Accesele la splina

Amplasarea splinei și posibilitatea expunerilor pentru o intervenție chirurgicală variază foarte mult în condiții normale, și chiar condiții mai patologice.

Acest lucru depinde de variantele anatomice asociate cu fizicul mobilitatii pacientului, corp, schimba poziția sub influența presiunii externe sau aderențe, localizarea și natura aderențelor, normale în multe procese patologice în splină, fluctuații foarte mari în bolile sale valori ale splinei. Cu aceasta trebuie să fie luate în considerare atunci când se alege un acces, cât mai multe tipuri de acces, dezvoltat pe cadavrele în chirurgie operatorie, numai potrivit pentru operațiuni în leziuni traumatice ale splinei intacte.

Doar descris mai mult de 40 de metode de acces chirurgicale la splina. Acestea pot fi împărțite în două grupe principale: abdominale și transtoracică.

Practic, fiecare chirurg alege un număr considerabil mai mic de metode preferate, uneori doar una. De exemplu, SI Spasokukotsky operate numai incizie arcuită în cadranul superior stâng, începând de la linia mediană și oblic de trecere a mușchiului rectus la zhivota- spline uriașe ferm condensați la polul superior al diafragmei, testat dificultăți uneori enorme, așa cum, de altfel, și în multe alte moduri abdominale. Multe metode nu au grefat din cauza accesului limitat oferit de acestea (de exemplu, cu o secțiune variabilă de-a lungul direcției de fibre musculare de Sprengel) și nu merită să le descrie.

O cerință esențială este de a oferi o abordare convenabilă pentru obiectivul splinei și expunerea suficientă a pol sale superioare și de suprafață piroane posteroexternal care a diafragmei limitează în special capacitățile de operare. Această din urmă împrejurare atrage atenția asupra accesului transtoracic, care sunt un număr tot mai mare de susținători în legătură cu dezvoltarea chirurgiei toracice. Cu toate acestea, localizarea organului în abdomen își păstrează valoarea tipică istoric abordări abdominale. Alegerea ar trebui să fie individualizat și luate în considerare cu atenție în funcție de mărimea splinei, caracteristicile așteptate ale locației topografice și natura procesului patologic.

accese abdominale

Cea mai simplă incizie, suficientă pentru orientarea inițială și de încredere pentru vindecare condiții - mediana, de la procesul xifoid la ombilic sau puțin mai scurt. În leziunile traumatice ale splinei - ruperi subcutanate sau leziuni - o astfel de reducere poate fi satisfăcută, mai ales deoarece permite un audit destul de largă a tuturor podelei abdomenului superior, în răni, contuzii este necesară, deoarece niciodată nu există o certitudine că este deteriorat este splina si singur . Dacă este necesar, o incizie mediană poate fi extins până la ocolul ombilicului la stânga care facilitează revizuirea mai largă, în timp ce imens, merge în jos în zona pelviană permite splina pentru a izola polul inferior al ochiului și să-l elibereze de la adeziuni cu curaj și glandele. Cu toate acestea, aceste adeziuni rareori cauzează dificultăți de chirurg - cele mai mari dificultăți sunt adeziunilor la polul superior și diafragma îmbinată la poarta splinei, la care accesul incizie pe linia mediană a continuat chiar și la pubis nu oferă suficient spațiu. În plus, continuarea secțiunii sub colonul transversal conduce la protruzia intestinului subțire în plagă chirurgicală, care împiedică funcționarea sa în loc de relief. .. extensie expedient spre incizie mediană, adică pilota formarea - unghiular sau hooklike - cut.

Longitudinal accesează splina la stânga liniei mediane - transrectal, adrectal sau linia medio-claviculare - la o aproximare aparentă a splinei proiecție orice avantaje față de mediana nu posedă și fiziologic mai puțin favorabile, deoarece acestea deteriorat număr mai mare de nervi și de a dezvolta în continuare disfunctie hernie abdominală și tulburări de sensibilitate postoperatorie.

Cele mai preferate sunt accese oblice in splina - arcuite și unghiulare - secțiuni în cadranul superior stâng, care sunt de obicei utilizate în aplicații în cazul în care nu există nici o îndoială cu privire la boala si splina nu satisface nevoia în auditul general. De remarcat că sunt două tipuri de reduceri care pot fi considerate tipice: strict oblică și arcuită.

Oblique rulează în paralel cu arcul costal stânga, 2-4 cm sub ea, între liniile axilare de mijloc și anterior. Pentru a avea acces mai mare la această incizie este mai bine să se extindă până la marginea arcului costal drept, și poate fi extins la stânga și, dacă este necesar, la mijloc și chiar linia posterioară axilară. Consistently tăiat prin piele cu podkozhkoy, fascie, anterior rectus peretelui vaginal, mușchi rectus în sine, peretele din spate al vaginului ei, fascia transversal, peritoneu. Am plecat de capăt (lateral) secțiune asigurați-vă că pentru a tăia Aponeurotic îmbinare din față și peretele din spate al mușchilor vaginului drepte, în caz contrar accesul va fi limitat și nu va profita de ea. Este posibil să se extindă incizia și chiar mai departe spre stânga printr-o largă mușchii abdominali, dar nu trebuie să fie prea purtat de extinderea accesului la această parte a proeminenței din intestine in rana chirurgicală nu a împiedicat funcționarea. Dimpotrivă, un avantaj mare pentru a crea un vpravo- tăiat extins apoi începe sa de rebordul costal drept și sunt oblic prin regiunea epigastrică, se deplasează în continuare în cadranul superior stâng. Acesta ar trebui să traverseze linia albă pentru a tăia în direcția frontului tăiat și pereții din spate nu sunt doar la stânga și la dreapta musculare, dar parțial rectus, și se poate nadsech și în cadrul incizia musculare. Această extensie tăiate îmbunătățește accesul la spațiul subfrenic. Mușchii mai bine taie cu foarfeca, reduce sângerarea din ele, dar unele dintre cele mai mari nave, inclusiv artera epigastrică inferioară, încă nevoie de pansament, care adânc în mușchii mai bine să efectueze o deviere ușoară pentru a evita alunecarea ligaturi contracția musculară.

Cross-tăiate sau oblic mușchiul drept nu conduce la încălcări ale funcțiilor sale, în cazul în care, la sfârșitul operațiunii capetele în siguranță, sunt aproape împreună.

tăieturi curbate și înclinate sunt oblice la combinația mediana. Acestea sunt în primul rând în linia mediană din xifoid până la câțiva centimetri, apoi continuați spre stânga, la un unghi sau cu o rotunjiți și se termină la partea din față sau linia de mijloc-axilară. În cazul în care partea de mijloc a secțiunii este scurtă și fără probleme în oblici, obținut secțiunea arcuită, în cazul în care partea de mijloc se extinde aproape la buric și rece este inversat stânga, se transformă un colț sau secțiunea cârlig, din care partea din stânga poate fi strict transversal sau oblic dirijat mai jos (paralel cu nervura arc) sau în sus, cu privire la capătul nervurilor X-XI (aceasta este mai aproape de splină de proiecție).

. Corner Kocher incizie a fost propusă în 1888, iar în modificarea sa finală este descrisă de el în 1911 g Această modificare (a cărei denumire păstrată koherovskogo tăiate) este lung, aproape la buric, o incizie mediană și îndreptate în sus - de la capătul de jos midline incizie margini la capăt X - kosom- creând astfel o clapetă dreptunghiulară sau chiar lingulate cu muchia arcului de bază pe scară largă se deschide atunci când înclinați-l în sus întregul cadranul din stânga sus a abdomenului.

În cazul unor erori de diagnostic, atunci când au fost adoptate extinse la stânga rinichi, suprarenale sau a pancreasului (de exemplu, tumori, chisturi sau Echinococcus) pentru splina a crescut, prin incizie oblică extinsă la stânga, și suficient acces la spațiul retroperitoneal poate fi deschis. In schimb, incizia lombară oblică îndreptată spre rinichi, poate fi prelungită în față și la dreapta și oferă acces la splina.

Video: apendicectomie anterogradă

accese transtoracice

Transtoracică (transdiafragmalnye) este disponibil, aplicat inițial doar prin indicațiile înguste, atunci când combinate leziuni thoracoabdominal (torakolaparotomiya GF Tseydlera, 1898), în dezvoltarea lor de intervenții moderne permit o gamă foarte largă, inclusiv astfel de operațiuni aparent pur celiace, cum ar fi impunerea anastomoza între vena splenică și renală cu hipertensiune portala. Pentru splenectomie splenomegalie mare printr-o abordare toracica foarte mult facilitată de accesul larg la adeziuni diafragmatice polul superior al splinei.

Foarte acces larg oferă tipul de incizie Krafordom - VIII sau IX la marginea liniei umerilor cu trecerea prin arcul costal pe abdomen la linia mediană. coaste rezecat, de-a lungul inciziei, rezecția se extinde posteriorly coastelor cervicale, dacă este necesar. Împreună cu cartilaj coaste disecat oblic, aproape peste, mușchi rectus stânga și diafragma la stânga domul său, rezultând deschide larg piept și abdomen, în același timp. navele Sângerare lega diafragma cu atenție. În afară de disponibile pe scară largă, o astfel de reducere este convenabil pentru coasere, deoarece nervura rezecat contractat cu ușurință spațiu intercostal, iar rana este sigilat peretele toracic. Nu satisface întotdeauna necesitatea acestei disponibile pe scară largă, și mulți chirurgi preferă să facă fără rezectia coaste, folosind tăiat aceeași laterală, dar realizat de spațiul intercostal a șaptea sau a opta cu aceeași intersecție a porțiunii cartilaginoase a arcului costal și trecerea de la peretele toracic la abdominal.

Anterioare toracice accesele utilizate in chirurgia cardiaca si plamanii sunt suficient de adecvate pentru operații la splină, deoarece facilitează numai abordarea de ținta sa, dar nu la polul superior și suprafața laterală.

Video: De ce ai nevoie de un blog de afaceri

MA Topchibashev evita pneumotorax oferite la incizia treptată torakolaparotomii a diafragmei cu suturarea imediat marginile croielii la țesuturile moi ale spațiului intercostal. Se taie în direcția spațiului intercostal opta între marginea exterioară a rectus stânga, linia de la mijlocul axilară. În primul rând, abdomenul a fost deschis, iar diafragma apasă mâna strâns la piept. Numai atunci diseca arc costal, și continuând să apăsați în jos diafragma, încet, centimetru cu centimetru, disecă o parte a diafragmei, pe de altă parte - țesutul moale cu spațiul intercostal de-a lungul pleurei parietale. Dupa fiecare etapă a tăiat în aceeași serie este suturi catgut podshivanie diafragma margini marginile laterale incizia intercostal respective. Potrivit lui A. Yu-Sozonov Yarashevich, diafragmotomiya prin metoda MA Topchibasheva deschide accesul satisfăcător la splina, dar diafragma tiv la țesuturile moi ale spațiului intercostal opta poate fi doar la linia posterioară axilară, și se taie fără pneumotorax poate fi numai până la cupola.

Cu anestezie si intubație posibilitati moderne de Chirurgie Toracica pneumotorax Aceasta nu constituie o amenințare care ar justifica complicarea tehnicilor chirurgicale în scopul de avertizare.

abordări thoracoabdominal

Spațiul intermediar dintre abdominale și toracice accesează splina ocupată de cele de căi abdominale în care o creștere a mobilizării spațialitate realizată la stânga arc costal sau incizie este realizată prin părțile inferioare ale peretelui toracic, dar fără a deschide cavitatea pleurală, adică. E. subdiafragmatică sau parțial Vneplevralnaya deschidere disecție . Aici se referă metoda Marvedelya (Marwedel), în care tăierea oblică sunt direct sub marginea inferioară a arcului costal, după care a fost mobilizat, clivarea coaste hryaschi- în acest scop, suprafața frontală este expusă prin descuamarea costal tăiat partea de arc a țesuturilor moi care acoperă-l și se intersectează în cruce cartilaj coaste VIII-X și plasează fuziunea acestora, atunci arcul coaste devine mobil și poate fi trasă în oglindă tifoidă în sus și spre stânga, deschizând accesul la spațiul subdiafragmatică din stânga. AY-Sozonov Yaroshevich propus pentru același scop pentru a adăuga la secțiunea IX unghiular coaste rezectie si incizie Vneplevralnaya o parte a diafragmei.

Sunt foarte importante, nu numai pentru chirurgia splinei, principiul extinderii progresive a abordării chirurgicale. Operația poate fi inițiată fanta de lungime minimă și relații anatomice cel mai puțin traumatice. Follow-up de audit determină caracterul adecvat al sau necesitatea extinderii și direcția corespunzătoare a secțiunii suplimentare. Conform acestui principiu, secțiunea de colț trebuie să fie început cu mediana și numai după orientarea și, opțional, sa extins în oblic stânga sau direcție transversală. Același principiu satisface incizia cu mobilizarea arcului costal pe AY-Sozonov Yaroshevich și acces toracoabdominal MA Topchibasheva.