeilor în spital.
Simptomele sarcinii ectopice sunt extrem de diverse. Cel mai adesea, pacientul raportează o menstruație întârziere, dar destul de comune că femeile nu-mi amintesc data ultimei menstruații. Plângerile pot să nu fie disponibile la toate simptomele posibile de „abdomen acut“. Din tractul genital poate fi aciclică sau absente. Există, de asemenea, toate semnele de sarcină intrauterină.
Singurul semn cu ultrasunete de încredere a sarcinii ectopice poate fi considerat ou fertilizat situat ectopic cu un embrion viu. semne ecografice probabile ale sarcinii ectopice:
- creșterea imagistica de corp uterin în proiecție fanere formațiuni chistice mici (ou fecundat) cu caracteristica-ecou pozitiv corionul branșament pămătuf;
- lichid liber nu numai în spatele uterului, dar, de asemenea, în canalele laterale ale abdomenului;
- vizualizare amorfa a ecourilor individuale (cheaguri de sânge) în spațiul pozadimatochnogo fluid;
- combinație de lichid liber în cavitatea abdominală fără formarea de contururi clare cu o structură internă heterogenă în apropierea uterului.
In general, afectarea sarcinii tubare apare la 4-6 sau 7-8 săptămâni de sarcină (tub avort, rupere tub).
diagnosticare Inpatient
În departamentul de recepție a efectua o anchetă de urgență: hemoleucograma completă, analiza urinei, grupa sanguină și Rh factor, ECG, evaluarea hemodinamică. Printre cercetarea obligatorie - ecografie transvaginală și determinarea P-hCG în serul sanguin.
diagnostic diferențial
- în pericol, sau un avort incomplet a avut loc.
- polip placentar.
- hemoragii uterine.
- apoplexie ovarian.
- Salpingo acută.
- apendicita.
- pelvioperitonit.
- colica renală.
- ulcer perforație a stomacului sau duodenului.
- ficatului și splinei discontinuități.
- picioare de torsiune sau tumori chist ovarian.
Tabloul clinic al unei sarcini extrauterine depinde de forma clinică.
sarcinii tubare progresivă
- Tabloul clinic este foarte slabă ( „mascat“ de mama timpurie sarcinii). Pot exista semne tentative de sarcină (greață, vărsături, modificări în simțul mirosului, somnolență, slăbiciune), sau semne probabile ale sarcinii (angorjarea a sânului, membranei mucoase cianogene porțiunii vaginului și vaginală a colului uterin, o ușoară creștere a colului uterin si atenuarea consistenței sale).
- menstruație intarziata apare sau sunt de descărcare aciclice din tractul genital.
- test de sarcină urinară este pozitiv sau dacă există dovezi de creștere inadecvată a conținutului de P-hCG (mai puțin de 50% pe 48 de ore).
- Lipsa unui sac gestațional in uter de date ecografie transvaginala.
- Prezența ovulului în afara uterului, conform ecografie transvaginala (în unele cazuri, ovulul fertilizat nu se află în afara uterului).
- lichidului liber în bazin nu.
In general, sarcina ectopică este întrerupt timp de 4-6 săptămâni menstruație la rate R-hCG cu cel puțin 2000 UI / l.
sarcina Tubalul și oprit de tipul plodovmestilischa intern rupturii (avort tubar)
- menstruația întârziată sau de descărcare de gestiune aciclic din tractul genital.
- Spotting „zaț de cafea“ de culoare, timpul de apariție sau la fel ca prima durere, fie apar imediat după.
- durere paroxistică și iradiere nu sunt exprimate.
- test de sarcină urinară este pozitiv sau dacă există dovezi de creștere inadecvată a conținutului de P-hCG (mai puțin de 50% pe 48 de ore).
- Lipsa unui sac gestațional in uter de date ecografie transvaginala.
- Prezența ovulului în afara uterului, conform ecografie transvaginala (în unele cazuri, ovulul fertilizat nu se află în afara uterului).
- Prezența lichidului liber în pelvis (cheaguri de sânge libere și în cavitatea abdominală).
Sarcina ectopică și sa oprit de tip fractură țeavă
- Tabloul clinic al „abdomen acut“.
- Semne de sângerare intra-abdominale (plângeri de slăbiciune, letargie, pierderea conștienței golovokruzhenie-). Când studiul vaginal: o durere ascuțită mișcare cervicale pe o parte a uterului este determinată de formarea tumorii cu consistență contururi neclare testovatoy, brusc dureros la palpare. Posterior fornix netezită sau reborduri, brusc dureros ( "Douglas plâng"). S-ar putea fi un simptom al unui „uter plutitor.“
- instabilitate hemodinamică (anemizatsiya și scădere bruscă a tensiunii arteriale, tahicardie).
- menstruația întârziată sau de descărcare de gestiune aciclic din tractul genital.
- Pozitiv urină test de sarcină sau de date creștere inadecvată a conținutului de P-hCG (mai puțin de 50% pe 48 de ore).
- Lipsa unui sac gestațional in uter de date ecografie transvaginala.
- Prezența ovulului în afara uterului, conform ecografie transvaginala (în unele cazuri, ovulul fertilizat nu se află în afara uterului).
- lichidului liber la nivelul bazinului si abdomenului.
- Pentru tubare sarcinii demonstrat spitalizare progresiva suspectate in departamentul de ginecologie si efectua teste suplimentare (ecografie transvaginală, determinarea hCG P).
anestezie
Singurele interventii optiune anestezie atunci cand o sarcina extrauterina - combinat anestezie endotraheal.
efectuarea de tactici
Atunci când diagnosticul neîndoielnică hemoragie intraabdominală asociate cu sarcina tubara întrerupere, efectuarea laparoscopie terapeutice și de diagnostic sau prezentat laparotomie timp de 1 oră după admiterea la pacient spital. La laparotomie o istorie de laparoscopice operațiuni probabil, la o anumită experiență de chirurg. În cazul în care hemodinamica pacientului nu este permite utilizarea abord laparoscopic, laparotomie. În general, domeniul de aplicare și urgența intervenției chirurgicale depinde de forma clinică a sarcinii tubare.
sarcinii tubare progresivă
Atunci când sarcina progresează tubare și dimensiunea sac gestațional nu mai mult de 2,5-3 cm, este posibil de a efectua tubotomii laparoscopica. Aceasta păstrează riscul de sarcină ectopică repetate in trompa uterina operat, ceea ce pacientul ar trebui să fie informat în prealabil.
sarcina tubară și sa oprit în funcție de tipul de avort tubare
Pentru sarcina tubară, care a fost întreruptă de tipul de avort tubare, de asemenea, posibil pentru a efectua tubotomii. Etapele de intervenție:
- uterina tubul distal de captare plodovmestilischa clemă atraumatică;
- efectuat hemostaza la locul secțiunii tubului destinat (direcția longitudinală a lungimii fantei destinată depinde de ovulului ectopică);
- dissector-ac sau micro-foarfece tub uterina este deschis prin liniile de coagulare otseparovyvaya tăiate cu atenție marginile;
- cu un aparat de aspirare ou fertilizat este aspirat, „stors“ și fragmentat de akvadissektsii. Dacă este necesar, elementele rămase ale ovulului clemei atraumatic larg îndepărtat;
- irrigiruemoy de curgere a fluidului spălat lumen al trompei uterine, îndepărtarea resturilor de țesut trofoblast (îndepărtarea incompletă a țesutului trofoblastica - o cauza majora a tulburărilor proceselor reparative în perioada postoperatorie);
- furniza hemostază sau coagulare suturarea inciziei;
- efectuat asanarea abdominale, aspirarea de cheaguri de sânge, lichidul de irigare.
sarcina Tubalul și oprit de tipul fracturii țeavă
Când sarcina tubara, întreruptă pe tipul spațiul dintre tubul tubektomiyu funcționează.
La sarcină repetate în trompa uterină, netratati anterior controale care economisesc chirurgie, detectarea cicatrizare în trompa uterină, reticența pacientului de a deveni gravidă în viitor, diametrul ovulului mai mare de 3 cm tubektomiya prezentat.
Intervenția constă în următoarele etape:
- tub falopian în buncăr ligamentul pelvine captura clip rigid și este ridicat în sus, expunând mezosalpinks;
- spălat câmp operativ și aspirat cheaguri de sânge în jurul trompei uterine;
- mezosalpinksa funcționează coagulare;
- foarfece sau ac-dissector în „taiere“ mezosalpinks mode intersectează deasupra zonei de coagulare;
- pașii 3 și 4 funcționează alternativ, până la îndepărtarea completă a conductei;
- produc hemostaza suplimentare a navelor în mezosalpinkse sângerare, să acorde o atenție deosebită a uterului tub de colț, precum și zona buncărului ligamentelor pelvine;
- trompă uterină la distanță este îndepărtat printr-un trocar suplimentar cu un diametru interior de 10 mm, în cazul în care se dorește fragmentul morcellator sol anterior;
8. reorganizare efectuat lichid abdominal aspirate cheaguri de sânge irrigiruemoy.
interventii laparotomie pentru sarcina tubara
În caz de șoc hemoragic sau incapacitatea vytolneniya chirurgia laparoscopică (lipsa de echipament tehnic sau chirurg absenta holding tehnica laparotomic) arată funcționare laparotomie. Intervenția constă în următoarele etape:
- incizie longitudinală sau transversală laparotomie. Rana chirurgicală este de ieșire a uterului și deținerea ligatură ei, găsiți conducta spartă;
- Un clemă este aplicat despre unghiul uterin țevii, al doilea - pe mezenter unghiului tubului uterin;
- trompa uterina otsekayut-
- cleme de la capătul uterin al țevii și mezenterului sale înlocui ligaturi. Peritonizarea transportate liant rotund preamestec;
- strat de închidere strat plăgii.
Tratamentul conservator cu metotrexat
indicaţii:
- Conținutul R-hCG mai mic de 5000 UI / L;
- gemodinamika- stabil
- haemogram indicatori fiziologici ai funcției hepatice și renale nu este alterat;
- Dimensiunea ovulului nu mai mare de 3,5 cm;
- absența bătăilor inimii a embrionului.
Contraindicatii absolute:
- alăptării;
- immunodefitsit-
- alcoolism, leziuni toxice sau alte boli hepatice cronice;
- boli de sânge (oase hipoplazie medulară, leucopenie, trombocitopenie sau anemie);
- Hipersensibilitate la metotrexat;
- boli pulmonare in faza activa sau faza acută;
- boala ulcer peptic;
- hepatică, renală sau disfuncție hematologică. contraindicații relative:
- Dimensiuni sac gestațional 3,5 cm;
- Înregistrarea bătăilor inimii a embrionului.
Pacienții al căror conținut de P-hCG nu depășește 5000 UI / l, iar dimensiunile ovulului - nu mai mult de 3,5 cm și bătăile inimii fetale nu este definit, au aceleași indicații pentru o intervenție chirurgicală și pentru tratament medical.
Criteriile de Toxicitate pentru terapie și indicații pentru întreruperea tratamentului:
- Activitatea enzimelor hepatice sau creatinină;
- semne de supresia măduvei osoase;
- dermatita, stomatita, gastrita sau pleurită.
Monitorizarea eficacității tratamentului
- Determinarea concentrației de P-hCG în sânge în ziua a 4-a 7 și după administrarea de metotrexat. În primele 4 zile de component activ poate crește.
- Comparând indicii obținute în ziua a 4 si 7. Prin reducerea conținutului de R-hCG mai mult de 15% ar trebui să continue să monitorizeze concentrația unei substanțe săptămânal până la dispariția completă din sânge.
- Dacă efectul pozitiv al administrării de metotrexat nu este (nu a fost în mod adecvat reduce concentrația P-hCG) este prezentat un tratament chirurgical, sau administrarea unei doze de rapel a medicamentului.
- Administrarea suplimentară a metotrexatului se efectuează în cazul în care conținutul de R-hCG este stabilă și nu este redusă sau crescută după 7 zile.
- Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții rezistenți la tratament și la ruperea trompei uterine.
Metotrexatul - un medicament extrem de toxic, utilizarea sa este asociată cu multe efecte secundare. Poate că agentul are, de asemenea, efecte mutagene și teratogene. indicații corecte până în prezent nu a fost dezvoltate și contraindicații pentru utilizarea sa nu sunt definite și un circuit clar, folosind doze eficiente prescrise pentru o sarcina extrauterina.
Astfel, utilizarea de metotrexat în tratamentul sarcinii ectopice este posibila numai cu o experiență suficientă a medicului, care a preluat tratamentul conservator al sarcinii extrauterine.
post-operatorie
Dacă în momentul șocului chirurgie hemoragic, pacientul nu a fost, în perioada postoperatorie femeia este prescris un antibiotic standard de perfuzie și terapie antianemic (dacă este necesar).
În cazul șocului hemoragic tratament post-operatorie conservator completează hemostatic intensivă și terapie de perfuzie. Aceste sarcini sunt concentrate pe coloidale rezervoare de recuperare rapidă a volumului intravascular normalizare osmotice oxigen sub presiune, koagulyatsioiiyh de sânge și proprietăți reologice. Simultan corecție comorbidități simptomatice.
În perioada postoperatorie ar trebui să acorde o atenție deosebită studiului obligatoriu al dinamicii conținutului R-hCG în ser la fiecare 2 zile, începând din a doua zi după laparoscopia. Cu un tratament chirurgical adecvat al conținutului hCG-P în sânge după 2 zile trebuie să fie mai mic de 50% din indicele înainte de intervenția chirurgicală.
În cazul în care nu a avut loc reducerea adecvată a / V-hCG în a doua zi după operație, se recomandă atribuire vnutrimygshechno 40-50 mg metotrexat. Dacă după 2 zile după injectarea concentrației hCG în sânge prevygshaet 25% din nivelul inițial, trebuie să re-utilizarea medicamentului la aceeași doză.
În perioada postoperatorie sunt, de asemenea, prezentat cu ultrasunete deține vitezometru Doppler în dinamica.
Dupa o interventie chirurgicala pentru o sarcina extrauterina, femeile au nevoie de reabilitare, inclusiv complexul de măsuri terapeutice, cum ar fi o imunitate crescută, terapie fizica (iradiere cu ultraviolete de sânge). Trebuie să atribuiți, de asemenea, contraceptive hormonale timp de 2-6 luni.
forma rara de sarcină ectopică tablou clinic
Tabloul clinic cu o formă rară de localizare a ouălor fetale:
- când sarcina ovarian pe ovar sau în interiorul ovocitul este vizualizată cu un inel exterior echogenic lat;
- cu sarcina de col uterin există o creștere semnificativă a colului uterin în timpul inspecției ( „butoi în formă de“), și un aranjament excentric OS extern. Cand ultrasunete scanarea cancerului de col uterin se gasesc in partea opusa acesteia în cazul în care este atașată placenta. atașament Caracteristic intimă a placentei colului uterin. Placenta situate în totalitate sau parțial sub intrarea vaselor uterine în uter sau sub locațiile de contact ale peritoneului din spate și suprafața frontală a uterului;
- cu sarcini abdominale experiență greață, vărsături, constipație, diaree, sau tablou clinic de „abdomen acut“ poate crește „inexplicabila“ de ser a-fetoproteină, anemia se dezvolta.
tactici chirurgicale
sarcinii ovarian
Se afișează laparoscopie rezectie, cancerul ovarian în țesutul sănătos (în cazul în care nu șoc hemoragic). Dacă este laparoscopia imposibilă sau condiție gravitatea substanțială a pacientului efectua o laparotomie, rezectie ovarian.
sarcina abdominala
Laparoscopie sau laparotomie, eliminarea ovulului. În 10-20% din cazurile de sarcina abdominala poate fi fructe în viață, iar jumătate dintre ele au defecte. În cazul sarcinii abdominale pe o perioadă semnificativă înainte de o intervenție chirurgicală cu pacientul negocia, dacă ea vrea să păstreze fructul sau întreruperea sarcinii în timpul intervenției chirurgicale posibil. În unele cazuri, îndepărtarea placenta este foarte dificil, deoarece din cauza riscului crescut de sângerare necontrolată.
sarcina de col uterin
Tratamentul conservator al sarcinii de col uterin implică utilizarea de metotrexat (vezi mai sus.). Tratamentul chirurgical implica suturarea colului uterin sau embolizarea selectiva a arterelor uterine. La înregistrarea bătaia inimii fătului efectuează administrarea intra-amniotic de soluție salină hipertonică (5,3 L) sub ghidaj ecografic. Apoi, petrec dilatație cervicală și chiuretaj cavitatea tamponada cateter Foley, dacă este necesar - pentru a opri sângerarea.
Video: Colecistectomia laparoscopică (indepartarea vezicii biliare)
concluzie
În protocoalele pilot pentru pacienții cu sarcină extrauterină prezentate recomandări pentru medic de acțiune turn-based în diagnosticul și tratamentul pre-spital și spital. Conceptul modern de ajutor pentru boli ginecologice acute implică îmbunătățirea simultană a tehnologiilor de organizare și medicale. Acest lucru în cele din urmă - medicament „în avans“, ceea ce presupune o activitate importantă în domeniul de prognoză și de prevenire. De mare importanță este nu numai actualitatea și succesiunea de acțiuni, dar, de asemenea, interacțiunea dintre diverse instituții medicale.
Video: Scoala FIV - prima aplicatie mobila din Rusia pentru clinici de pacienti FIV / ART
Dezvoltarea în continuare și punerea în aplicare ulterioară a unui protocol care vizează o îmbunătățire semnificativă a calității de ingrijire pentru pacientii cu sarcina ectopica, inclusiv prin reducerea numărului de operațiuni organounosyaschih, complicații și decese.
video:
- Ce este o sarcina extrauterina
- Laparoscopie în Ginecologie
- Chirurgia pentru Sarcina ectopica
- Puncția cavității abdominale prin fornixul vaginal posterior
- Nasterea cezariana mai sigure
- Tehnologie Operațiunea sarcină ectopică
- Îndepărtarea de sarcină ectopică
- Saktosalpinks
- Sarcina Săptămâna 2
- 3 Săptămâni de sarcină
- Sarcină
- Dietilstilbestrol
- Mycoplasma
- Avort
- Apoplexie ovarian
- Sarcină ectopică
- Ovar apoplexia si sarcina - apoplexie ovarian
- Sarcina ectopica - boala abdominală acută
- Sarcina - uterul și apendicelor - Uzi
- Mifolian
- Parametrii de sânge în prematură în primele 7 săptămâni de viață