Diaree cronică - diagnostic sindromic în pediatrie

diaree cronică, în marea majoritate a copiilor începe în primul an de viață, cu perioada de nou-născut. Manifestările sale sunt îmbunătățite considerabil prin realizarea
un copil de 3-4 ani. De obicei, atunci când testarea copiilor în patologia clinică a relevat gastro-intestinală concomitentă agravează considerabil boala de bază. Potrivit unor autori, 80% dintre copiii în primii 2 ani de viață, care suferă de diaree, există intoleranță la proteinele din lapte de vacă și mai multe alte proteine ​​alimentare mai puțin obișnuite.
Tabelul 20. Boli care apar la copiii din primii ani de viață, diaree cronică și sindromul de malabsorbtie

Notă. In continuare: „de multe ori“ - 20% dintre copiii cu diaree cronică și mai mult sau „rar“ - 1:20, 1:30, la mai puțin frecvente patologiey- „foarte rar“ - cazuistică.
Tabel. 20 prezintă principalele forme nosologice și un grup de boli, care sunt adesea cauza diareei cronice la copii în primii ani de viață, ținând cont de frecvența estimată de detectare în clinica de gastroenterologie pediatrică. diaree cronică la copii în primii 3 ani de viață, cel mai frecvent din cauza patologia intestinului subtire, care este determinată în mare măsură de imaturitate a imunității locale, cavitatea digestivă și ușurința de apariție a dysbiosis intestinale. La copiii mai mari (după 5-6 ani), boli dominanți ale colonului (colită, tulburări funcționale), în a cărui tablou clinic este durere mai pronunțată și frustrare unui scaun mai multe ori din cauza întârzierii sale. Un sindrom de malabsorbție tipic (boala celiaca, fibroza chistica) si colita ulcerativa se găsesc la copiii mici, in aproximativ 1 din 20-30 de cazuri de diaree cronică. Mult mai puțin frecvent detectate sindromul Shvahmana-Diamond, acrodermatita enteropatică, diaree hlordefitsitnaya și alte boli, diagnosticarea sau tratamentul care au caracteristici specifice.
La sugari cauza diareei poate fi intoleranta la proteina din lapte de vacă (o alergie la laptele de vacă). Cel mai adesea, la baza acestei boli este leziunile alergice ale tractului gastro-intestinal. In primii 2 ani de viata principala alergen este de multe ori de proteine ​​din lapte de vacă și lapte de alte animale, în special de capră, vacă având proprietăți antigenice similare. forma gastro-intestinale de alergie alimentară nu are manifestări caracteristice și cel mai dificil de a dovedi în comparație cu formele respiratorii și cutanate. mecanisme imunologice asociate cu subiacentă trei tipuri de reacții alergice (I, III, IV), adesea combinate unele cu altele. În plus față de alergie la lapte, la copii primii 2-3 ani de viata, printre alte motive importante alergeni alimentari pot fi menționate în special ouăle, produsele din pește, făină. Clinic, alergie se caracterizeaza prin diaree acută sau cronică, în combinație cu o varietate de piele, respiratorii, simptome neurologice sau fără ele. În cazurile acute de intoleranta la lapte de vacă, scaune moi frecvente amestecat cu sânge, vărsături. De multe ori se manifestă intoleranță la diaree cronică, severitatea care variază de la scaun instabil cu dezvoltarea fizică bună la dezvoltarea unui sindrom de malabsorbtie tipic cu malnutriție, creșterea dimensiunii abdominale, polifekaliey, steatoree, hipoproteinemia, anemie.
Cauzele diareei la copii în primii ani de viață, pot fi deficiență și malabsorbție disaccharidase monozaharide legate de patologia digestiei peretelui și reprezentând întregul grup, ca ereditar (primară) și boli secundare, în curs de dezvoltare pe fondul enteritei acute sau cronice (Tabel. 21). Un simptom comun al acestei boli este intoleranta la glucide: zahăr din lapte (lactoză) - cu lactaza zaharoză nedostatochnosti- și maltoza parțial - cu lactoză sucroză-izomaltaznoy nedostatochnosti-, zaharoză, glucoză și galactoză - cu sindrom de malabsorbție de glucoză - galactoză. intoleranța carbohidraților se manifestă în primele zile corespunzătoare după introducerea sa în produsele alimentare. Gravitatea simptomelor de intoleranță depinde de mai mulți factori, inclusiv numărul de carbohidrați introdus. Cel mai adesea în clinică sunt copii cu deficit de lactaza secundar și cu întârziere, sau genetic „întârziat“, care se dezvoltă în copilul după înțărcare.
Tabelul 21. Caracteristicile bolilor asociate cu violarea digestiei parietale si absorbtia carbohidratilor la copii în primii ani de viață

deficit de lactază este detectat în 50% din cazurile de diaree cronică la copii în primii ani de viață, și cel mai adesea cu vârsta de peste I an. Principalele simptome clinice: scăderea apetitului alimentar, scaune lichide, flatulență atunci când se utilizează lapte integral, formula pentru sugari, și, de asemenea, la recepția de lactaza în timpul testării. La vârste mai mari, echivalentul a diareei poate fi dureri abdominale.
De obicei, copilul scaune frecvente, lichide, spumoasă, miros acru. Constipatia, amestec de sânge, o cantitate mare de mucus in scaun sunt mai puțin frecvente.
eșec zaharoză-izomaltaznaya primar este un enzimopaty rar decât lactaza, și se manifestă atunci când este administrat în preparate din alimentația copiilor legume și fructe, sucuri, dulce. intoleranță secundară la zaharoză (trestie sau sfeclă de zahăr), la copii cu tulburări intestinale severe, lactază enzimopaty. monozaharide malabsorbție la glucoză și galactoză, de obicei, este secundar. malabsorbție primară extrem de rare de carbohidrați apare în primele zile de viață a unui copil cu diaree severă și de fermentare este o provocare semnificativă pentru pediatrului în ceea ce privește construirea unei diete, deoarece copilul nu poate tolera produse lactate, fructe si legume.
deficit de disaccharidase Patogeneza și malabsorbția monozaharide este definită prin prezența unei diaree osmotic copil, care este cauzată de negidrolizirovannyh conținut excesiv și carbohidrați neabsorbite în lumenul intestinului subțire. In partea distală a intestinului sunt utilizate carbohidrați microflora, formând astfel hidrogen și acizi organici. Recente reține apa în lumenul intestinal și provoca diaree osmotica. În plus, există o proliferare bacteriană de jos în secțiunile situate mai mari ale intestinului.
Una dintre cele mai frecvente cauze de diaree in randul copiilor de toate vârstele enterită cronică este caracterizată prin schimbări inflamatorii și degenerative ale mucoasei intestinului subțire și sindrom de malabsorbție de severitate diferite. Boala se dezvoltă de obicei după infecțioase acute (bacteriene, virale) enterita în fond nefavorabil (persistenta unei infectii, deteriorarea mecanismului imunodeficienței regenerare, fermentopathy primar). În patogeneza bolii joacă un rol importante încălcări biocenozelor intestin. În funcție de severitatea tulburărilor metabolice (proteine, grăsimi, minerale, apă și sare) sunt trei severitatea bolii. Cea mai severă - gradul III. Este o imagine a unui sindrom de malabsorbție tipic, pot aparea la copiii cu fundal premorbidă slabă, în caz de eșec al intestinului remedierea agentului patogen, și sub rezerva dieta excesiv de stricte și pe termen lung, ceea ce duce la dezvoltarea de malnutriție. Clinic, cronica severitate enterita III difera de boala celiacă doar caracter scaun (mai puțin abundente). enterită Tratamentul complicat decât tratamentul bolii celiace, ca în enterită cronică severă a arătat o regenerare semnificativă încetinire a mucoasei, recuperarea acestuia este dificilă.
Când giardioza observate frecvent simptome de diaree cronică, pierderea poftei de mâncare, greață, hodorogit, transfuzie în intestine, flatulență, crampe la nivelul abdomenului, pierderea in greutate. Scaun copioasa, sub formă de pastă, gri-maro, cu un miros neplăcut, uneori, „grăsime“. Diagnosticul este confirmat prin teste de laborator (de detectare in duodenale chisturi continutul lamblia la scatoscopy) prin biopsie sau mucoasa duodenala.
Când amebiaza afectează mucoasa colonului cu formarea procesului ulcerative, cel mai adesea în partea descendentă a intestinului, cel puțin în rect. Scaun accelerat, sub formă de pastă sau lichid, cu mucus și sânge (culoare „magenta jelly“). ulcere endoscopica observate în același timp, în diferite stadii de dezvoltare. Pe falduri pot fi formate de scurgere rect suprafețe ulcerate acoperite cu puroi și fibrină. De obicei, un conținut ridicat de mucus turbiditate în lumenul intestinului. Crucial pentru diagnosticul este identificarea modificărilor mucoasei ulceroase și amoeba în materiile fecale ale pacienților cu studiu repetat imediat după defecare.
Diareea este posibilă la un sindrom de un scurt intestin subțire, dezvoltat ca urmare a intervenției chirurgicale. mici rezecție intestinului la copii este modificări fiziopatologice complexe în starea funcțională a tractului gastro-intestinal. Modificări semnificative sunt cauzate de excizia doilea unghi ileocecală (nu numai îndepărtat sfincterului ileocecal, care regleaza trecerea alimentelor din intestinul subțire la mare, dar, de asemenea, perturbat transportul de diverse produse alimentare prin peretele intestinal). Principalele cauze ale rezecție intestinului: obstrucție intestinală, fistulă intestinală, tumori intestinale, megacolon, traumatisme, hemoragii intestinale, enterocolita necrozantă. Tabloul clinic al sindromului post-rezectie nu are simptome specifice. Pacienții sunt de obicei marcate de slăbiciune, stare de rău, oboseala in timpul exercitiilor fizice, labilitate emoțională, iritabilitate, somn neodihnitor, pierderea in greutate, balonare, huruitul în stomac, scaun instabil cu polifekaliey și steatoree.
Cauza diareei cronice la copii poate fi dysbiosis. Sub dysbiosis înțeleg acum proces complex de boli care apare din cauza dezechilibrului dintre microorganism și microflorei simbiotic. Dysbacteriosis caracterizat printr-o schimbare calitativă și cantitativă în microflora o scădere sau dispariție completă a simbionți normale (bifidobacterii, lactobacili, Bacteroides, Escherichia coli full, enterococi) și creșterea numărului de microorganisme, care sunt în mod normal absente, sau găsite în cantități mici (floră oportuniste). Factorii care duc la dezvoltarea dysbiosis sunt diverse. Acest lucru este gastrointestinal tract etiologii special acute bacteriene și virale, diskinetice și procesele inflamatorii cronice ale organelor digestive, fermentopathy, boli gnoynoinfektsionnye (sepsis, pneumonie, otită, Omfalita etc.). Destul de des cauzează dysbiosis la copii sunt malnutriție, antibiotice, agenți chimioterapeutici, hormoni. La sugari sugari dysbiosis intestinale si copiii se pot datora prematuritate, mai devreme de transfer hrănire artificială și bolile materne (toxicoza sarcinii, mastită, etc.).
În ceea ce privește echilibrul microbian deranjat scăderea activității funcționale a microflorei normale, și în mod condiționat florei patogene dobândește o nouă caracteristică calitativ: toxigenității, virulenta, patogenitate. Ca urmare, procesul devine dysbiotic patologic pentru organism, poate fi agravată de migrația microorganismelor din colon în părțile suprapuse ale tractului digestiv - duoden. Cel mai adesea, dysbiosis intestinale se manifesta sindrom prelungit sau diaree cronică. În aceste cazuri cu debut tipic treptată sau scaune lichide instabile cu mucus, expresie moderată a tulburărilor intestinale, pentru apatic. Decurgând boli gastro-intestinale cronice (70-100%), gușă complică fluxul lor, cauzând diskinezie intestinală, tractului biliar, manifestări alergice.
Pentru mai multe boli rare, însoțite de diaree cronică la copii în primii ani de viață includ boala celiaca, imunodeficientei, etc boala celiacă -. O malabsorbție cronică universală în intestinul subțire. Înfrângerea intestinului subțire cauzate de intoleranță persistentă a fracțiunii gliadină de gluten - proteine ​​de cereale. În aceste cazuri, modelul caracteristic unei biopsii a materialului intestinului subțire: vilozitățile intestinale sunt scurtate, atrofiat, adâncite cripte, laminei propria este infiltrat de limfocite, eozinofile și celule plasmatice, printre aceștia din urmă este dominat de celule producătoare de IgA. Boala este moștenită într-un tip dominant, aproximativ 80% dintre pacienți sunt purtători de antigen HLABB.
Manifestările clinice ale bolii celiace gama de malabsorbție severă generalizată la starea aproape normală de sănătate. Cele mai frecvente simptome - lag în greutate corporală și întârzierea creșterii, hipotonie, distensie abdominala, varsaturi si anorexie, intarziere mentala razvitiya- posibila umflarea, schimbarea în formă de degete „copane“ diaree zapory- are loc la sfârșitul celui de al doilea an de viață, scaun din belșug, "grăsime", gri, fetid.
În prezența unui copil cu diaree cronică și înclinațiile severe recurente bacteriene sale (Staphylococcus, Streptococcus, bacilul gripei - cu un deficit de imunitate umorală), infecții virale sau fungice, precum și a bolilor cauzate de protozoare (cu un deficit de imunitate celulară), putem presupune dezvoltarea imunodeficientei de stat. În diaree cronică la copii în primii ani de viață au o valoare practică sugari hipogamaglobulinemie tranzitorii și deficit selectiv de IgA. Ultimul diagnosticat cu o scădere a sângelui IgA seric la 0,2 g / l sau mai mult, iar acest rezultat trebuie să fie confirmată în studiul dinamic. De asemenea, a relevat un deficit de IgA secretorii în salivă și conținutul duodenal.
Prin selectiv copil deficit de IgA suferă de infecții respiratorii recurente, diverse sindroame, însoțite de diaree cronică. El a arătat de multe ori giardioza, boala celiacă, colita ulcerativă, bolile autoimune pot adera.
SIDA - sindromul imunodeficienței dobândite. Aceasta este o boală virală caracterizată prin înfrângerea electorală a celulelor T-helper. SIDA la copii, în plus față de întârzieri în dezvoltarea fizică, pierderea poftei de mâncare, febră, limfadenopatie, pneumonie, hepatosplenomegalie, există o diaree cronică recidivantă. Candidoza Caracterizata ale membranelor mucoase ale tractului respirator superior și a tractului gastrointestinal. Diagnosticul bazat pe detectarea agentului patogen sau specifici anticorpilor la HIV și manifestările clinice ale bolii.
enterocolită pseudomembranoasă cauzate de tratamentul cu antibiotice poate fi, de asemenea, însoțite de diaree. La copiii mici, este de obicei o complicație din cauza utilizării ampicilină, lincomicină, clindamicină. Agentul etiologic al bolii sunt considerate clostridiilor enterotoksinprodutsiruyuschie. În cazurile severe, fenomenul haemocolitis exprimat, detectată la endoscopie aderentă la normal mucoasei exudat culoare alba-crem, formând o membrană.
Colita ulcerativă este caracterizata prin leziuni inflamatorii si ulcerative ale colonului, cu recurente de sânge, anemie și malnutriție. Aceasta boala apare cu o frecvență egală la copiii de toate vârstele, de multe ori la băieți. Cand recto- si colonoscopie a relevat erozive, si modificari ulcerative psevdopolipoznye mucoasa colonică. La prima linie de etiologia bolii la sugari actioneaza ca o alergie la lapte, unul dintre simptomele de tabloul clinic este diareea.
Fibroza chistica - o boală sistemică de origine ereditară, care se bazează pe pierderea universală a glandelor exocrine, însoțite de o disfuncție severă a tractului digestiv și sistemul respirator. Ea apare predominant sub forma unor forme mixte pulmonare intestinale (90%), cel puțin într-o formă mai ușoară intestinal. sindrom de malabsorbtie din cauza deficienței de enzime pancreatice. Boala începe la o vârstă fragedă. se observă icter nou-născut, meconiu ileus în viitor - subponderali, pipernicit de dezvoltare fizică, abdomen marit, boli bronhopulmonare frecvente, este foarte abundent, „grăsime“, scaune cu miros neplăcut. Caracterizat de enterita recurente cu deshidratare, dezvoltarea alcaloză. Întotdeauna un apetit bun. Conținutul de clorură de sodiu și în lichidul sudoare este crescut - 60 mmol / l. Terapia continua cu enzime pancreatice.
Printr-o cauze rare, dar posibile includ boli diaree. intestinale dezvoltare anormală limfangioektaziya- primară a vaselor limfatice intestinale. Astfel, din cauza pierderii de imunoglobuline și limfocite prin tractul gastrointestinal dezvolta deficit imunitar (limfocite conținut este mai mic de 14 sau 12 norm), enteropatia proteina cu deficit, insotita de edem, steatoree. absorbția perturbata de grăsimi cu catenă lungă. dieta copilului, aceste grăsimi (animale) ar trebui să fie înlocuite cu trigliceride cu lanț mediu (uleiuri vegetale).
Deficitul de enterokinază. Este o enzimă cheie enterokinază procesele proteolitice în intestin. Deficienta duce la perturbarea digestiei enterokinază proteinelor cu dezvoltarea bolii enteric severe. Activitatea lipazei și amilazei nu este schimbat. De la naștere copilul are diaree severă, retard de creștere, hipoproteinemie, și apariția edemului secundar. Posibil steatoree ușoară.
Abetalipoproteinemia - o boală ereditară, care se bazează pe tulburările congenitale ale tulburării metabolismului lipidic și pentru a transporta absorbția de grăsime. Cu perioada neonatală la sugari pierderea poftei de mâncare, întârzierea creșterii, fecale decolorate, polifekaliya balonare observate. Timp de 10 ani, pot exista semne ale sistemului nervos (ataxie, tremor), retinită pigmentară. Mucoasa intestinului nu este capabil să formeze chilomicronilor și beta-lipoproteine. Indicii de colesterol din sânge au scăzut (0,2-0,8 g / l) și alte lipide. outgrowths coajă eritrocite a danturate (akantotsioz), celule roșii din sânge nu formează rulourilor.
Hlordefitsitnaya diaree - sindrom de malabsorbție congenitală de cloruri din ileon. Evidentă din primele zile de viață de diaree apoasă severă, tulburări severe ale echilibrului electrolitic (hipokaliemie, gipohloridemiya) și alcaloză metabolică. Alte mecanisme de absorbție intestinală rămân neschimbate. Electrolitii necesară terapia constantă, administrarea de fluide.
acrodermatita enteropatică. Cauza bolii este materialele de proces de aspirație care conțin zinc contravenție. Tipul de moștenire - autosomal recesivă. La scurt timp după nașterea unui copil pe marginea pielii și mucoaselor (ochi, gura, anus) dezvoltă o erupție cutanată, alături de diaree cronică, uneori steatoree, dezvoltare fizică retardat, alopecie. Conținutul de zinc în sânge este redus semnificativ. manifestări cutanate și diaree dispar după administrarea preparatelor de zinc. Tratamentul de substituție trebuie continuat pentru viață.
Sindromul Shvahmana-Diamond se caracterizează prin insuficiența pancreatică enzimei, combinată cu neutropenie și statura scurt anomalie osoasă a pacientului. Sindrom clinic similar cu fibroza chistica, dar apare de 100 de ori mai puțin. Copilul suferă de infecții recurente severe și absorbția intestinală alterată. Scaun Pappy, strălucitor, bogat. Neutropenia poate fi ușoară și episodice, de multe ori asociate cu trombocitopenie, anemie aplastică. La 50% dintre pacienți au găsit diskhondroplaziya coaste. Conținutul de clorură în secrețiile normale glandelor sudoripare. În copilărie, copilul trebuie să li se atribuie un enzime pancreatice suplimentare, în continuare boala este mai blândă.
Sindromul de intestin iritabil. În centrul etiopatogeneza bolii este o încălcare a activității motorii a colonului, care este determinat de factori psihologici. peristaltismul modificat provoaca aparitia spasmelor sau invers atonie, excreta o cantitate în exces de apă și mucus în intestin, ceea ce duce la disbacterioza, schimbarea pH-ului reacției chim cu divizarea incompletă carbohidrați, grăsimi și proteine. În această boală la copiii mici scaun lichid, frecvente (de 3-4 ori pe zi), dar în dimineața poate fi formalizată. Deshidratarea si pierderea in greutate, de obicei, nu. Leading plângere este dureri abdominale și diaree. durere paroxistice, uneori permanente, mai difuze, mai puțin local, în dreapta sau cadranul din stânga sus. Acesta este de obicei asociată cu acumularea de gaze in colon curbare respectiv după flatulență și golirea intestinului dispare. oboseala marcata, iritabilitate, transpirație.
In studiile de laborator efectuate pentru a evalua starea funcțională a cavității abdominale, leziunile nu sunt de obicei detectabile. De o mare importanță sunt metode de examinare radiografice și endoscopice care vă permit să excludeți patologia organică a colonului. examinările cu raze X ale intestinului indica adesea tulburare a funcției motorii (hipo- sau hipertensiune).
Amiloidoza a intestinului subtire. Amiloidoza primar este rar, secundar dezvolta boli cronice (osteomielita, tuberculoza, bronșiectazii, artrita reumatoida, si altele.). leziunea difuză a intestinului subțire demonstrat pierderea in greutate, o senzație de greutate în abdomen, o senzație de disconfort, cel puțin durere moderată. Pacienții în cauză despre flatulență, huruitul, diaree persistentă, scăderea apetitului. Există încălcări semnificative ale procesului de absorbtie in intestin: la scatoscopy depistați acizi grași, grași și săpun în cantități mari.
Ocazional, diaree cronică poate să apară cu tuberculoză intestinală. În aceste cazuri, fecale lichide se gasesc mucus, puroi, impuritatea de sânge. Examinarea a relevat mărirea ganglionilor limfatici, dens în mezenter (de obicei, în regiunea ileocecală), dureroase cu palparea. Uneori, la inceputul bolii poate fi constipație alternând cu diaree cu semne de steatoree. Diagnosticul este confirmat de datele clinice și bacteriologice.
Diagnosticul diferential al diareei cronice este prezentată în Tabelul. 22.

Tabelul 22. Diagnosticul diferential al diareei cronice la copii