Mecanisme de disfuncție de nod sinusal - aritmie cardiacă (2)

Disfuncția de nod sinusal Mecanisme în sindromul de sinus slab

La evaluarea funcției nodului sinusal trebuie luat în considerare faptul că funcționarea sa normală este dependentă de interacțiunea dintre fin echilibrate caracteristicile electrofiziologice interne intacte sinoatrială automatism stimulator cardiac și care efectuează, pe de o parte, și factorii externi care afectează regiunea sinoatrialnuyu, - pe de altă parte. Prin urmare, este nevoie de o evaluare cuprinzătoare a nu numai propriile sale determinanți electrofiziologice funcția sinoatrial, dar, de asemenea, integritatea sistemului nervos autonom și a sistemului endocrin, precum și studiul vascularizației la nodul sinusal. Acești factori externi au un efect profund asupra modificarea propriilor mecanisme electrofiziologice ale nodului sinusal și perturbările structurale okolouzlovyh în oricare dintre aceste locuri ar putea fi sindromul de sine manifestata clinic slab. Mai mult decât atât, chiar dacă fiecare dintre componentele acestui sistem complex de factori care afectează funcția normală a nodului sinusal rămâne intact, interacțiunea lor poate fi aberant. Prin urmare, este necesar să se ia în considerare și să exploreze toate încălcările posibile ale mecanismelor de feedback din sistem.

Evaluarea clinică a funcției nodului sinusal

sindrom de sinus bolnav ar trebui sa fie considerat ca un posibil diagnostic la pacientii cu o istorie care este celebrat palpitații, plângerile neurologice vagi de atacuri recurente de amețeli și tulburări de conștiență sau pun viața în pericol simptome asociate cu hipotensiune arterială și scăderea debitului cardiac (de exemplu, leșin). Cu toate acestea, simptome sporadice și semne electrocardiografice, atât de caracteristică a acestui sindrom este aproape depreciază eforturile de a documenta legătura de cauzalitate dintre manifestările clinice și electrofiziologice. Prin urmare, ar trebui să fie efectuate studii electrofiziologice cele mai sofisticate numai în cazul în care diagnosticul de disfuncție de nod sinusal este discutabilă. Mai mult decât atât, în punerea în aplicare a acestora ar trebui să creeze condițiile necesare pentru a maximiza probabilitatea de la debutul simptomelor și a anomaliilor ECG în timpul perioadei de studiu.

monitorizarea ECG

Testarea de încărcare. Testarea de încărcare pentru a evalua capacitatea de a deveni ritm sinusal mai frecvent, în conformitate cu stimulul intern cronotrop fiziologic. Chiar și la pacienții care nu au semne de disfuncție de nod sinusal în ECG în repaus, treadmill de testare ar putea dezvălui răspunsul anormal al nodului sinusal la stres. Există răspuns standarde de frecvență a ritmului sinusal stabilit în timpul testelor de stres standard, în conformitate cu vârsta și sexul [103, 104].
Deși unii investigatori remarcat faptul că consumul mediu de oxigen la vârf de sarcină la pacienții cu sindrom de sinus bolnav considerabil redusă comparativ cu controlul [105], conform unor lucrări recente, consumul maxim de oxigen din cele două grupuri nu pot fi distinse. Astfel, în absența unei boli organice a miocardului la orice nivel al ratei consumului de oxigen al ritmului cardiac în timpul exercițiului la pacienții cu sindrom de sinus bolnav va fi mai mică decât la persoanele sănătoase.
Testele de încărcare permit identificarea pacienților cu sindrom de sinus bolnav și alte grupuri de pacienți cu frecvență cardiacă de frecvență joasă în repaus sau în timpul efortului [106]. De exemplu, o persoana „sănătoase“ cu vârsta cronotropică corespunzătoare insuficiență vegetative secundare bolilor miocardice, va avea un consum mai mic de oxigen, în orice ritm cardiac de frecvență din cauza unei incapacitatea de a crește debitul cardiac prin creșterea volumului de accident vascular cerebral. În plus, acești pacienți sunt în mod normal, nu pot să ajungă la niveluri ridicate ale consumului de oxigen, deoarece pacienții cu sinusul slab în timpul funcției miocardice normale [106, 107].
In contrast, pacienții cu pacienții cu disfuncție sinusoidale slab nod sinusal datorită (mai ales) a crescut nivelul sistemului nervos parasimpatic, dar altfel sănătoși este de așteptat răspuns normal frecventa ritmului cardiac la activitatea fizică [108]. Caracteristic, că exercitarea are acțiune vagolitică, eliminând efectul parasimpatic asupra funcției nodului sinusal la pacienții din toate grupurile. Aceasta explică absența modificărilor ritmului cardiac maxim atins în timpul exercițiului cu introducerea de atropină.
În final, testul de sarcină pentru a distinge pacienții cu sindrom de sinus bolnav persoanelor instruite fizic, deși frecvența ritmului cardiac, la niveluri similare de consum de oxigen în ambele grupuri pare să fie același. Cu toate acestea antrenat fizic persoană, cu siguranță, capabil să atingă un nivel mai ridicat al consumului de oxigen și, prin urmare, o mai mare rata maximă de inima, ca răspuns la sarcina.
În ciuda atractivității testelor de sarcină pentru diagnosticul de sindrom de sinus bolnav la pacienții cu un ritm cardiac scăzut, această metodă nu este suficient de sensibil. Unii pacienți cu sinusal ușoară au frecvență normală a răspunsului frecvenței cardiace să-și exercite.
monitorizare Holter. Ambulatoriul cu ajutorul unui aparat Holter, în cazul în care se produce în timpul activității zilnice normale, se pare că este o metodă valoroasă de evaluare a funcției fiziologice nodului sinusal decât Testare [109] (vezi cap. 7, volumul 2). Alternând apariția bradiaritmiilor și tahiaritmii la pacienții cu sindrom de sinus bolnav de multe ori nu apar pe ECG normal în repaus. Mai mult decât atât, ambulatorie permite, în multe cazuri, de fapt, diagnosticarea sindrom de sinus bolnav, în cazul în care apariția simptomelor caracteristice pot fi înregistrate simultan cu aritmia sinusală. Descoperirile recente în tehnologie a făcut posibilă pentru a crea un dispozitiv care este utilizat de către pacienți pe cont propriu, în cazul de la debutul simptomelor, ECG-ul este transmis la clinica de pe telefon sau în scris, la un dispozitiv de înregistrare portabil. De asemenea, în curs de dezvoltare „dispozitive de înregistrare inteligente“, care ar trebui să înceapă ECG de înregistrare numai atunci când o frecvență de anomalie „Do ritm.

Video: Card pentru recuperarea inimii

Investigarea relației cu nodul sinusal al sistemului nervos autonom

Verificarea reactivității sinus cu un anumit ton autonom. Semne, simptome, ECG si simptomele sindromului de sinus bolnav poate fi secundar la hiper- sau ton sinusoidal hiporeactivitate la sistemul nervos parasimpatic adecvat. Arguss și colab. [108] au arătat că un fenomen bine cunoscut de vârstă ritm sinusal lent poate fi (parțial) consecința creșterii tonusului parasimpatic pentru multe persoane în vârstă. Potrivit altor cercetători, bloc sinoatrial unii pacienți mediata anomalii ale tonusului sistemului nervos autonom [110, 111]. Mai mult decât atât, aritmie sinusală apare adesea în principal datorită modificărilor periodice ale activității eferente nervilor parasimpatici cardiace [112]. Se arată, în sfârșit, că la pacienții cu disfuncție miocardică sunt anomalii grave în reglementarea simpatic și parasimpatic frecvenței cardiace [113- 116].
Având în vedere rolul important al sistemului nervos autonom în gestionarea funcției interne a nodului sinusal, unii autori recomanda utilizarea reacției a frecvenței cardiace la simpatomimetice (izoproterenol), simpatolitice (propranolol), vagotonics (Bethanechol sau edrofonium) și vagolitiki (atropina) pentru evaluarea clinică de rutină a sinusului bolnav [117]. Din păcate, literatura de specialitate nu conține schemă sistematică standardizată sau administrarea acestor preparate pentru evaluarea răspunsului frecvenței cardiace. Mai mult decât atât, pentru a cuantifica răspunsul anormal de ritm cardiac la aceste medicamente ar trebui să fie stabilită doza - efect la persoanele sanatoase, care vor permite analiza comparativă. La pacienții cu insuficiență a nodului sinusal sine presupus ca urmare a unei reacții anormale (unele sau toate dintre ele în diferite combinații) pot fi observate: 1) slăbirea accelerarea ritmului cardiac, ca răspuns la izoproterenol, indicând absența reacției sinus la stimulyatsiyu- beta-adrenergice corespunzătoare 2) slăbirea ratei de accelerație atunci când se administrează atropina- spunând că disfuncția de nod sinusal nu se datorează sensibilitate crescută la tonusului parasimpatic cardiace - 3) reacție excesivă la atropină, indicând faptul că factorul etiologic în acest caz, este sensibilitatea crescută la efectele sistemului nervos parasimpatic, sau un tonus- parasimpatic crescut 4) ca răspuns excesiv de lent la betanecol sau edrofonium indicând sensibilitatea crescută la stimulare parasimpatic.
Verificarea integrității sistemului nervos autonom. După eliminarea nodului sinusal printr-o activitate autonomă schimbarea trebuie să verifice intactă a sistemului nervos autonom, în general, testele farmacologice de mai sus posibile reacții inadecvate. Caracteristic sindromului de sinus tablou clinic bolnav poate fi datorat în principal disfuncția sistemului nervos autonom. Pentru a testa această posibilitate se realizează activarea mecanică sau farmacologică a sistemului autonom. Masaj sinusului carotidian metoda Valsalva sau utilizarea de medicamente (fenilefrina) hipertensiune în mod normal, determină o scădere a ritmului cardiac din cauza răspunsului reflex al sistemului nervos autonom [114-118]. Pe de altă parte, o scădere a tensiunii arteriale în timpul perfuziei nitroprusside titrate conduce în mod normal la palpitațiile reflex [118-122]. În plus, vom investiga frecvența ritmului cardiac, ca răspuns la schimbările bruște în poziția corpului. Din păcate, nu avem nici o presiune arterială curbe - frecvența ritmului cardiac pentru persoanele sanatoase.
Analiza și compararea rezultatelor răspunsurilor vegetative cercetare bani sinusale la studii directe de stimulare și inhibare cu aceste integritatea funcțională a sistemului nervos autonom poate descrie complet stadiul vegetativ sinusului operațiuni de control. In lucrarea sa recenta Dighton [123] a sugerat că pacienții cu sinusală simptomatică Brady cardia apariția reacției anormale a ritmului sinusal la stimularea și inhibarea sistemului nervos autonom este mai probabil decât la pacienții asimptomatici.